PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

01 SO
KARTU PENGOBATAN PASIEN TBC INDONESIA/EDISI 2

Nama Pasien TBC : No.Telp/HP : Nama PMO : No. Telp/HP :

Nama Panggilan : Alamat PMO :
No Induk No. BPJS : Nama Fasyankes :
:
Kependudukan (NIK) Kab/Kota :
Alamat Lengkap : No. Reg TBC.03 Fasyankes :
Jenis Kelamin : L P Tahun :
Jika wanita usia subur : Hamil Tidak Hamil Provinsi :
Tanggal lahir : __/__/____ Umur : tahun bulan No. Reg TBC.03 Kab/Kota :
Berat badan : kg Tinggi badan : cm

Imunisasi BCG : Tidak ada Ada Tipe Diagnosis dan Klasifikasi Pasien TBC
Jml Skoring TBC Anak : Tipe Diagnosis Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi
Petugas Kesehatan : Ya Tidak Terkonfirmasi bakteriologis TBC Paru
Terdiagnosis klinis TBC Ekstraparu, Lokasi………………………..
Hasil Pemeriksaan Contoh Uji (Sesuai dengan TBC.05) Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
Bulan
ke Tanggal No. Reg Lab Mikroskopis Biakan Xpert (TCM) Baru Kambuh
0 Diobati setelah gagal Diobati setelah putus berobat (loss to follow up)
2 Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui
3 Klasifikasi berdasarkan kode ICD 10 Klasifikasi berdasarkan status HIV
5 ____________________________ Positif Negatif Tidak diketahui
6 Dirujuk/ Kader/Komunitas………………………………………………………………
dikirim oleh
8 : Fasyankes lainnya…………………………………………………………….
Lain-lain……………………………………………………………………………
Pemeriksaan Lain-lain Pindahan dari:
● Uji Tuberkulin: ………………….. mm (Indurasi bukan eritema) Nama fasyankes : ……………………………………… Kab/Kota : ………………………………………
● Foto toraks: Tanggal: ___/___/_____ No Seri: ……………………. Alamat fasyankes : ……………………………………… Provinsi : ………………………………………
Kesan: ……………………………………………………………………………………….
● Biopsi jarum halus (FNAB): Tanggal __/__/____ Hasil: ………………….. Investigasi Kontak (isi formulir TBC.16K)
● Biakan hasil contoh uji selain dahak : MTB Bukan MTB
Sebutkan……………………………………….. Dilakukan investigasi kontak: Jumlah kontak diinvestigasi :
Ya Tidak Jumlah terkonfirmasi TBC : _____
Kegiatan TBC DM
Riwayat DM : Ya Tidak

Hasil Tes DM : Positif Negatif

Terapi DM : OHO Inj. Insulin
 Paduan OAT : Bentuk OAT: Sumber Obat :

Kategori-1, sebutkan_________ Kategori anak, sebutkan_________ KDT Program TBC Asuransi, __________
Kategori-2, sebutkan_________ Kombipak/Obat lepas Bayar sendiri Lain-lain, __________

I. TAHAP AWAL : *)
KDT/Kombipak : __________ Tablet No. Batch ____________________ Streptomisin**) mg/hari No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

*) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
**) Diisi untuk OAT kategori-2 dan keadaan khusus

II. TAHAP LANJUTAN : ***)

KDT/Kombipak : _________ Tablet No. Batch ____________________ Etambutol ****) _________ Tablet No. Batch __________________
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah BB (kg)

***) Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat dan menelan obat di depan petugas kesehatan
Berilah tanda "garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat" jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri di rumah
****) Diisi untuk OAT kategori-2

Catatan (baca petunjuk pengisian):

Hasil Akhir Pengobatan Rujukan/Pindah Pasien TBC

(Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai) - Pindah Pengobatan Layanan PDP (Perawatan, Dukungan, dan Pengobatan)
Layanan Tes dan Konseling HIV Selama
Nama Fasyankes Tujuan Pengobatan TBC
Pengobatan
Sembuh Lengkap Gagal Kab/Kota Tanggal dianjurkan Hasil Tes No. Reg PPK ART
Tgl. Tes Nama Fasyankes
Provinsi
Tes (R/I/NR)* Nasional (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
Putus Berobat (Loss to
Meninggal follow up) Tidak dievaluasi - Pindah Register Pasien TBC RO
No. Register TBC RO
*Hasil Tes ditulis dengan kode: R= Reaktif, I= Indeterminate, NR= Non Reaktif