KERANGKA ACUAN (TOR)

PELATIHAN CODE BLUE

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH SINDUADI

A. LATAR BELAKANG
Setiap tahunnya lebih dari 36 juta orang meninggal karena penyakit
tidak menular (63% dari seluruh kematian). Lebih dari 9 juta kematian yang
disebabkan oleh penyakit tidak menular terjadi sebelum usia 60 tahun, dan 90%
dari kematian “awal” tersebut terjadi di negara berpenghasilan rendah dan
menengah. Salah satu penyebab kematian nomor satu pada penyakit tidak
menular setiap tahunnya adalah penyakit kardiovaskuler. Penyakit
kardiovaskuler adalah penyakit yang disebabkan oleh gangguan fungsi
jantung dan pembuluh darah (Kemenkes RI, 2014).
Salah satu gangguan kardiovaskuler yang paling sering menjadi
penyebab kematian adalah henti jantung. Henti jantung merupakan salah satu
keadaan berhentinya fungsi mekanis jantung secara mendadak, yang dapat
reversible dengan penanganan yang sesuai, tetapi akan menyebabkan kematian
apabila tidak ditangani dengan segera (Joseph Loscalzo,2012). Jika terjadi henti
jantung, seseorang akan mengalami henti nafas yang menyebabkan hilangnya
kesadaran dan tidak terabanya denyut nadi. Kematian akan terjadi dalam
beberapa menit jika korban tidak menerima pertolongan segera (AHA 2013).
Tatalaksana atau tindakan yang dapat diberikan pada kasus henti
jantung untuk dapat bertahan hidup adalah mengaktifkan chain of survival atau
rantai kelangsungan hidup yaitu tindakan saat pertama terjadi henti jantung
sampai perawatan setelah terjadi henti jantung berdasarkan American Heart
Association (AHA) 2020. Rantai kelangsungan hidup meliputi Basic Cardiac
Life Support (BCLS) merupakan bantuan hidup jantung dasar dan Advanced
Cardiovascular Life Support (ACLS) merupakan bantuan hidup jantung lanjut
yang dapat diberikan pada pasien henti jantung. (AHA, 2020).
 Sistem chain of survival harus dilakukan secara cepat pada masa kritis
untuk memaksimalkan kemungkinan hasil akhir yang baik. Sistem rantai
kelangsungan hidup ini dibagi menjadi empat bagian dalam pedoman
terbaru dari AHA. Sistem terbaru ini dibedakan menjadi dewasa dan anak,
dan masing-masing dibedakan lagi setting tempat di rumah sakit atau di luar
rumah sakit. Selain itu, ada satu rantai tambahan pada setiap pedoman,
yaitu ada rantai pemulihan (recovery), untuk meningkatkan kualitas hasil
akhir dari rantai kelangsungan hidup. Pengenalan kondisi
kegawatdaruratan yang baik dan

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti pelatihan dan review ini, diharapkan seluruh peserta
mampu :
a. Memahami kondisi gawat darurat dan tanda/gejalanya.
b. Mengenali kondisi gawat darurat yang terjadi di sekitarnya.
c. Memberikan penanganan awal pada pasien dengan kondisi gawat darurat
secara cepat dan benar.
2. Secara khusus, untuk tenaga kesehatan, diharapkan mampu :
a. Mengenali kondisi yang berpotensi menjadi gawat darurat dan
melakukan persiapan diri, alat, BHP, dan lainnya untuk menolong jika
terjadi kegawatdaruratan.
b. Memberikan penanganan awal pada pasien dengan kondisi gawat
darurat secara cepat dan benar.
c. Melakukan penanganan lanjutan sesuai dengan pedoman
kegawatdaruratan yang terbaru.
d. Melakukan kerjasama tim dengan tenaga kesehatan lain untuk
melakukan penanganan sesuai kompetensi.

C. PELAKSANA
Kegiatan ini diselenggarakan oleh Unit K3RS bekerjasama dengan Unit
Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Rumah Sakit Khusus Bedah Sinduadi.
D. PESERTA DAN NARASUMBER
1. Peserta pelatihan ini adalah seluruh karyawan Rumah Sakit Khusus Bedah
Sinduadi.
2. Narasumber pada kegiatan pelatihan ini berasal dari Tim AGD 118

E. WAKTU DAN TEMPAT

Hari, Tanggal : ………., 2022
Waktu : Pukul 08.00 – 12.00 WIB
Tempat Pelatihan : Ruang Pertemuan Lt. 2 Rumah Sakit (teori)/ via link Zoom
R. Rapat Rumah Sakit Khusus Bedah Sinduadi (Praktik)

F. RINCIAN KEGIATAN
1. Rapat Koordinasi Penyelenggaraan Pelatihan
2. Persiapan Pelatihan
3. Pelaksanaan Pelatihan

G. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Rapat Koordinasi Penyelenggaraan Pelatihan direncanakan pada Minggu ke
IV bulan Oktober 2022 untuk membahas agenda :
a. Penetapan Tim Code Blue (Regulasi);
b. Perumusan Target Kasus Code Blue untuk Simulasi BHD di unit tertentu
2. Persiapan Pelatihan dilaksanakan dengan mempersiapkan :
a. Menyusun undangan pelatihan kepada seluruh staf Rumah Sakit Khusus
Bedah Sinduadi
b. Menyusun materi pelatihan :
- Teori Pelatihan APAR, Sistem Proteksi dan Manajemen
Penganggulangan Kebakaran,
- Mempersiapkan materi sosialisasi terkait Safety Briefing
- Mempersiapkan Materi untuk Simulasi Kebakaran
- Menyusun soal pretest dan postest pelatihan
- Menyusun Daftar Hadir Pelatihan
 - Menghubungi Narasumber Pelatihan terkait waktu, waktu, biaya
pelatihan dan kebutuhan yang diperlukan / melengkapi persyaratan
dengan pihak instansi
c. Persiapan Tempat dan Perlengkapan Pelatihan
d. Persiapan Konsumsi Pelatihan
e. Menyusun monitoring dan evaluasi Pelatihan
f. Pengadaan Papan Penanda Petugas Kebencanaan dan Helm Biru,
Kuning, Putih daan Merah, Spidol
2. Pelaksanaan Pelatihan dilaksanakan dengan 2 tahap :
a. Penyampaian materi secara inclass (teori) dari Narasumber kepada
seluruh peserta pelatihan baik secara luring maupun secara daring.
b. Pelaksanaan Praktik atau Simulasdi oleh Peserta Pelatihan dengan
dibimbing oleh Narasumber.
c. Untuk menunjang pelatihan, dibutuhkan alat dan media peraga berikut :
No Alat dan Media Peraga Jumlah
1 Manekin CPR 1
2 Tabung oksigen portable 1
3 Selang oksigen pusat 1
4 Ambu bag / bag valve mask dewasa lengkap 1
dengan reservoir dan lainnya
5 Laringoskop 1
6 Endotracheal tube 1
7 Spuit 10 cc 1
8 Spuit 3 cc 1
9 Abbocath, three way, dan transfusion set 1
10 Epinefrin 1 ampul 1
11 Amiodarone 1 ampul 1
12 Defibrilator 1
13 LCD Proyektor 1
d. Untuk gambaran materi pelatihan, antara lain :
1) Pelatihan terdiri dari 50% teori dan 50% praktik. Jika perlu, bisa
dilakukan pre-test dan post-test untuk evaluasi hasil pelatihan dan
review. Materi disampaikan dalam bentuk kuliah, diskusi, contoh
kasus, dan sebagainya secara singkat. Kemudian, pelatihan
dilanjutkan dengan praktik dan peragaan menggunakan media dan
simulasi kasus.
2) Pokok bahasan yang disampaikan antara lain, pengantar program,
gambaran umum dan prinsip kegawatdaruratan beserta tanda dan
gejalanya. Kemudian, juga dijelaskan tentang persiapan alat dan
obat resusitasi dan saran untuk penyimpanan serta akses lokasi.
Setelah itu, dijelaskan tentang alur dan langkah resusitasi,
pemberian ventilasi tekanan positif, kompresi dada, penggunaan
obat-obatan hingga prosedur pemulihan/recovery. Terakhir, materi
ditutup dengan penjelasan tentang etika dan komunikasi tenaga
kesehatan pada kondisi kritis.
3) Materi disampaikan dalam dua sesi. Sesi pertama, materi bantuan
hidup dasar untuk seluruh karyawan Rumah Sakit Khusus Bedah
Sinduadi secara umum. Sesi kedua, materi tatalaksana henti jantung
untuk tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit Khusus Bedah
Sinduadi.
4) Rundown Acara :
Waktu Kegiatan
08.00 – 08.15 WIB Pembukaan dan Pretest
08.15 – 09.30 WIB Pemaparan Materi
09.30 – 10.45 WIB Simulasi dan Praktik
11.45 – 12.00 WIB Diskusi
12.30 – 14.00 WIB Posttest dan Penutup
*Tentatif
H. SUSUNA PANITIA
PELATIHAN PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEBAKARAN
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH SINDUADI TAHUN 2022
Ketua :
MC :
Sie Acara :
:
:
Konsumsi :
Dokumentasi :
Safety Briefing :
Undangan / Penjadwalan :
Materi Pelatihan, Soal dan :
Jawaban

I. ANGGARAN
1. Pengadaan Barang Habis Pakai

Harga Harga Total

No. Nama Barang Jumlah Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
1. Spuit 10 cc 1 buah 3.000 3.000
2. Spuit 3 cc 1 buah 2.000 2.000
3. Tabung endotrakeal 1 buah 35.000 35.000
4. Selang oksigen pusat 1 buah 25.000 25.000
5. Abbocath, threeway, dan 1 set 59.000 59.000
tranfusion set
2. Pengadaan Obat-obatan
No. Nama Barang Jumlah Satuan Harga Harga Total
Satuan (Rp) (Rp)

1. Amiodarone 1 ampul 40.000 40.000

2. Epinefrin 1 ampul 12.000 12.000
 3. Sewa Alat dan Bahan
Harga Harga
No. Nama Barang Jumlah Satuan Satuan (Rp) Total (Rp)

1. Manekin CPR 1 set 100.000 100.000

Ambu bag / bag valve
2. mask 1 set 0.000 0.000
dewasa lengkap
3. dengan
Tabung reservoir
oksigen portable 1 set 0.000 0.000
4. Defibrilator 1 set 0.000 0.000
5. LCD Proyektor 1 set 50.000 50.000
4. Pemateri
Harga Harga
No. Nama Barang Jumlah Satuan Satuan (Rp) Total (Rp)

1. Fee pemateri 1 orang 400.000 400.000

2. Konsumsi pemateri 1 buah 40.000 40.000
Total 766.000
Harga
J. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi kegiatan dilaksanakan dengan cara :
1. Survei pengisian Papan Kebencanaan di unit terkait
2. Menganalisa hasil pretest dan posttes peserta pelatihan
3. Membuat laporan pelaksanaan kegiatan
 K. PENUTUP
Demikian Kerangka Acuan (TOR) kegiatan ini kami susun untuk dapat menjadi
bahan pertimbangan, atas masukan, persetujuan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Sleman, November 2022

Unit Diklat K3RS

Menyetujui,
Direktur Rumah Sakit
Khsudus Bedah Sinduadi

dr. Marshal Soekarno, MPH

No. : /UND/DIR/RSKB-SIND/XI/2022
Hal : Undangan Rapat

Kepada Yth.
1. Direktur
2. Kabag Administrasi
3. Dokter UGD
4. Tim K3RS
5. SDM dan Diklat
di _Rumah Sakit Khusus Bedah Sinduadi

Assalamu’alaikum, Wr.Wb.
Bersama undangan ini kami mengharap kehadiran bapak/ ibu pada :

Hari/tanggal : ………………2022
Pukul : 08.00 s.d 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lt. II
Acara : Rapat Koordinasi Pelatihan CODE BLUE
Agenda : 1. Penjadwalan Pelaksanaan Pelatihan
2. Target Ketrampilan yang harus dikuasai
3. Target Materi/ Simulasi Pelatihan Code Blue
4. Penyusunan Regulasi Code Blue

Demikian Undangan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb.
Sleman, 11 November 2022
Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Sinduadi

dr. Marshal Soekarno, MPH

 DAFTAR HADIR

Tanggal : November 2022

Waktu : Pukul 08.00 – 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lantai II

NO NAMA JABATAN PARAF

1 dr. Marshal Soekarno, MPH Direktur 1
2 2
3 3
4 4
5
6
7
8
9
10
11
12

Bantul, 2022
Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Sinduadi

dr. Marshal Soekarno, MPH

HASIL RAPAT
Lokasi : Ruang Rapat Lt. 2
Waktu : Pukul 08.00 – 09.00 WIB
Tanggal : 2022
Unit : SDM dan Diklat
Acara : Rapat Koordinasi Pelatihan Code Blue
Permasalahan : RSKB Sinduadi belum melaksanakan Pelatihan Code Blue

Hasil :
1. …
2. ….
Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Sinduadi

dr. Marshal Soekarno, MPH

No. : /UND/DIR/RSKB-SIND/XI/2022
Hal : Undangan Rapat

Kepada Yth.
Seluruh Civitas Rumah Sakit Khusus Bedah Sinduadi
di _Rumah Sakit Khusus Bedah Sinduadi

Assalamu’alaikum, Wr.Wb.
Bersama undangan ini kami mengharap kehadiran bapak/ ibu pada :

Hari/tanggal : ………………2022
Pukul : 08.00 s.d 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lt. II dan Link Zoom :

Acara : Pelatihan CODE BLUE

Demikian Undangan ini disampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb.

Sleman, 11 November 2022

Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Sinduadi

dr. Marshal Soekarno, MPH

RUNDOWN ACARA
 Waktu Kegiatan
08.00 – 08.15 WIB Registrasi Pendaftaran
Pretest
08.15 – 09.30 WIB Pemaparan Materi

09.30 – 10.45 WIB Simulasi dan Praktik

11.45 – 12.00 WIB Diskusi
12.30 – 14.00 WIB Posttest
Penutup

DAFTAR HADIR
Tanggal : November 2022
Waktu : Pukul 08.00 – 09.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Lantai II

NO NAMA JABATAN PARAF

1 dr. Marshal Soekarno, MPH Direktur 1
2 2
3 3
4 4
5
6
7
8
9
10
11
12

Bantul, 2022
Direktur Rumah Sakit
Khusus Bedah Sinduadi

dr. Marshal Soekarno, MPH