Rita Evalina

FK USU / RS HAM
MEDAN
 Alergi susu sapi (ASS)
 Identifikasi ASS
 Manifestasi klinis
 Diagnostik diferential
 Tatalaksana
ALERGI :
Reaksi yang berbeda/menyimpang dari normal terhadap berbagai rangsangan/zat dari luar tubuh
(Sistem kekebalan memiliki sensitivitas yang berlebihan terhadap protein asing yang bagi
individu lain tidak berbahaya)
• Dapat pada berbagai organ
• Organ yang terkena dapat berpindah Genetik
(bakat
alergi/
atopi)

Ling- MANIFESTASI
kungan
PENYAKIT
ALERGI

Renjatan/anafilaksis (1-9%)
Muntah, kolik, diare, Urtikaria, sembab Rinitis, asma bronkial,
konstipasi (50-60%) atau DA (50-70%) atau BKB (20-30%) 3

Berdampak pada tumbuh
kembang anak dan berisiko
mengalami alergi hingga
dewasa
Orang tua mengalami stress,
cemas, dan depresi apabila
anak alergi. Kualitas hidup
anak dan orang tua juga akan
terganggu
Adanya peningkatan biaya
yang dikeluarkan untuk
pengobatan anak alergi
Anak alergi sering kali
merasa malu dan menjadi
korban ejekan dari
temannya
4
• Penurunan skor motorik dan tingkah laku dibandingkan anak tanpa alergi
• Anak dengan alergi susu sapi menunjukkan berat badan dan persentil IMT
yang lebih rendah dibanding anak tanpa alergi susu sapi

Ref: Robbins KA, et al. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(6): 1466-1468. 2/5/2023 5
6
Resiko Alergi berdasarkan Riwayat Alergi Keluarga

7
 ALERGI MAKANAN
 Lebih dari 170 makanan di laporkan sebagai pencetus
 Susu sapi, telur, gandum dan kedelai lebih sering pada anak dari pada dewasa

Apakah Alergi Susu Sapi (ASS)?

Respon abnormal dari system imun tubuh yang mengenali protein dalam susu sapi (Kasein
dan whey), baik itu berbentuk susu atau olahannya sehingga menimbulkan reaksi yang tidak
diinginkan

Manifestasi terbanyak: Dermatitis Atopik (35%)

Siapa yang beresiko alergi dan Faktor
yang mempengaruhi?
 Riwayat Alergi Keluarga
 Faktor Lingkungan:
- Nutrisi
- Metode persalinan C-Section
- Antibiotik
- Polusi 8
 Apa saja keluhannya (eksim/batuk/pilek)?
 Bagaimana ciri gejalanya (eksim/batuk/pilek?
 Apakah cukup lama (kronik) ?
 Apakah sering berulang dengan faktor risiko yang
sama?
 Apakah ada riwayat keluarga alergi? (ayah, ibu, saudara
kandung, kakek, nenek?)

Kata kunci:
• Kronis
• Berulang dengan paparan sejenis
• Positive family history of allergy 9
 Kronis, peradangan berulang dari kulit, sangat gatal, dimulai sejak awal masa anak
bisa sampai remaja kadang sampai dewasa
 Gabungan dari interaksi yang komplek antara :
 Genetik
 Kulit
 Lingkungan
 Reaksi imunologis
 Tatalaksana : edukasi, mengurangi gejala, pencegahan dan mengurangi derajat
beratnya serta kekambuhan
 Cegah factor pencetus
 Pelembab adalah tulang punggung pengobatan
 Antibiotika diberikan bila terjadi infeksi sekunder

10
 Food allergen
Cows milk, eggs, peanut, tree nut, soy, wheat, fish shellfish, etc
KONTAK LANGSUNG Food processed of any above
• Pembersih dg kandungan alkohol, penyegar, pewangi Physiologic /emotional stressor
• sabun, detergent - Infections(especially from S.aureus, viruses, fungi,etc)
• pakaian bahan kasar (wool or - panas/keringat
synthetics) - Psychological stress 11
 Penyebab : bakteri, virus, parasite, jamur
 Gejala : sangat bervariasi bergantung pada penyebab dan tingkat keparahan.
 Pengobatan tergantung penyebab

Menjaga kesehatan kulit menjadi langkah yang sangat penting

 Ganti pakaian, kaus kaki, atau sepatu yang berkeringat, lindungi daerah yang
luka dengan kasa bersih
 Hindari saling bergantian pisau cukur, handuk, atau sisir, gunakan sabun yang
lembut dan memiliki pH netral untuk mandi.

12
Contoh kelainan kulit

KONJUNGTIVITIS
Acne
Neonatorum

VARICELLA IMPETIGO
HERPES DERMATITIS

MILIARIA URTIKARIA
TINEA

PARASIT
13
 Bila gejalanya batuk/pilek, bagaimana
membedakan bahwa itu alergi atau infeksi?
Disertai demam?

Semua dijawab
TIDAK 
Siang lebih dominan Pikirkan
dibandingkan dengan ALERGI
pagi/malam?
Salah satu
dijawab
YA  Pikirkan
Riak/ingus kental INFEKSI
/berwarna?
14

Selalu konsultasikan ke Dokter untuk mendapatkan diagnosa yang tepat

 Rinitis alergi : peradangan pada selaput hidung yang ditandai dengan bersin, hidung tersumbat, hilang
penciuman, hidung gatal, iritasi konjungtiva, dan rinore, atau kombinasi
 Rinitis alergi itu sendiri tidak mengancam jiwa (kecuali jika disertai dengan asma berat atau anafilaksis),
morbiditas dari kondisi tersebut dapat menjadi signifikan
 Asthma bronchiale : batuk dan atau mengi berulang, besak napas, memberat pada malam/ dini hari

• Tatalaksana yang tepat  meningkatkan kualitas hidup Lini pertama

• Tujuan pengobatan rinitis alergi/asthma : menghilangkan gejala Allergen avoidance

(when possible)

Bersin-bersin
Patient’s Pharmaco
Treatment
education combination
therapy

Hidung gatal

Immuno
Hidung beringus therapy

Scadding GK, Smith PK, Blaiss M, Roberts G, Hellings PW, Gevaert P, et al. Allergic rhinitis in childhood and the new EUFOREA algorithm. Frontiers in Allergy. 2021;2.
Small P, Keith PK, Kim H. Allergic rhinitis. Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2018;14(S2).
• Hampir semua terdiagnosis saat usia dibawah 1 tahun.
• Berakibat buruk bila tidak ditatalaksana dg baik
• Anak dengan alergi susu sapi menunjukkan berat badan dan persentil IMT yang lebih rendah
dibanding anak tanpa alergi susu sapi
• Terdapat hubungan antara Alergi Susu Sapi dengan kejadian Stunting pada Anak usia < 2 tahun di kota
Banda Aceh. (Indonesia, 2019)
• Riwayat penyakit, catatan makanan, termasuk riwayat keluarga
dan atopi
Evaluasi klinis • Fisik diagnostik yang teliti

• IgE-mediate : Skin prick test, specific IgE - cow's milk protein

• Non-IgE-mediated : tidak ada test
• Elimination-Challenge Testing (Paling akurat) :
• Kontra indikasi : alergi berat / reaksi anafilaksi
• Di RS/klinik dokter
Test diagnostik • Eliminasi 2-4 minggu (beri formula khusus/hanya ASI)  gejala
membaik  challenge
• Positive challenge: ASS confirmed  eliminasi susu sapi 9-12 bln
(min 6 bln)
• Negative challenge: bukan ASS
16
• Hampir semua terdiagnosis saat usia dibawah 1 tahun.
• Berakibat buruk bila tidak ditatalaksana dg baik

Gold Standard Eliminasi & Provokasi

• ASS Ringan/Sedang
• Kontra indikasi : alergi GEJALA (-):
BERIKAN SUSU SAPI
ELIMINASI SUSU berat / reaksi anafilaksi
SAPI 2-4 MINGGU

PERBAIKAN (+) UJI PROVOKASI

ASI / formula khusus

GEJALA (+): ASS CONFIRMED
 ELIMINASI SUSU SAPI 9-12
BLN (MIN.6 BLN)
PERBAIKAN (-) BUKAN ASS
18
19
 Penanganan Alergi Susu Sapi
ASI adalah yang terbaik
 Diagnosis BENAR
 Treatment of reactions
 Avoidance
 Role of dietician
 Tolerance assessment
 Prevention
 Immunotherapeutic strategies
Hindari makanan dan minuman yang Konsultasikan dengan Dokter untuk
mengandung protein susu sapi serta mendapatkan diagnosa dan pilihan
produk turunannya nutrisi yang sesuai
 Alergi tidak bisa disembuhkan, tetapi dikendalikan  HINDARI alergen
 Beri makanan pengganti  menghindari kekurangan gizi
 Susu sapi diganti susu hidrolisat whey atau hidrolisat casein, susu formula
kedelai
 Bayi yang masih mendapat ASI  ibu juga eliminasi makanan
20
Tatalaksana alergi protein susu sapi pada bayi

21
 Tatalaksana komprehensif ASS
 Hindarkan susu sapi dan produknya
 Semua eliminasi diet harus aman secara nutrisi
 Monitor ketat kebutuhan diet
 Review berkala tentang diagnosis, untuk menghindari eliminasi diet yang berkepanjangan
 Obati gejala bila diperlukan
DRACMA, WAO, 2010

Guideline Indonesia
 ASI ekslusif :
 ASI dilanjutkan
 Ibu hindarkan konsumsi susu sapi, suplementasi kalsium

 Susu Formula :
 Ringan-sedang : extensively hydrolyzed formula
 Berat : amino acid formula
 Formula soya bisa digunakan bila eHF / AAF bermasalah dalam hal
toleransi/biaya/ketersediaan

Partially hydrolyzed formula (pHF)  peptida dg BM sekitar 5000 d : TIDAK DIGUNAKAN22

 23
PILIHAN FORMULA

 ESPGHAN dan AAP merekomendasikan eHF dan AAF untuk ASS

 Formula Soya bisa dipertimbangkan untuk anak usia > 6 bulan  bila eHF dan
AAF mahal, vegetarian
 AA formula : pilihan pertama untuk anaphylactic eosinophilic oesophagitis
 Formula susu kedelai memiliki risiko alergi yang sama dengan formula susu
sapi  formula susu kedelai tidak direkomendasikan untuk pencegahan alergi
makanan pada anak yang berisiko tinggi (1b)
 Kedelai tidak memberikan keuntungan dalam pencegahan penyakit alergi (1a)
 Metaanalisis  10-14% anak dengan ASS juga alergi dengan formula soya
 Anak dengan cow,s milk protein-induced non-IgE-mediated enterocolitis, 30-
64% juga mengalami soy-induced enterocolitis

Osborn DA, Sinn JKH. The Cochrane Collaboration.2009

Muraro.A, Dreborg.S, Halken S, Host Niggemann B, Aalberse R, et al. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15:291-307
 Jenis Protein Untuk si Kecil dengan Alergi Susu Sapi

Protein dari alternatif makanan lainnya

PROTEIN HEWANI

Makanan/Minuman olahan dengan Isolat Protein Soya:

Isolat protein Soya adalah bagian protein dari kedelai yang sudah dipisahkan
dari zat gizi lainnya pada kedelai serta igunakan sebagai sumber protein pada
produk makanan/minuman sebagai pengganti protein hewani/protein susu sapi

24
 Jenis Protein Untuk si Kecil dengan Alergi Susu Sapi
Protein susu sapi yang sudah dipecah sehingga bersifat hipoalergenik (tingkat alergenitas berkurang)

Penggunaan protein yang sudah dihidrolisa disesuaikan dengan kondisi alergi pada anak
berdasarkan rekomendasi dokter
Teknologi untuk mengurangi alergenitas dari protein :
 Pemanasan, Enzymatis, Ultrafiltrasi 25
 1909 : pertama digunakan untuk bayi di US
 1959 : suplementasi dg Iodine
 ~1960-an : tepung soya
 1960~ : soy protein isolate
 1970-an : fortifikasi dg methionon, carnitine, taurin, cholin, inositol
 1990-an : suplementasi dengan LC-PUFAs

Front Nutr 2016;3:59

26
 Tidak mengandung protein susu sapi  alternatif bagi ASS
 Rasa lebih enak, harga lebih murah, toleransi baik
 Dimodifikasi  memenuhi kebutuhan nutrisi anak Nutrisi adekuat  tumbuh
kembang normal
 Intake energi rata-rata sama dg yang mendapatkan formula susu sapi
 Fortifikasi Fe, vitamin, mineral dan elektrolit
 Formula soya berserat terbuat dari isolat protein soya yang kemudian
ditambahkan kandungan serat pangan, juga prebiotik seperti FOS Inulin.
 Dapat diberikan kepada pasien mulai usia 0 bulan yang tidak mendapatkan
ASI
 <10% alergi soya diantara ASS dengan IgE
 Prevalensi alergi thd soya dan sensitisasi IgE thd penggunaan formula soya sangat sedikit
dilaporkan
 Tidak cukup bukti bahwa berisiko alergi thd anak kurang dari 6 bulan
Meta analisis Clinic Rev Allerg Immunol 2016
 Alergi soya didiagnosis hanya pada 18% subjek dengan sensitisasi positif terhadap
soya
 Soybean-specific IgE titers tidak efektif sebagai prediktor terhadap respons yang
positif pada challenge test
Japanese Society of Allergology 2015

 Mineralisasi tulang, Serum Ca & P, Konsentrasi alkaline phosphatase Sama dengan bayi
yang mendapat formula susu sapi
 Formula soya tidak direkomendasikan untuk bayi prematur :
 Serum phosphor rendah
 Kosentrasi alkali phospathase tinggi
 Osteopenia meningkat 28
30
 PDCAAS adalah
metode yang
digunakan untuk
menentukan
kualitas protein
berdasarkan profil
asam amino dan
kemudahannya
untuk dicerna.

31
 Nonsteroidal estrogens
 Banyak dalam soya

• Sexual development &

reproduction
• Neuro behavioural
development
• Immune function
• Thyroid function

32
 Toxicity studies in rats : some
effects on estrogen-related tissues,
but overal maternal reproductive
function & fetal development were No conclusive evidenve
unaffected from animal, adult human,
 The possible effects of soy or infant populations that
isoflavons on various forms of
carcinogen-induced tumorgenesis dietary soy isoflavones may
in animal models : no clear adversely affect human
conclusion
development, reproduction,
 In humans : or endocrine function
soy phytoestrogens have a
low affinity for human
postnatal estrogen receptors

Pediatrics 2008;121:1062-8 2014:111

British Journal of Nutrition:111:1340-60 33
Formula soya tidak
direkomendasikan
untuk bayi prematur : Osteopenia
 Serum phosphor meningkat
rendah
 Kosentrasi alkali
phospathase tinggi

Pediatrics 2008;121:1062-8

34
Mineralisasi tulang
Serum Ca & P
Konsentrasi alkaline phospatase

Sama dengan bayi

yang mendapat
formula susu sapi
Pediatrics 2008;121:1062-8 2014:111

British Journal of Nutrition:111:1340-60

35
 Tedapat dalam soy protein-based formula 600-1300 ng/mL 
dari garam mineral yang digunakan dalam produksi formula
 Tidak diketahui fungsi biologinya pada manusia
 Toksisitas dari alumunium : deposit di tulang dan CNS,
terutama bila ada penurunan fungsi ginjal pada preterm
infants dan anak dg gagal ginjal

Bayi matur dengan fungsi ginjal normal tidak memiliki risiko

yang berarti terhadap perkembangan toksisitas alumunium
dari soy-based formula
36
Pediatrics 2008;121:1062-8
 Intake energi rata-rata pada bayi yang mendapatkan formula soya sama dg yang mendapatkan
formula susu sapi
 Kosentrasi serum albumin (marker of nutritional adequacy ) : normal

 Berat badan dan tinggi badan sama dg yang mendapat formula susu sapi

Pediatrics 2008;121:1062-8 2014:111

British Journal of Nutrition:111:1340-60

37
1Veereman-wauters, et al.JPGN. 2011(June):; 52(6): 763-771; 2Closa-Monasterolo, et al. Clinical Nutr. 2013; 32:918-
927; 3Llaurado MG. European Thesis- Universitat Rovira I Virgili. Diposit Legal: T 50-2015

Fatima, et al. APPSPGHAN , Bangkok. 2018. Poster (PP-N-21);

Klemola, Finland : 170 bayi dengan ASS, prospective, randomized :
 >70% bayi dengan ASS toleran terhadap formula soya tanpa gejala
 10% bayi dengan ASS mengalami adverse reaction terhadap formula soya
 IgE terhadap soya (≥0.35 kU/l) ditemukan pada 22 dari 70 anak dg formula
soya dan 14 dari 70 anak dengan eHF (p=0.082)
 IgE terhadap kacang (≥0.35 kU/l) ditemukan pada 21 dari 70 anak dg
formula soya dan 17 dari 69 anak dg eHF (p=0.717)
 Insidens terhadap alergi kacang pada group soya 2 dari 72 (3%) dan 4 dari
76 (5%) pada eHF (p=0.68)

J Pediatr 2002;140:219-24
Pediatr Allergy Immunol 2005;16:641-6

39
1. Bayi matur yang kebutuhan nutrisinya tidak dapat dipenuhi dari ASI atau
susu sapi  SIF aman dan efektif memenuhi kebutuhan nutrisi untuk
tumbuh kembang normal
2. SIF bisa digunakan untuk kondisi galactosemia and hereditery lactose
deficiency
3. SIF bisa digunakan untuk bayi dengan kondisi IgE-mediated allergy to
cow milk protein
4. SIF tidak diperuntukkan bagi bayi prematur dengan BB < 1800 gr
5. SIF tidak memiliki peranan dalam pencegahan terhadap penyakit atopi
pada bayi sehat atau bayi dg risiko tinggi
Pediatrics 2008;121:1062-8

40
 2/5/2023 41
Hanya untuk kalangan medis ASI adalah yang terbaik
Angka remisi:
 Tahun pertama : 45-55%
 Tahun kedua : 60-75%
 Tahun ketiga : 90%

2/5/2023 42
 Alergi berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak.
 Perlu strategi pencegahan dan penanganan yang tepat untuk meminimalisir
risiko yang timbul.
 ASI eksklusif direkomendasikan untuk pencegahan alergi
 Tatalaksana ASS adalah menghindari secara ketat protein susu sapi dan semua
produk nya
 Pilihan :
 Extensive hydrolyzed formula
 Amino acid formula
 Soy formula
 Formula isolat protein soya dapat menjadi pilihan alternatif alergi susu sapi
ringan – sedang, jika ASI tidak dapat diberikan karena kondisi medis dan
adanya kendala ketersediaan dan biaya
 Periodic review diperlukan untuk mencegah diet yang berkepanjangan2/5/2023 43