MENDUKUNG TUMBUH

KEMBANG ANAK DENGAN

ALERGI SUSU SAPI

RITA EVALINA RUSLI

7/11/2021 1
Pokok bahasan
■ Alergi dan risiko alergi
■ Prevalensi alergi
■ Dampak jangka pendek / panjang
■ Nutrisi untuk mendukung tumbuh kembang anak dengan
alergi susu sapi

7/11/2021 2
ALERGI
Alergi adalah konsekuensi bila terdapat gangguan pada mekanisme
normal toleransi, yang menyebabkan respons imun abnormal
terhadap zat yang harusnya tidak berbahaya seperti misalnya debu,
susu sapi, bulu kucing (Sistem kekebalan memiliki sensitivitas yang
berlebihan)

Makanan Debu Rumah Bulu Binatang

7/11/2021 3
RISIKO ALERGI

7/11/2021 4
7/11/2021 5
 Penyakit Alergi
■ Angka kejadian meningkat
■ Dapat merugikan tumbuh kembang anak (dipengaruhi
oleh faktor genetik dan lingkungan )
■ Hanya mengenai anak yang mempunyai bakat alergi

ATOPI
“Bakat” diturunkan oleh satu/kedua orangtua

7/11/2021 6
7/11/2021 7
7/11/2021 8
7/11/2021 9
 Risiko Alergi pada Bayi di Indonesia

■ Dermatitis atopik pada bayi usia 0-4 bulan mencapai 11%.1

■ 10.5% batita mengalami alergi makanan.2
■ Alergi susu sapi pada kejadian dermatitis atopik ditemukan hampir sebesar
60%.3

1. Anggraeni M, Wati KDK, Tangking K. Paediatr Indones 2014;54:331

2. Tanukusumah M, Kurniati N, Amelia N. Sari Pediatri 2015;16(5):365-74.
7/11/2021 3. Rekomendasi IDAI Pencegahan Primer Alergi. UKK Alergi Imunologi. 2015. 10
Approach to Allergic Diseases
History
Clinical
manifestations
- Confirmed allergy
with an allergen(s) 
specific avoidance/
immunotherapy
- Prevent
Elimination unnecessary
avoidance
and
Allergy Provocation
test Test

7/11/2021 11
7/11/2021 12
Kasein dan whey

Hampir semua terdiagnosis saat usia dibawah 1 tahun.

ASS berakibat buruk bila tidak ditatalaksana dg baik

7/11/2021 13
Clinical Examination of CMPA
Skin :
Respiratory tract
Urticaria, atopic
Rhinitis, asthma
dermatitis

Sign and
symptoms

Gastrointestinal
Systemic
Nausea, vomit,
Anaphylactic
diarrhea

Host A,.Ann Allergy Asthma Immunol .2002;89:33–7.

7/11/2021 DRACMA, WAO, 2010 14
 Cow’s Milk Allergy : Clinical Syndromes

IgE mediated Non-IgE mediated

 GI Anaphylaxis  Proctocolitis

IgE / Cell Mediated  Enterocolitis

 Allergic eosinophilic  Enteropathy
oesophagitis /
gastroenteritis

10-15% cross reactivity with soy 30-50% cross reactivity with soy
Anaphylaxis with soy is rare Use of extensively hydrolysed milk

7/11/2021 15
 Diagnosis Alergi Susu Sapi

Anamnesis Catatan Uji alergi (bila

(riwayat diperlukan): Uji eliminasi dan
perjalanan makanan provokasi
penyakit) harian SPT/sp-IgE

7/11/2021 16
Alergi Berpengaruh Terhadap Pertumbuhan Anak

Anak dengan alergi susu sapi menunjukkan berat badan dan persentil IMT
yang lebih rendah dibanding anak tanpa alergi susu sapi

7/11/2021 Ref: Robbins KA, et al. J Allergy Clin Immunol 2014; 134(6): 1466-1468. 17
 Alergi juga Berdampak terhadap Perkembangan
Anak
Aspek Tanpa Riwayat Alergi Dg Riw Alergi p Skor BSID-III diukur
Motorik 105.64±8.14 101.94±12.5 0.003 pada usia 18 bulan

Alergi Makanan (Non-IgE

Aspek Alergi Makanan (IgE-mediated)
mediated)
Tingkah laku Tanpa alergi Dengan alergi Tanpa alergi Dengan alergi
Skor CBCL-T diukur
Total Internalising pada usia 18 bulan
42.89±8.7 41.73±8.4 40.97±8.4* 45.24±7.2*
Behaviours
Total Externalising
47.13±8.6 47.16±8.5 46.71±8.3** 48.9±9.8
Behaviours
Total Behaviours 45.47±8.1 44.85±7.9 44.27±7.7 47.24±8.7

Anak dengan diagnosa alergi pada usia 12 bulan menunjukkan penurunan skor motorik
dan tingkah laku pada usia 18 bulan dibandingkan anak tanpa alergi
7/11/2021 Ref: Meldrum SJ, et al. Early Human Development 2012; 88: 567–573. 18
 PENGGOLONGAN ALERGI SUSU SAPI
Ringan/Sedang Berat

 Regurgitasi berulang, muntah,

 Gagal tumbuh karena diare dan atau regurgitasi,
diare, konstipasi (dengan atau
tanpa ruam perinatal), darah pada muntah dan atau anak tidak mau makan
tinja  Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah di
tinja, ensefalopati karena kehilangan protein,
 Anemia defisiensi besi enteropati atau kolitis ulseratif kronik yang sudah
 Dermatitis atopik, angioedema, terbukti melalui endoskopi atau histologi
urtikaria  DA berat dengan anemia hipoalbuminemia atau
 Pilek, batuk kronik, mengi. gagal tumbuh atau anemia defisiensi besi
 Laringoedema akut atau obstruksi bronkus
 Kolik persisten (>3jam/ dengan kesulitan bernafas (Syok anafilaktik)
hari/minggu selama > 3 minggu)
7/11/2021 19
 Pencegahan Alergi

Tersier
Pencegahan terhadap memberatnya gejala klinis atau terjadinya dampak lebih lanjut
akibat penyakit alergi yang diderita (misal kekerapan kambuh)

Sekunder
Pencegahan terhadap terjadinya sensitisasi selanjutnya :Susu hidrolisat, formula asam
amino, formula kedelai

Primer
Pencegahan terhadap terjadinya sensitisasi (terbentuknya antibodi IgE)
Syarat: menguntungkan bagi semua, tidak berdampak merugikan, tidak mahal
ASI ekslusif, Susu hidrolisat parsial
7/11/2021 20
 Algoritma Pencegahan Primer Alergi

7/11/2021
Hanya untuk kalangan medis ASI adalah yang terbaik 21
Algorithm for the diagnosis CMPA in formula fed infants
Suspicion of CMPA

History, clinical examination,

IgE Specific/SPT of CMP risk factors

Mild/moderate CMPA Severe CMPA

Continue breastfeeding, avoid cow’s milk and its Refer

products in mother’s diet (2-4 weeks)

Improvement (+) Improvement (-)

Reintroduce cow’s milk in mother’s diet

Symptoms (+) Symptoms (-)

CMPA Consider other etiology

IDAI, 2010
7/11/2021 22
Algorithm for the diagnosis CMPA in exclusively breast-fed infants
Suspicion of CMPA

History, clinical examination,

IgE Specific/SPT of CMP risk factors

Mild/moderate CMPA Severe CMPA

Avoid CMP and its products in mother’s diet (2-4 weeks) Refer
Extensively hydrolyzed formula (2-4 weeks)* Amino acid
formula
Improvement
(+) Improvement (-)

Open challenge Amino acid formula

Or consider other
Symptoms (+) Symptoms (-) etiology

Soy based formula can be used

Consider other in infants more than 6 months
CMPA etiology
of age if there is
tolerability/cost/ availability
issue
7/11/2021 IDAI, 2010 23
 Tatalaksana komprehensif ASS
– Hindarkan susu sapi dan produknya
– Semua eliminasi diet harus aman secara nutrisi
– Monitor ketat kebutuhan diet
– Review berkala tentang diagnosis, untuk
menghindari eliminasi diet yang berkepanjangan
– Obati gejala bila diperlukan (antihistamine, topical )

DRACMA, WAO, 2010

7/11/2021 24
ASI

■ Nutrisi ideal (imunologi dan fisiologi)

■ Komponen ASI meningkatkan perlindungan alami dan
mendorong imunoregulasi

Rekomendasi AAP dan Eropa : ASI ekslusif

dan memperpanjang waktu pemberiannya

7/11/2021 25
Konsentrasi dan Profil Protein ASI Berbeda dengan Susu Sapi

1. Heine WE. Protein Metabolism during Infancy. Nestlé Nutrition Workshp Series. Vol 33. 1994.
2. Aminograms-Nestlé data on file, Nunspeet 2012.
7/11/2021 3. Zhang Z et al., Nutrients. 2013;5(12):4800-21. 26
 Profil Protein ASI Unik dan Sesuai Kebutuhan Bayi
Proteolytic Systems in Milk: Perspectives on the Enzim pencernaan bayi belum matur
Evolutionary Function within the Mammary Gland
and the Infant Stomach Low gastric acid production  higher
pH1
David C, Dallas1,2. Niamh M, Murray3. Junai Gan1,2 Pepsin 5-fold lower concentration than adults1
Gastric acid secretion similar to adults
ASI mengandung ratusan peptida endogen by 6 months of age, when pepsin activity
likely becomes significant
Trypsin Lower concentration and activity than
Enzim proteolitik
adults1
Chymotrypsin 10-16% of adult concentration1
“In other words, the mother provides the infant with not
only dietary proteins but also the means to digest them”3 Enterokinase 20% of the activity found in older
children1

Ref: 1. Dallas et al, J Nutr Disord Ther 2012. | 2. Hall, Textbook of Medical Physiology Sauwnders Elsevier 2011.
7/11/2021 3.Dallas et al, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2015. 27
Jenis Formula Hidrolisat

Protein utuh
Protein terhidrolisat Protein terhidrolisat Asam amino
sebagian/parsial seluruhnya /ekstensif bebas
Heating
Enzymatic hydrolysis
Ultrafiltration

Alergenitas
7/11/2021
Hanya untuk kalangan medis ASI adalah yang terbaik 28
7/11/2021 29
7/11/2021 30
7/11/2021 31
Extensively Hydrolyzed Formula

■ Peptida dengan BM <3,000 d

■ >90% toleransi thd ASS yang diperantarai oleh IgE
■ Pilihan pertama untuk pengganti susu sapi, terutama
untuk anak usia dibawah 6 bulan
■ Pahit, mahal

Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121:183-91

7/11/2021 32
 Growth in children with eHF

No long-term consequences of different formulas on

BMI were observed.
Note:
■ Solid blue line, pHF-W (partially hydrolyzed whey)
■ Solid green line: eHF-W (extensively hydrolyzed
whey)
■ Solid red line: eHF-C (extensively hydrolyzed
casein)
■ Solid yellow line: CMF (cow-milk formula)
■ Gray line:BF (exclusively breastfed for 16 wk
■ Dashed red line: 95% prediction band around the
trajectory of the eHF-C study group
7/11/2021 Am J Clin Nutr. 2009;89:1846–56. 33
Formula Asam Amino

■ Formula bebas peptida yang mengandung asam amino esensial

dan non esensial
■ Alergenitas sangat lemah
■ Pilihan pertama untuk ASS dg reaksi yang berat
■ Mahal

Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121:183-91

7/11/2021 34
 Guideline Indonesia
■ ASI ekslusif :
– ASI dilanjutkan
– Ibu hindarkan konsumsi susu sapi, suplementasi kalsium
■ Susu Formula :
– Ringan-sedang : extensively hydrolyzed formula
– Berat : amino acid formula
– Formula soya bisa digunakan pada anak usia diatas 6 bulan bila eHF /
AAF bermasalah dalam hal toleransi/biaya/ketersediaan

7/11/2021 IDAI, 2010 35

 Makanan dan formula untuk anak dengan ASS
■ ASI dengan retriksi diet ibu
■ Formula dg bahan dasar soya
■ Extensively hydrolyzed formula (eHF)
 mengandung peptida dg BM < 3000 d
■ Free amino acid based formula (AAF)
 formula bebas peptida  mengandung asam amino esensial
dan non esensial
Formula YANG TIDAK DIGUNAKAN : partially hydrolyzed
formula (pHF)  mengandung peptida dg BM sekitar 5000 d

7/11/2021 36
Formula dg protein soya

■ Alternatif pilihan yang aman pada sebagian besar anak dg ASS

 setelah di skrining tidak ada indikasi alergi terhadap soya
■ <10% alergi soya pada yang ASS yang diperantarai IgE
■ ~50% alergi soya allergy pada yang ASS non-IgE
■ Formula soya bisa digunakan pada pasien dg ASS yang
diperantarai IgE, usia > 6 bulan (AAP, Indonesian guideline)

Rekomendasi AAP : bayi cukup bulan yang sehat bisa diberikan formula dengan
bahan dasar soya bila secara medis di perlukan. Formula soya masih aman dan
efektif bila di perlukan
DRACMA, WAO, 2010
7/11/2021 MJA 2008; 188: 109–112 37
 Formula Kedelai

■ Keuntungan susu kedelai dibandingkan susu protein hidrolisat

ekstensif:
– Tidak mempunyai protein susu sapi
– Rasa lebih enak
– Harga lebih murah
– Penambahan berat badan, tinggi badan, kadar protein dan mineralisasi
tulang yang normal
■ Saat ini sudah dimodifikasi sehingga dapat memenuhi kebutuhan
nutrisi anak
■ Dianjurkan pada pasien alergi susu sapi (tipe IgE) di atas usia 6
bulan
7/11/2021 38
 Studies on soy protein sensitization and
allergy
Study Population Prevalence (%)
Soy sensitization Soy allergy
Western countries
United States CMPA 59.4 14
Finland CMPA 20 10
Finland CMPA 31 0
Asian countries
Japan National survey ND 1.4
Food allergy ND 11
Japan Food allergy 20 ND
Thailand CMPA ND 17
Munasir Z et al CMPA 17,5% ND

7/11/2021 39
Growth in children with soy formula

J Nutr 2004;134:1220S-24S

7/11/2021 40
PERIODIC REVIEW

■ Periodic review tiap 6 bulan

■ Open challenge
– Symptoms (+):
■ Still allergy  avoidance
■ Review another 6 months
– Symptoms (-)
■ Tolerance  reintroduce cow’s milk

7/11/2021 41
Kesembuhan Alergi Susu Sapi

Angka remisi:
■ Tahun pertama : 45-55%
■ Tahun kedua : 60-75%
■ Tahun ketiga : 90%

7/11/2021 42
Penggunaan formula terhidrolisa parsial (pHFs) di awal kehidupan
menurunkan risiko dermatitis atopik selama 15 tahun

7/11/2021 Ref: Von Berg A et al, Allergy, 2015.

43
 Penurunan risiko dermatitis atopik berlanjut selama 20 tahun
NEW UPDATE FROM GINI STUDY
Gappa et. al, 2020,
Penurunan risiko terhadap dermatitis
atopik
Penurunan risiko terhadap asma mempublikasikan hasil dari GINI
1
0.9
- 41% 1 Study, follow-up selama 20 tahun,
- 53% 0.9
0.8 - 56% - 54% dengan lebih dari 50% subjek
aRR (PP analysis)

aOR (ITT analysis)

0.8
0.7
0.6
0.7
0.6 berhasil diikutsertakan ke dalam
0.5
0.4
0.5
0.4 follow-up.
0.3 0.3
0.2
0.1
0.2
0.1
Hasil studi ini mengkonfirmasi
0
Cumulative incidence, Birth to 20 years 0
Asthma Prevalence 16 to 20 years bahwa intervensi nutrisi secara dini
CMF pHF-W eHF-W eHF-C CMF pHF-W eHF-W eHF-C dengan formula terhidrolisis
aRR 0.59 0.78 0.47
(0.41-0.86) (0.54-1.12) (0.31-0.70)
aOR
(95% CI)
0.44
(0.23-0.85)
0.64
(0.35-1.16)
0.46
(0.24-0.87) parsial, jika ASI eksklusif tidak
Hasil follow-up 20 tahun tetap menunjukkan
penurunan risiko dermatitis atopik yang bermakna
Di tahun ke-16 sampai tahun ke-20, terdapat
penurunan prevalensi asma sebesar 56% dan 54% memungkinkan, memberikan efek
pada kelompok yang mendapat pHF-W dan eHF-C. pada kelompok yang mendapatkan pHF-W dan eHF-
Tidak terdapat penurunan risiko pada kelompok
yang mendapat eHF-W.
C. Tidak terdapat penurunan risiko pada kelompok pencegahan terhadap dermatitis
yang mendapat eHF-W.
atopik dan alergi saluran nafas
Ref : Gappa M et al. 2020 Dec 15. doi: 10.1111/all.14709. Online ahead of
print 7/11/2021
hingga dewasa. 44
7/11/2021 45
 100% Whey Hidrolisa Parsial
Penggunaan rutin bagi bayi (yang tidak mendapatkan ASI) tanpa
risiko alergi

• Kandungan nutrisi pada 100% whey

hidrolisa parsial sesuai dengan ketentuan
formula rutin1
• Konsensus pakar internasional
menyatakan pHF memliki profil
keamanan setara dengan formula protein
utuh2

7/11/2021 Ref: 1. Vandenplas Y et al, JPGN 2016; 62 (1): 22-35. | 2. Vandenplas Y et al, Nutrition 2019; 57: 268-274.
46
 Economical study on preventing allergy by consuming pHPro
Biaya per tahun yang dikeluarkan untuk perawatan dermatitis atopic di
Indonesia berkisar antara 9-13 juta rupiah.1

Pemakaian formula terhidrolisa parsial whey

pada bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif
dengan risiko tinggi alergi mengurangi risiko
dermatitis atopic dan menghasilkan
penghematan biaya sebesar Rp.4.444.512 dalam
6 tahun dibandingkan dengan susu sapi dengan

Ref :
protein utuh.2
1. Tang MB, Leong KF, Ou LS, et al. J Drugs Dermatol. 2015;14(2):169-175.
2. Botteman 2019. DOI: https://doi.org/10.25220/WNJ.V02.i2.0008

7/11/2021 47
 ASI ADALAH MAKANAN TERBAIK UNTUK BAYI

Ref: Pencegahan penyakit alergi anak, IDAI 2015.

7/11/2021 MATERI
MATERI INI HANYA UNTUKINI HANYAKESEHATAN
TENAGA UNTUK TENAGA
DAN KESEHATAN
TIDAK UNTUK DIPERBANYAK 48
Kesimpulan
■ Alergi berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak. Diperlukan strategi
pencegahan dan penanganan yang tepat untuk meminimalisir risiko yang timbul.
■ Pemberian ASI eksklusif sebagai nutrisi terbaik bagi bayi direkomendasikan untuk
pencegahan alergi
■ Tatalaksana ASS adalah menghindari secara ketat protein susu sapi dan semua produk
nya
■ Pilihan :
– Extensive hydrolyzed formula
– Amino acid formula
– Soy formula
■ Periodic review diperlukan untuk mencegah diet yang berkepanjangan

7/11/2021 49
50