Tatalaksana Alergi

Susu Sapi (ASS)

dalam Praktek
Sehari-Hari
Dr Pingkan Palilingan SpA
Eka Hospital BSD
Background

Dr. Pingkan Pendidikan

Palilingan, SpA
Fellowship di Bagian Respirologi FKUI-RSCM (2006)
Pendidikan Dokter Spesialis Anak : FKUI- RSCM lulus (1998)
Pendidikan Dokter Umum dari FKUKI (1987)
Mengikuti seminar dan workshop baik dalam negeri dan luar negeri

Pengalaman kerja
Dokter Spesialis Anak di RS Eka Hospital BSD (2008 – Present)
Dokter Spesialis Anak di RS Omni Alam Sutra (2007)
Dokter Spesialis anak di RSU Ansari Saleh, RS Suaka Insan Banjarmasin (2002)
Dokter umum di RS Medistra (1992)
Kepala Puskesmas Segiri Samarinda (1991)
Dokter umum di Puskesmas Sungai Siring Samarinda (1989)
• Definisi: ASS adalah suatu reaksi yang tidak
diinginkan yang diperantarai secara imunologis
terhadap protein susu sapi

• ASS penyebab terbanyak dari alergi makanan

pada anak usia < 3 thn
• Type dari ASS : diperantarai oleh IgE/ IgE
mediated, tidak diperantarai IgE/ non IgE
mediated atau kombinasi keduanya
• Diagnosis yang benar menjadi tantangan khusus,
karena tatalaksana yang tepat akan
mempengaruhi tumbuh kembang anak
Epidemiologi

Kejadian ASS: 0.5-3.5%

Kejadian ASS di anak-anak negara berkembang: 2-3%

Kejadian ASS pada bayi dengan asi eksklusif: 0.5%

Penyebab paling sering dari alergi makanan pada bayi/anak

• Reaksi ASS di perantarai lgE

Prevalensi ASS yang tidak diperantarai IgE tidak diketahui

ASS pada Bayi yang Menyusui

• ASS pada bayi dengan ASI eksklusif akibat protein susu

sapi yang ditelan ibu transfer melalui ASI
• Kadar protein susu sapi dalam ASI (B-lacto globulin)
yang disekresi melalui ASI sangat kecil (0,5-150 Ug/L,
setara residu protein hidrolisat ekstensif) .
• Imunomodulator pada ASI dan perbedaan flora usus
• Gejala ASS pada bayi dengan ASI eksklusif sering
ringan sedang
• Lebih sering saat bayi mulai mendapat susu sapi
(mixed feeding atau MPASI)
 Diagnosis Alergi Susu Sapi
• Dari anamnesis dan gejala klinis,
• Tidak ada gejala yang patognomonik untuk ASS. Banyak gejala yang lazim terjadi pada bayi
yang menyerupai gejala alergi susu sapi (terutama yang non Ig E)
• muntah, gumoh (GER/GERD), kolik , diare, bab berdarah (infeksi)
• Dermatitis atopic , 1/3 kasus disebabkan oleh alergi makanan.
• Skin Prick Test dan IgE RAST pada ASS yang diperantarai IgE.
• Uji eliminasi dan provokasi pada ASS yang diperantarai IgE dan yang tidak diperantarai IgE.
• Risiko overdiagnosis jika tidak dilakukan uji provokasi setelah eliminasi diet
• Bayi dengan gejala multiple, signifikan, persisten dan resisten dengan pengobatan,
pertimbangkan diagnosis ASS
 Skin Prick Test/ Uji Tusuk Kulit
• Di bagian volar lengan bawah atau
punggung
• Syarat:
• tidak konsumsi anti histamin 1
minggu
• Tidak ada dermatitis yang luas
• Tidak ada riwayat syok anafilaksis
• Anak usia > 4bulan
• Nilai duga positif < 50%
• Nilai duga negative >95%

Bernstein LI et al,. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann allergy asthma Immunol 2008:100:S1-148 Vandenplas Y, dkk. Arch Dis Child.
2007;92;902-8 Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA. Med Clin N Am 2006;90:97-127 Scurlock AM, dkk. Immunol Allergy Clin N Am. 2005;25:369-88 Burks W, Ballmer-
Weber BK. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000;30:1-26
 IgE RAST (Radio Allegro Sorbent Test)
• Dilakukan apabila SPT tidak dapat dilakukan (lesi kulit yang luas, tidak bisa lepas obat anti histamin)
• Nilai duga positif < 53% dan nilai duga negative 95%, sensitifitas 57% dan spesifitas 94%
• Dikatakan positive:
• ≤ 2 thn: ≥ 5 kIU/L
• ≥ 2 thn: ≥ 15 kIU/L

Diagnostic Food-Specific IgE Values (CAP-system Fluorenzyme Immunoassay) of Greater than 95% Positive Predictive Value for a positive oral challenge [40,41]

Re-challenge sIgE value

Food Serum sIgE value (KUa/L)
(KUa/L)
Milk

≥ 2-year-old ≥ 15 ≤ 7.0
≤ 2-year-old ≥ 5.0
 Uji Eleminasi dan Provokasi

• Uji baku emas untuk menegakkan diagnosis ASS

• Selama eliminasi susu sapi, bayi dengan gejala ringan-sedang diberikan eHF dan gejala
berat SF berbasis asam amino
• Eliminasi diet 2-4 minggu
• Jangan lakukan provokasi saat bayi/anak sedang kuarang sehat ( mis common cold,
eczema aktif, gangguan pencernaan), dalam pemberian beberapa pengobatan,
• Open challenge dengan formula protein susu sapi
• Uji provokasi pada anak dengan Riwayat alergi berat, di bawah pengawasan dokter .
 CMPA: Clinical Manifestations
Immediate vs Delayed Reactions
Immediate reactions: occur at <2 hours after
ingestion
• >>> IgE-mediated cutaneous (urticaria,
angioedema, or an acute flare-up of atopic
eczema) and gastrointestinal (vomiting, diarrhea
or colic) reactions
• CMP-induced enterocolitis syndrome / FPIES:
immediate onset, non-IgE-mediated condition
• Respiratory manifestations: infrequent,
especially as isolated symptoms
• Anaphylaxis: most severe manifestation
Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2015, vol 101 pp114-123
Delayed reactions: occur at several hours or days
after milk consumption
• Atopic dermatitis – 1/3 of moderate to severe
AD presents with flares of eczema linked to food
allergy
• GI disorders: food protein-induced enteropathy
(diarrhea, mild to moderate steatorrhea, poor
weight gain) and proctololitis (rectal bleeding in
otherwise well and thriving infant)
• Eosinophilic gastrointestinal diseases (EGIDs):
eosinophilic esophagitis, gastritis, gastroenteritis,
and colitis) –chronically relapsing; failure to
thrive (chronic diarrhea, refusal of food and/or
vomiting), iron deficiency anemia (due to occult
or macroscopic blood loss), and
hypoalbuminemia or recurrent abdominal pain.
 CMPA Suspected Symptoms

Atopic Gastroesophageal Other GI

Infantile colic
dermatitis reflux symptoms

Vomiting, chronic
Milk diarrhea and
diarrhea, failure
rectal bleeding
to thrive

Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2015, vol 101 pp114-123

 CMPA Manifestations
Skin Gastrointestinal system Respiratory system
Acute IgE- Pruritus Oral pruritus
mediated Erythema Nausea
Acute urticaria – localised or Colicky abdominal pain
generalized Vomiting Upper respiratory tract symptoms (Nasal
Acute angioedema of lips, Diarrhoea itching, sneezing, rhinorrhoea or congestion
face, and around the eyes (with or without conjunctivitis), signs or
symptoms of anaphylaxis e.g. laryngeal
Delayed non-lgE- Pruritus Gastro-oesophageal reflux disease oedema with drooling and hoarse voice and
mediated Erythema Loose or frequent stools tongue swelling)
Atopic dermatitis Blood and/or mucus in stools
Abdominal pain Lower respiratory tract symptoms (cough,
Infantile Colic chest tightness, wheezing or shortness of
Food refusal or aversion breath)
Constipation
Perianal redness

Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2015, vol 101 pp114-123

The Proteins in Cow’s Milk

Allessandro F, et al. Cow’s Milk Allergy in Children and Adults

 Formula Hipoalergenik
• Protein pada formula hipoalergenik dihidrolisis menjadi peptide dan asam amino rantai pendek
• Protein atau peptida dengan rantai lebih pendek dan molekul lebih kecil memiliki alergenitas lebih
rendah
• Extensively hydrolized formula (eHF), terdiri dari peptide rantai pendek dengan BM < 1500 Da
• Amino acid formula (AAF) , terdiri dari protein dalam bentuk asam amino
 Feeding and Formula Options for
Infants with CMA
Breast milk with maternal diet restriction

Contains only peptides that have a MW of less

Extensively hydrolyzed formula (eHF)
than 3000 d

Soy-based Formula As alternative formula

Peptide-free formulas that contain mixtures of

Free amino acid-based formula (AAF)
essential and nonessential amino acids

Partially hydrolyzed formula (pHF) - Contains

Formulas that should NOT be used reduced oligopeptides that have a MW generally
less then 5000 d

Greer FR, et al. Pediatrics 2008;121:183-91

 Formula Alternatif

Formula hidrolisat parsial

• Kontra indikasi untuk tatalaksana alergi susu sapi
• Kandungan residu allergen tinggi (hanya 12-26% protein susu sapi dihidrolisat)

Susu mamalia lain: kambing, domba, kerbau, kuda

• Reaksi silang dengan protein susu sapi , nutrisi tidak memadai

Susu soya yang tidak dimodifikasi dan whole rice milk

• Reaksi silang dengan protein susu sapi , nutrisi tidak memadai

Chem Immunol allergy. Basel, Karger 2015, vol 101

Skin Prick Test/ Uji Tusuk Kulit
World Allergy Organization Journal.2016;9:35
Tata laksana Alergi Susu Sapi pada Bayi
dengan Susu Formula
Tata laksana Alergi Susu Sapi pada Bayi
dengan Susu Formula
Tata laksana Alergi Susu Sapi pada Bayi
dengan Asi Eklusif
Tata laksana Alergi Susu Sapi pada Bayi
dengan Asi Eklusif
An Update to the Milk Allergy in
Primary Care Guideline
 Reintroduksi Formula Standar di Rumah

Clin Transl Allergy, 2017;7:26

 Penghindaran protein susu sapi:
Bayi dengan ASS yang mendapat ASI
• Ibu dapat melanjutkan pemberian ASI
• Jika gejala muncul saat bayi mendapat ASI eksklusif: ibu menghentikan susu sapi dan
produk turunannya dari dietnya
• Jika bayi membutuhkan tambahan susu formula: AAF
• Jika gejala hanya muncul saat bayi mendapat susu formula (mixed feeding) atau mulai
MPASI, ibu tidak perlu menghindari protein susu sapi.
• Jika bayi membutuhkan tambahan berikan eHF kecuali gejala berat AAF
• Suplementasi kalsium dan vit. D pada ibu
 Penghindaran protein susu sapi :
Bayi dengan ASS yang mendapat formula
• Pilihan utama: susu formula hipoalergenik (eHF/susu terhidrolisat ekstensif dan susu
formula asam amino)
• Bayi diatas 6 bulan: + MPASI yang tidak mengandung susu sapi dan produknya.
• Eliminasi diet sampai usia bayi 9-12 bulan, atau paling tidak selama 6 bulan. Setelah itu
uji provokasi untuk melihat toleransi susu sapi
• Apabila susu eHF / AAF tidak tersedia atau kendala biaya, dapat diberikan SF protein
kedelai disertai edukasi kemungkinan alergi terhadap formula kedelai
• Pastikan asupan gizi seimbang dengan asupan kalsium yang cukup
 ASS ringan-sedang yang tidak
diperantarai IgE
• Biasanya 2-72 jam setelam minum protein susu sapi
• Pada yang minum formula, saat diberikan formula. Jarang pada bayi dengan asi
eksklusif
• Biasanya gejala2 dibawah ini ditemukan, gejala menetap walaupun gejala menyerupai
dermatitis atopi atau reflux
• Gastrointestinal: iritabel menetap(kolik), muntah/reflux/GERD, diare /konstipasi,
kembung, darah /mucus di feses
• Kulit: kemerahan , gatal, ruam tidak spesifik, dermatitis atopi persisten.
 ASS ringan-sedang yang tidak
diperantarai IgE
• Uji eliminasi dipertimbangkan bila dari riwayat dan pemeriksaan curiga kuat ASS,
khususnya pada bayi dengan ASI eksklusif
• Diet bebas susu sapi
• Ibu dengan ASI eksklusif, hindari protein susu sapi dari diet ibu dan minum vit D
dan calcium setiap hari
• Bayi dengan susu formula atau mixed feeding, jika ibu tidak bisa memberikan full
ASI, berikan e-HF (extensively hydrolysed formula)
 ASS berat yang tidak diperantarai IgE

• Biasanya 2-72 jam, setelah minum protein susu sapi

• Biasanya bayi dengan susu formula, saat mixed feeding, jarang pada bayi dengan ASI
eksklusif
• Gejala bisa satu atau biasanya lebih dari gejala2 dibawah ini, berat, menetap dan
resisten dengan pengobatan gangguan pertumbuhan -/+
• Gastrointestinal: diare, muntah, nyeri abdomen, menolak makan, lender atau darah di
feses, gangguan pertumbuhan -/+
• Kulit: dermatitis atopi berat
 ASS berat yang tidak diperantarai IgE

• Diet bebas susu sapi:

• Ibu dengan ASI eksklusif, hindari protein susu sapi dalam dietnya, dan minum vit D
dan Calcium
• Susu formula atau mixed feeding: susu formula ditukar dengan formula asam
amino (AAF)
• Bayi yang asimtomatis dengan ASI eksklusif : ibu tidak perlu menghindar susu sapi
dalam dietnya
 ASS ringan-sedang yang diperantarai IgE

• Biasanya gejala muncul < 2 jam setelah minum susu sapi,

• Sering pada anak dengan susu formula atau mixed feeding
• Satu atau lebih dari gejala dibawah ini,
• Gastrointestinal: muntah, diare, kolik, sakit perut
• Kulit: akut pruritus akut , urtikaria, eritema, angioedema, dermatitis atopi persisten
• Respiratory : rhinitis akut, nasal itching, hidung tersumbat, konjungtivitis -+, batuk
• Bayi dengan ASI eksklusif:
• Teruskan ASI bila memungkinkan
• Hindarkan protein susu sapi dari semua diet ibu dan pemberian calcium and vitamin D.
• Bayi asimtomatis dengan ASI eksklusif, tidak perlu menghindari susu sapi dari diet ibu
 ASS ringan-sedang yang diperantarai IgE

• Bayi dengan susu formula atau mixed feeding

• extensively hydrolized formula/ eH
• Soya formula diberikan diatas 6 bulan
• Jika diagnosis terkonfirmasi (dengan IgE atai provokasi), follow up dengan periksa
serial Ig E provokasi ulang untuk lihat toleransi
 ASS berat yang diperantarai IgE

• Reaksi anafilaksis
• Reaksi cepat dengan gejala sistim pernapasan dan kardiovaskuler yang berat: edem
laring, lidah bengkak, wheezing, sesak napas
• Jarang gejala gastrointestinal berat
• Perlu penanganan emergensi dan dirawat
 Medikamentosa

• Diobati sesuai gejala yang terjadi

• Antihistamin generasi satu dan generasi ke dua dapat digunakan untuk penanganan
alergi
• Pada reaksi alergi cepat, anafilaksis, epinefrin harus dipersiapkan
 Medikamentosa

• Diobati sesuai gejala yang terjadi

• Antihistamin generasi satu dan generasi ke dua dapat digunakan untuk penanganan
alergi
• Pada reaksi alergi cepat, anafilaksis, epinefrin harus dipersiapkan
 Pemantauan Pertumbuhan

• Gangguan pertumbuhan dapat terjadi :

• Akibat reaksi alergi yang telah terjadi: gejala gastrointestinal (muntah, diare, menolak
menyusu), dermatitis atopic berat
• Akibat penghindaran susu sapi dari diet: sulit memilih makanan

• Penting dilakukan pemantauan pertumbuhan

 Follow Up

• Provokasi ulang berkala harus dilakukan untuk memantau toleransi (setiap 6-12 bulan)
• Pada kasus ASS diperantarai IgE , pemeriksaan IgE spesifik susu sapi perlu dilakukan
berkala.
• Penurunan kadar IgE spesifik berkorelasi dengan terjadinya toleransi.
 Follow Up Evaluasi Toleransi

• ASS IgE mediated

• Meskipun gejala ringan-sedang , saat dilakukan provokasi bisa
terjadi reaksi berat
• Dilakukan provokasi diawasi di RS à mengantisipasi reaksi berat
• Menilai kadar IgE spesifik susu sapi: < 2kU/l = 50% NPV (50%
peluang tidak ada reaksi pada provokasi)
• ASS non IgE mediated reaksi berat (FPIES)
• Provokasi diawasi di RS, antisipasi reaksi berat (dehidrasi
berat/syok)
• ASS non IgE mediated reaksi ringan-sedang
• Reintroduksi di rumah: Milk Ladder
 Prognosis Alergi Susu Sapi

• Dipengaruhi usia anak, komorbiditas, mekanisme imun yang terlibat

• Studi kohort Euro Prevall, satu tahun setelah diagnosis dengan DBPFC:
• 69% anak telah toleran
• 56,3%anak dengan alergi diperantarai igE
• 100% anak dengan alergi diperantarai non IgE
• Ig E mediated atopic review rekam medis retrospektif, US (n=807): toleransi susu sapi dicapai: 19% anak pada
usia 4 thn, 42% anak pada usia 8 thn,64% anak pada usia 12 thn, 79% anak pada usia 16 thn
• ASS IgE mediated lebih sering menetap pada anak dengan :
• Mengalami penyakit atopik lainnya (asma, rhinitis alergi)
• Riwayat gejala berat dan reaksi awal berat
• Reaksi SPT lebih besar dan kadar antibodi IgE spesifik lebih tinggi pada diagnosis
• Riwayat alergi makanan multiple dan riwayat keluarga dengan penyakit alergi

Clin Transl allergy, 2017;7:26

 Kesimpulan

• ASS sering terjadi pada anak usia dibawah 1 tahun

• Bisa terjadi pada bayi dengan pemberia ASI eksklusif
• Gejala pada sistim pencernaan, kulit dan sistim pernafasan
• Pada bayi dengan gejala multiple, signifikan, persisten dan resisten dengan
pengobatan, pertimbangkan diagnosis ASS
• Bisa diperantarai IgE, atau tidak diperantarai IgE
• Uji eliminasi dan provokasi diperlukan untuk diagnoisis
• Menghindari protein susu sapi minimal 6 bulan bisa membantu terjadi toleransi
• ASI adalah nutrisi terbaik untuk bayi, meneruskan menyusui harus terus didukung
secara aktif pada bayi/anak dengan ASS
Thank you
Q&A