MODUL ALERGI DAN IMUNOLOGI

NON IG-E MEDIATED ALERGI SUSU

SAPI

OLEH:
CHRISTO DARIUS JUNENDYTYA
PEMBIMBING:

PROF. DR. DR. HARSOYO N, DTM&H, SP.A(K)

DR. WISTIANI, MSI. MED, SP.A(K)

DR GALUH HARDIANINGSIH, MSI. MED, SP.A(K)

PENDAHULUAN

● Alergi protein susu sapi adalah alergi makanan yang paling umum pada bayi dan anak-anak. 50% dari alergi susu
sapi pada anak-anak tidak diperantarai IgE.
● Proktokolitis alergi adalah gangguan pencernaan yang dengan gejala tinja berlumuran darah pada bayi yang
tampak sehat yang diberi ASI atau susu formula. Gejala teratasi dalam 48-72 jam setelah eliminasi protein susu
sapi diet.
● Sindrom enterocolitis yang diinduksi protein makanan muncul pada bayi muda yang diberi susu formula dengan
gejala emesis kronis, diare, dan gagal tumbuh. Pengenalan protein susu sapi setelah periode penghindaran
menimbulkan muntah yang banyak, berulang dalam 2-3 jam setelah konsumsi;
● Protein susu sapi adalah alergen makanan utama dalam bayi dan anak kecil. Hingga setengah dari semua kasus
alergi susu sapi di masa kanak-kanak mungkin bermanifestasi dengan gejala terbatas pada saluran pencernaan.
● Di sini,ditinjau tiga gangguan yang berbeda karena respon imun yang tidak diperantarai IgE untuk protein susu
sapi
Kasus 1: Bayi Yang Diberi ASI Dengan Tinja Berdarah
● Anak laki-laki berusia 11 ● Susu formula sapi dihentikan dan
bulan yang diberi ASI produk susu dihilangkan dari diet
datang ke poli alergi ibunya dengan beberapa
untuk evaluasi alergi perbaikan, namun, tanpa resolusi
makanan. lengkap dari tinja berdarah.
● Anak disusui sejak lahir ● Dokter anak menduga adanya
tanpa pembatasan diet proktokolitis yang diinduksi protein
ibu, dan dia juga makanan dan merekomendasikan
dilengkapi dengan susu menghentikan diet kedelai pada
formula berbasis susu ibu.
● Ibu telah mengkonsumsi sejumlah
sapi, rata-rata 4– 5 kali
seminggu. besar susu kedelai untuk
● Pada minggu 8,5 tercatat menggantikan susu sapi, dan ketika
adanya BAB darah. Ibu menghentikan susu kedelai
terjadi perbaikan yang signifikan
dalam jumlah darah yang terlihat
dalam tinja.
● Pemeriksaan tinja selanjutnya
adalah negatif untuk darah ukuran
kecil. Anak kemudian menyusui
dengan pembatasan diet ibu dari
susu sapi dan protein kedelai.
● Pasien menoleransi ● Saat kontrol ke poli alergi, pasien
pengenalan makanan kondisi sehat, dengan berat badan 11,8
padat secara bertahap kg (persentil ke-90) dan tinggi 80,6 cm
(> persentil ke-95).
(sereal beras, buah- ● Pemeriksaan fisiknya dalam batas
buahan kuning, dan normal. Evaluasi alergi dengan tes kulit
sayuran) mulai dari usia tusuk untuk susu komersial dan
6 bulan tanpa masalah. ekstrak kedelai dan pengukuran serum
● Riwayat atopi pasien susu dan kedelai-IgE menunjukkan
negatif untuk dermatitis hasil negatif.
● Berdasarkan manifestasi klinisnya, anak
atopik, mengi, atau
didiagnosis dengan proktokolitis alergi
rinitis kronis. Sejarah susu sapi dan kedelai.
alergi keluarga signifikan ● Ibu disarankan untuk secara bertahap
untuk ikan, melon, dan memperkenalkan produk kedelai dan
alergi serbuk sari pada susu sapi ke dalam dietnya, sebelum
ibu dan alergi kucing langsung memberi makan kedua
pada ayah. makanan tersebut untuk putranya
setelah ulang tahun pertamanya.
● Anak mentoleransi kedelai dan susu
dalam makanannya tanpa reaksi yang
merugikan dan menyusui pada
akhirnya dihentikan, dan dia kemudian
diberi susu sapi.
Kotak 1. Fitur utama dari proktokolitis alergi
Biasanya muncul pada usia 6 bulan
Bercak darah, tinja encer @diare pada bayi yang
tampak sehat
Biasanya terjadi pada bayi yang diberi ASI atau susu
sapi/susu kedelai
Diagnosis adalah melalui riwayat klinis; tes kulit tusuk
makanan dan serum makanan-IgE
negatif
Pengobatan melalui eliminasi protein; resolusi gejala
dalam 48-72 jam
Toleransi terhadap alergen biasanya terjadi pada 1
tahun kehidupan
 Kasus 2: Seorang Anak Laki-laki Dengan Muntah Parah Setelah Mengonsumsi Yogurt
• Anak laki-laki usia 9 bulan lahir cukup
bulan tanpa komplikasi.
• Anak disusui sejak lahir , diet ibu tak
terbatas, riwayat susu formula usia 2
bulan.
• Makanan padat diperkenalkan dan
ditoleransi mulai dari 5 bulan dengan
sereal, sayuran, dan buah-buahan.
• Usia 8 bulan, yogurt diperkenalkan. 2
jam setelah makan dua sendok makan
yoghurt, anak muntah hebat
berulang, dan diare esoknya. Anak
tidak demam. dibawa ke IGD kondisi
hipotensi ,lemah dan pucat. Pasien
diinfus dan diberikan cairan.
• Serum kimia menunjukkan dehidrasi.
Hasil hitung darah menunjukkan
leukositosis dengan shifting to the left.
Tinjanya positif guaiac. Dalam 2 jam
pemberian cairan intravena, kondisi
pasien membaik. Anak dipulangkan
setelah 48 jam.
• Dua minggu setelah rawat inap, pasien makan
sepotong keju. Anak muntah dan diare hebat
dalam 2-3 jam setelah menelan keju.
• Pasien dibawa ke IGD untuk mendapatkan
resusitasi cairan. Dalam beberapa jam kondisi
kembali membaik.
• Setelah keluar dari UGD, oleh ahli alergi
direkomendasikan menyusui dapat
dilanjutkan, menghindari susu, dan evaluasi.
• Evaluasi alergi: tidak ada penyakit atopic
yang bersamaan ( dermatitis atopik atau
asma). Riwayat keluarga yang signifikan :
riwayat rinits alergi dan alergi penisilin pada
ayah.Uji skint prictk test negatif terhadap
susu . Diagnosis sindrom enterokolitis yang
diinduksi protein susu dibuat berdasarkan
riwayat gejala klinis. Rekomendasi termasuk
penghindaran ketat susu dan evaluasi tindak
lanjut dalam waktu sekitar 1 tahun.
• Setelah 1 tahun penghindaran susu, pasien
kembali untuk evaluasi tindak lanjut. Tidak ada
reaksi merugikan terhadap makanan sejak
kunjungan terakhirnya; namun, anak secara
tidak sengaja menelan makanan, yang
kemungkinan mengandung susu (yaitu, kue,
roti yang disiapkan dengan mentega).
• Uji provokasi susu direkomendasikan dan
dilakukan sekitar 6 bulan setelah kunjungan
tindak lanjut. Pada hari provokasi makanan,
akses intra vena telah dipasang sebelum susu
diminum. Pasien mentoleransi dua kali
pemberian susu secara terpisah (total 0,6 g
protein per kg seperti yang direkomendasikan
oleh Powell). Pasien diamati selama 3 jam
setelah menyusui ke-2. Saat selesai dari
provokasi, keluarga disarankan untuk
menambahkan susu ke dalam makanan.
 Kotak 2 Fitur utama dari sindrom enterokolitis yang diinduksi protein
makanan
Biasanya terjadi pada bayi yang diberi susu formula, tidak dilaporkan pada
bayi yang diberi ASI
Muntah yang banyak (dalam 2-3 jam) dan diare yang menyebabkan
dehidrasi berat dan kelesuan pada paparan akut
Gagal berkembang dengan hipoalbuminemia ketika terpapar secara kronis
Resolusi gejala dengan menghilangkan makanan penyebab
Tes kulit tusukan negatif dan tes IgE spesifik makanan serum
Pengobatan reaksi akut dengan i.v. hidrasi
Pengenalan kembali makanan yang dicurigai di bawah pengawasan dokter
dengan i.v.
mengakses
Resolusi biasa reaktivitas dengan usia
Makinen-Kiljunen S, Plosila M. A father’s IgE-mediated contact urticaria from mother’s milk. J Allergy Clin Immunol 2004: 113: 353–4.
Tabel 1. Tantangan makanan oral di FPIES
PROTOKOL PROVOKASI MAKANAN
Prosedur berisiko tinggi, membutuhkan ketersediaan segera resusitasi cairan
Pemberian protein makanan secara bertahap (lebih dari 1 jam) 0,06*–0,6 g/kgBB
Jika tidak ada reaksi, keluarkan setelah 6 jam
50% tantangan positif memerlukan perawatan
GEJALA
Emesis (biasanya dalam 2-4 jam)
Diare (biasanya dalam 5-8 jam)
TEMUAN LABORATORIUM
Darah tinja: kotor atau gaib
Apusan tinja: leukosit dan/atau eosinofil
Peningkatan jumlah leukosit polimorfonuklear perifer
>3.500 sel/mm3 memuncak pada 6 jam
INTERPRETASI HASIL PROVOKASI
Tantangan positif: tiga dari lima kriteria positif
Sama-sama: dua dari lima kriteria positif
*Dosis yang lebih rendah dianjurkan pada anak-anak dengan riwayat reaksi parah
sebelumnya.
 Kasus 3: Seorang Anak Laki-laki Dengan Mata Bengkak
●Seorang anak laki-laki
berusia 17 bulan dirujuk
untuk evaluasi dari alergi
lingkungan.
●Dua minggu sebelum
kunjungan, ia menderita
pruritus okular dan edema
periorbital yang memburuk
di pagi hari. Keluhan disertai
muntah, tetapi sebaliknya
tidak ada diare dan demam.
●Diberikan antihistamin oral
(diphenhydramine) untuk
meredakan gejalanya.
●Pasien lahir cukup bulan dari
kehamilan normal tanpa
komplikasi. 6 minggu
pertama anak mendapatkan
ASI dan susu sapi formula.
● Anak mengalami BAB darah pada usia 2
bulan selama diberi susu formula berbasis
susu sapi. Alergi proctocolitis didiagnosis
secara klinis oleh gastroenterologis dan
gejalanya teratasi segera dengan
penghentian susu sapi formula dan
pengenalan berbasis asam amino formula.
● Pemeriksaan lebih lanjut : edema periorbital
bilateral dan konjungtiva yang jelas tanpa
eritema atau eksudat.
● Ekstremitas menunjukkan edema derajad 1+
pada tangan dan kaki
● Evaluasi alergi menunjukkan antibodi IgE spesifik
makanan yang terdeteksi [kAU/l]: putih telur 2,9,
jagung 0,4, gandum 1,8, kacang tanah 0,8,
kedelai 0,4, dan ayam 0.6. Tidak terdeteksi
(<0,35 kAU/l) adalah: susu sapi, kalkun,
kentang, nasi, dan alergen lingkungan, termasuk
tungau debu, kucing bulu, bulu anjing, birch,
rumput, dan ragweed serbuk sari
● Pasien didiagnosis dengan hipoproteinemia
dan hipoalbuminemia dengan curiga
kehilangan melalui saluran pencernaan dan
dirujuk ke ahli gastroenterologi anak menjalani
esophagogastroduodenoscopy dan
kolonoskopi. Biopsi mukosa antral lambung
menunjukkan peningkatan eosinofil di lamina
propria (maksimum >30 eosinofil per tinggi
medan listrik).
● Namun, riwayat pasien ini proctocolitis
sensitif protein susu sapi dan asosiasi
temporal permulaan gejala dengan
pengenalan kembali susu susu produk ke
dalam makanannya menunjuk ke arah
hipersensitivitas non-IgE mediated terhadap
susu sapi dan makanan tambahan yang
mungkin
● Sehingga anak mendapatkan diet yang dibatasi
untuk susu sapi, telur, kedelai, dan nasi dan
mendapatkan diet (Neocate 1+) hingga usia 5
tahun dengan perbaikan klinis bengkak dan
BAB darah
Kotak 3. Fitur utama gastroenteritis eosinofilik alergi pada
anak-anak
Biasanya terjadi sejak bayi hingga remaja
Gejala kronis nafsu makan yang buruk, penambahan berat
badan yang buruk atau penurunan berat badan,
muntah, diare, darah samar dalam tinja
Diagnosis pasti dengan endoskopi dan biopsi; infiltrasi
eosinofilik yang nyata pada mukosa dan submukosa
Kira-kira, 50% adalah atopik; 50% memiliki eosinofilia darah
tepi
Resolusi gejala dengan menghilangkan makanan penyebab
dalam 6 minggu Kebanyakan
makanan umum: susu sapi, telur, kedelai, sereal, ikan
Respons yang sangat baik terhadap formula berbasis asam
amino
Responsif terhadap steroid
Biasanya berkepanjangan; sejarah alam tidak dipahami dengan
baik
Labrosse R, Graham F, Caubet JC . Review Non-IgE-Mediated Gastrointestinal Food Allergies in Children: An
Update. Nutrients. 12,. 2086. 2020. p: 1-28. DOI:10.3390/nu12072086