HYPOGLIKEMIA DAN

HYPOTERMIA
 
Mahendra Tri Arif S, Kartika Darma H,
Dina Angelika, Martono TU,
Risa Etika, Agus Harianto

Divisi Neonatologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK UNAIR-RSDS
1
2
 Latar Belakang
• Hipoglikemia: berkurangnya konsentrasi
glukosa di aliran darah
• Definisi dan tatalaksana hipoglikemia masih
kontroversi
 ....lanj. Latar Belakang …

• Transient Hypoglycaemia dan gejala klinis

yang jarang timbul dianggap fisiologik dan
tidak berbahaya

• Cornblath dkk,1959Hipoglikemi
berhubungan dengan gejala apne, sianosis,
koma dan kejang
 ....lanj. Latar Belakang …

• Haworth dkk, 1971Hipoglikemia dengan

gejala (hipoglikemia simtomatik)long term
outcome 35% gangguan neurologik

• Hipoglikemia tanpa gejala (hipoglikemia

asimtomatik)20% gangguan neurologik
 Homeostasis Glukosa Intaruterin
• Glukosa, asam amino dan laktat adalah zat
energi pada fetus
• 50% kebutuhan energi berasal dari glukosa
• Glukosa melewati plasenta secara difusi
• Konsentrasi glukosa bayi 70-80% dari glukosa
ibu
 … lanj. Homeostasis Glukosa intrauterin…

• Enzim untuk glukoneogenesis dan

glikogenolisis dijumpai di hepar janin pada
akhir trimester 
• Enzim ini tidak aktif kecuali pada ibu yang
mengalami kelaparan
 … lanj. Homeostasis Glukosa Intrauterin…

• Perkembangan endokrin janin didominasi

insulin
• Insulin tidak melewati plasenta
• Sekresi insulin dipengaruhi oleh kadar glukosa
dan asam amino plasma janin
• Sel  pankreas menjadi respons terhadap
kadar glukosa pada trimester III kehamilan
 Homeostasis Glukosa pada Bayi Baru
Lahir
• Pada saat lahir, penyediaan glukosa berhenti

• Terjadi perubahan fisiologik untuk

mempertahankan homeostasis glukosa
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

• Pada jam pertama kehidupan sumber glukosa

berasal dari glikogenbertahan kira-kira 10
jam setelah lahir

• Sehingga mekanisme lain dibutuhkan untuk

mempertahankan kadar normal gula darah
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

• Rasio glukagon : insulin yang tinggi

merangsang sintesis enzim yang dibutuhkan
untuk glukoneogenesis

• Glukoneogenesis terjadi pada 3-4 jam pertama

kehidupan
 … lanj. Homeostasis Glukosa pada …

Produksi normal glukosa oleh hati dapat dipertahankan

bila bayi mempunyai cukup :

● Cadangan glikogen dan prekursor glukoneogenik

(asam lemak, gliserol, asam amino, dan laktat)
● Enzim-enzim di hati untuk glikogenolisis dan
glukoneogenesis
● Fungsi sistem endokrin yang normal
 Definisi
• Masih kontroversi
• Data yang tidak cukup
• Hubungan yang tidak sesuai antara kadar
glukosa dan gejala
• Hasil dari beberapa penelitian tidak dapat
diaplikasikan pada semua bayi
• Kurangnya konsensus yang jelas
 … lanj. Definisi …

Pendekatan untuk menentukan konsentrasi

kadar gula darah yang rendah berdasarkan :

● Statistik
● Metabolik
● Neurofisiologikal
● Neurodevelopmental
 Definisi Secara Statistik

 Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata kadar

gula darah pada populasi bayi yang sehat.
 Hasilnya tergantung pada :
• Sumber sampel darah
• Metode
• Apakah whole blood atau glukosa plasma
 Belum ada penelitian secara longitudinal
 Dipengaruhi oleh usia gestasi dan pemberian
makanan
 Definisi Secara Metabolik

• Kadar gula darah ditentukan pada waktu bayi

puasa/fasted (counter-regulatory response)
• Data masih sedikit
• Counter-regulatory response antara bayi
prematur dan bayi cukup bulan berbeda
• Kadar gula darah yang aman untuk bayi
prematur > dari bayi cukup bulan
 Definisi Secara Neurofisiologikal
• Koch dkk, 1988 :  secara laten respons evoked
auditory bila kadar gula darah < 46,8 mg/dL (< 2,6
mmol)

• Adanya hubungan gangguan neurofisiologikal dengan

konsentrasi glukosa belum pasti

• Penelitian masih sedikit

World Health Organization 1997

 Definisi Secara Neurodevelopmental

Lucas dkk, 1988 :

● Penelitian pada bayi prematur

● Bayley score rendah pada kadar glukosa < 45 mg/dL

● Hipoglikemia sedang berulang sangat berhubungan

dengan gangguan perkembangan dibandingkan
dengan hipoglikemia berat yang jarang berulang
 Pengukuran Kadar Glukosa
• Alat untuk mengukur kadar gula darah harus :
● akurat
● cepat dengan bahan darah yang sedikit
● sederhana

• Yang sering digunakan :

● paper reagent strips
● glucose electrodes

• Metode heksokinase  Gold Standard

 Efektivitas skrining hipoglikemia
dengan reagent strips

Skrining reagent strips mendeteksi :

· 85% dari kasus yang benar hipoglikemia

· False-positive rate 25%
· 75% dari bayi yang benar normoglikemia

World Health Organization 1997

 Jenis Hipoglikemia
• Hipoglikemia simtomatik
• Hipoglikemia asimtomatik
 Tanda dan Gejala Hipoglikemia
• Perubahan kesadaran : iritabel, apatis, letargi,
stupor, koma
• Apnea, cyanotic spells
• Toleransi minum yang tidak baik
• Hipotermia, keringatan
• Hipotonia, tremor, kejang
• Takipnea, bradikardi

Cornblath M, et al, Pediatrics 2008;105:1141-5

 Insidens Hipoglikemia
• Insidens hipoglikemia tergantung :
 definisi yang dipilih
 metode pengukuran
 populasi yang diteliti
• Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran
• 8% pada bayi BMK
• 15% pada bayi prematur & bayi KMK
• 30% pada bayi risiko tinggi
 Bayi dengan Risiko Hipoglikemia

Berhubungan dengan faktor ibu :

· Pemberian infus glukosa intrapartum

· Pemberian obat :
 Terbutalin, Ritodrin, Propanolol
 Oral hypoglycaemic agents
· Diabetes yang tidak terkontrol
· Asfiksia perinatal (pH arteri umbilikus
<7,20)
 …lanj. Bayi dengan Risiko …

Berhubungan dengan faktor neonatus :

• Idiopatik atau adaptasi yang gagal

• Asfiksia
• Infeksi
• Hipotermia
• Polisitemia
• Hidrops fetalis, eritroblastosis fetalis
• Prematur
• Gangguan perkembangan intrauterin
• Gangguan endokrin
• Inborn errors of metabolism
 Bayi dengan Risiko Sekuele Neurologik
Kelompok risiko Mekanisme Tatalaksana
tinggi
Prematur (≤ 36 Cadangan rendah Pemberian makan
minggu) Hormon dan respons dini, frequent dan
enzim imatur adekuat Glukosa IV
Restriksi cairan / (bila perlu)
energi
Kesulitan pemberian
makan

Pertumbuhan Cadangan rendah Pemberian makan

janin terhambat Hormon dan respons dini, frequent dan
(BL <persentil 3 enzim imatur adekuat Glukosa IV
atau clinically Kesulitan pemberian (bila perlu)
wasted) makan

Roberton, 2005, 851-61

Kelompok risiko tinggi Mekanisme Tatalaksana

Bayi dengan ibu Hiperinsulinisme Pemberian makan

diabetes (ANC buruk) dini, frequent dan
adekuat
Glukosa IV
(bilaperlu)

Asfiksia perinatal Cadangan rendah Penyediaan energi

(membutuhkan Respons stres yang yang adekuat
perawatan NICU) berlebihan
Hiperinsulinisme
Restriksi cairan /
energi
Kesulitan
pemberian makan
Roberton, 2005, 851-61
Kelompok risiko Mekanisme Tatalaksana
tinggi

Pemberian ß- Respons katekolamin Pemberian makan

bloker pada ibu ditekan dini, frequent dan
adekuat
Glukosa IV (bila
perlu)
Septikemia Inhibisi enzim Penyediaan energi
counter-regulatory yang adekuat
Restriksi cairan /
energi
Kesulitan pemberian
makan

Inborn errors of Defek enzim Investigasi

metabolism glikogenolisis, Penyediaan energi
glukoneogenesis atau yang adekuat
oksidasi ß asam
lemak Roberton, 2005, 851-61
 Batasan Operasional
Bayi dengan faktor risiko
• Skrining rutin
• Segera setelah lahir, dalam 2-3 jam setelah
lahir, sebelum makan, atau bila ada gejala
klinis
• Intervensi dibutuhkan bila glukosa plasma < 45
mg/dL (2,5 mmol/L)
 … lanj. Batasan Operasional …

Bayi yang diskrining

• Seluruh bayi dengan faktor risiko

• Bayi  2500 gram
• Bayi  4000 gram
• Bayi  gestasi 36 minggu
 GD <45 mg/dl

GD< 35mg/dL atau dengan GD > 35-<45 mg/dL

gejala

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB Nutrisi oral/enteral segera:

- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari
pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit (hari pertama), bila ada kontraindikasi
- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi oral atau enteral**

GD ulang (1 jam)
GD ulang (30 menit-1jam)

GD<45mg/dL GD<35mg/dL GD35-<45mg/dL

Dekstrosa  *, cara: Oral: ASI atau PASI

- volume  sampai maks 100
mL/kg/hari (hari pertama),
atau
- konsentrasi : vena perifer GD ulang (1jam)
maks.12,5%; umbilikal dapat
mencapai 25%,

GD>35-<45mg/dL**

GD >45mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal
• * Hitung Glucose Index Rate (GIR) : 6-8
mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah
maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit
sampai 10-12 mg/kgBB/menit
• Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit,
pertimbangkan obat-obatan: Glukagon,
Kortikosteroid, Diazoxide  konsul
• ** Bila ditemukan hasil GD 35 – < 45 mg/dl 2 kali
berturut – turut, berikan IVFD Dekstrosa 10%,
tambahan asupan per oral
 Initial IV Fluid and Rate
Fluid type mL/kg/day Glucose
infusion
rate
Usually adequate if no mg/kg/min
hyperinsulinism, SGA or
markedly ↑ glucose
utilization
D10W 80 5.5
D10W 60 4.2
May need central line if
solution includes additives

D12.5W 60 5.2
Central line required
D15W 60 6.2
 Terapi Tambahan Hipoglikemia
Terapi Efek Dosis

Glukagon  glikogenolisis  30 mcg/kg/dosis bolus

 infus 1-2 mg/hari (tambahkan 1
mg glukagon ke 24 mL
Dekstrosa 10%, jalankan
dengan tetesan 1 mL/jam
dengan jalur yang terpisah
Diazoxide  sekresi insulin 15 mg/kg/ hari po 3-4x/hari

Kortikosteroid  utilisasi glukosa · Hidrokortison 5-15

perifer mg/kg/hari/IV, 4x/hari atau
· Prednison 2 mg/kg/hari po
Somatostatin Inhibitor insulin 5-10 mcg/kg setiap 6-8 jam
dan pelepasan GH
 Hipoglikemia Persisten dan Berulang

• Bila membutuhkan GIR >12 mg/kg/menit

• Menetap dan berulang di atas 3-7 hari
pertama kehidupan
• Pikirkan penyebab lain
• Berhubungan dengan penyakit berat dengan
outcome yang buruk
Pengobatan Hipoglikemia Persisten
Hipoglikemia Persisten
Glukosa <45 mg/dL setelah diberi infus dextrose
10%, tingkatkan GIR 2 mg/kg/menit

Glukosa <45 mg/dL dan membutuhkan GIR >12

mg/kg/menit

Glukagon (0,3 mg/kg/kali atau infus 1-2 mg/hari

Bila resisten terhadap glukagon atau GIR tidak

dapat diturunkan pertimbangkan :
Diazoxide 8-15 mg/kg/hari po, 3-4 kali per hari
Hidrokortison 5 mg/kg/hari 4 kali per hari atau
Prednison 2 mg/kg/hari per oral
 Pencegahan Hipoglikemi

Antenatal
• Kontrol Ibu dengan diabetes
• Cegah infus glukosa dan kadar yang tinggi pada
ibu
Pascanatal
• Identifikasi bayi dengan risiko
• Skrining yang adekuat
• Pemberian minum yang dini
• Menyediakan suhu lingkungan yang normal
• Tatalaksana yang cepat dan tepat
 Jadwal monitoring kadar gula darah

Symtamatology of babies Time schedule for screening

•At risk neonate •2. 6. 12. 24. 48. 72 h
•Sick babies •6-8 h (individualize as needed)
•Sepsis, asphyxia, shock in the active •Once/day, after intial 72 h (in initial
phase of illness 3 days frequency as for at risk
•Stable VLBW babies on parenteral babies)
nutrition •Once a week, as a part of weekly
•Growing VLBW babies work-up
•After 1 hour of oral/fortified feed,
Later every 6 hrs till 48 h if blood
sugar levels > 50 mg/dL

Babies exhibiting signs compatible with hypoglicemia at any time also need
to be screened
Indian Journal of Pediatrics, January 2008
 Penghentian pemeriksaan glukosa

• Bayi telah mendapat minuman penuh

• Pemeriksaan sebanyak 3 kali, hasil > 45 mg/dl
• Bila hasil menurun kembali, cara pengelolaan
kembali lagi

39
 Skrining Hipoglikemia
• Menggunakan darah kapiler (Dekstrostik)
• Sederhana dan cukup akurat (18% lebih rendah
dibanding serum)
• Target gula darah : 50-110 mg/dl

Frekuensi :
• Sebelum transpor
• Saat dan proses transpor
• Bila normal tdk perlu diulang
40
Siapakah yang harus diskrining?
Tabel. 1 Ibu yang mengkonsumsi obat-obatan
Obat Fungsi
Beta sympatomimethic Cegah persalinan
(Terbutaline) prematur
Sulfonilurea : Diabet Tipe 2
Chlorpropamide
Glyburide
Glipizide

BetaBlocker Hipertensi
Labetalol Thirotoksikosis
Propanolol

Thiazide (diuretic) Hipertensi

Hidroclorothiazide Edema
Tricyclic Antidepressant: Depresi
Amitriptiline
Imipramine

Maternal IV dextrose Hidrasi persalinan

The S.T.A.B.L.E, 2013

41
UKK Neonatologi IDAI, 2013
Tanda Klinis Hipoglikemia Neonatus

 Neonatus bisa menunjukkan gejala ataupun tidak.

 Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan, dan selalu
antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor
risiko.
 Tanda klinis:
• Tidak tenang, gerakan tak beraturan (jittering)
• Sianosis
• Apnea
• Kejang atau tremor
• Letargi dan sulit menyusui
• Tangis lemah atau melengking

42
Faktor yang mempengaruhi
kadar Glukosa Darah
Penggunaan yang meningkat akan
mengurangi cadangan glikogen :

 Stress persalinan
 Infeksi
 Syok
 Gawat Nafas
 Penyakit Jantung
 Hipoksia
 Hipotermia
 Prematur
 KMK
43
 Metabolisme Aerob
Kenapa kita membutuhkan glukosa?

44
Metabolisme Anaerob

45
Stabilisasi bayi :
• Bila terjadi hipoglikemia segera diterapi
• Bolus Dextrose 10% 2 ml/kg/x
• Evaluasi 30-60 menit setelah bolus
• Infus Dextrosa 10% 60-80 ml/kg/hari
• Target setidaknya GIR (Glukosa Infusion
Rate) = 4-6 mg/kg/menit

46
 INFUS GLUKOSA PADA NEONATUS

Contoh GIR
Berapa GIR untuk Neonatus dengan berat 2 kg
yang mendapatkan total jumlah cairan 120
cc/kg/hari menggunakan larutan D10W?

Kecepatan per jam adalah 2 (kg) x 120

(cc/kg/hari)/24 = 10 cc/jam
 
GIR = 10 x 10 /(6x2) = 8,3 mg/kg/min
47
Infus Glukosa menggunakan UAC/UVC

48
 TEMPERATUR
1. Jaga suhu tubuh dalam rentang normal baik
pada bayi sehat maupun sakit Warm chain
• WARM DELIVERY ROOM (>25°C)
• WARM RESCUSITATION
• IMMEDIATE DRYING
• SKIN-TO SKIN CONTACT
• BREASTFEEDING
• BATHING POSTPONED
• APPROPRIATE CLOTHING
• MOTHER & BABY TOGETHER
• WARM TRANSPORTATION
49
• PROFESSIONAL ALERT
Bayi resiko hipotermi
1. Bayi kurang bulan
2. Kecil masa kehamilan
3. Resusitasi berkepanjangan
4. Sakit berat : kardiovaskuler,
Neurologis, endokrin
5. Terapi pembedahan
6. Hipotoni karena sedasi, anestesi

50
 Gejala Hipotermia

• Vasokontriksi Perifer
- akral sianosis, ekstremitas dingin
- Perfusi menurun
• Depresi SSP
- Letargi, bradikardi, apnea dan malas minum
• Peningkatan Metabolisme
• Hipoglikemia, hipoksia, Asidosis
• Peningkatan Tekanan Arteri Pulmonalis
• Gawat nafas, takipnea
• Peningkatan penggunaan surfaktan

51
 Metode Kehilangan Panas

Baby

Radiation Conduction Convection Evaporation

Cold Room Temp. Cold Scale Bed Near Air Vent Wet Diaper

Cold Walls Cold X-ray plates Oxygen left on Bath

Cold Items on Bed Cold Blankets Passing Traffic Tachypnea

52
53
 Panduan Rewarming
1. Monitor temperatur aksila (temperatur dapat lebih tinggi
0,2-0,5⁰ C daripada temperatur rektal). Denyut jantung,
tekanan darah, usaha nafas, saturasi oksigen, gula darah,
asam basa
2. Rewarming terlalu cepat akan memperburuk keadaan
klinis
3. Metode rewarming : Inkubator atau radiant warmer
4. Tingkatkan kelembaban menjadi 60-75% dari inkubator
atau bungkus plastik untuk mengurangi on going loss
karena evaporasi
5. Sediakan volume ekspander :
FFP dan NaCl

54
Metode Rewarming dengan Inkubator

 Keuntungan : Kontrol rewarming lebih baik skin

 Pengaturan temperatur udara dilakukan 1-1,5⁰C lebih tinggi
 Membutuhkan humidifikasi lebih tinggi untuk mencegah on
going loss
 Naikkan secara perlahan temperatur udara jika bayi mampu
mentoleransi

55
 Kontrol suhu lebih sulit Bila dibandingkan
dengan inkubator
 Gunakan servo kontrol sistem jangan
manual
 Pasang Probe untuk kulit di daerah liver
 Set servo kontrol di 36.5 C
 Persiapkan volume ekspander dan
inotropik
 Monitoring tandal vital

56
57
58
TRANSPORTasi

59
TERIMA KASIH
60