Khumaedi

Rumah Sakit Umum Tangerang

Dari Makalah Prof DR dr Agus Firmansyah, SpAK
Diare masih merupakan masalah kesehatan
kesehatan masyarakat di banyak negara
berkembang
Morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi
Pada balita di Indonesia angka kejadian diare
ialah 2-6 episod per anak per tahun.
jumlah penduduk sekitar 220 juta 60 juta
kasus diare setiap tahun
Diperkirakan 50.400 kematian per tahun terjadi
akibat diare
diare merupakan penyebab utama kematian
pada bayi, 24,1 % dari semua kematian bayi
dan 40% kematian pada bayi dibawah 2 tahun.
Diare dapat disebabkan oleh infeksi bakteri,
virus dan parasit
Rotavirus merupakan penyebab utama diare
pada anak
Penyebab bakteri antara lain E. Coli, Shigella,
Salmonella, V. cholerae dan Campylobacter
Penyebab parasit antara lain Cryptosporidium
dan Entamoeba.

Diare tampil di klinik dalam 3
bentuk utama :
1. Diare cair akut (acute watery
diarrhea),

2. Sindrom disenteri

3. Diare persisten
Bentuk diare cair
>3 kali sehari
Dapat disertai demam dan muntah
Penyebab utama diare akut cair
adalah rotavirus (50-60%), cholera, E.
Coli dan Salmonella
Rice Water Stools in Cholera
Vibrio cholerae
Diare berlendir dan berdarah

Penyebab utama Shigella, selain Entamoena
histolitica dan Campylobacter jejuni


Stool Characters in Shigellosis
Sekitar 5% diare akut cair, karena sesuatu hal, akan
memanjang >14 hari dan disebut sebagai diare
persisten

Faktor risiko untuk menjadi diare persisten antara
lain : usia <1 tahun, gizi kurang, prematuritas,
anemia, penggunaan antibiotik dan diare berulang

Penyebab diare persisten adalah intoleransi
laktosa, alergi susu sapi, sindrom malabsorpsi,
bakteri tumbuh lampau, infesi persiten, AAD dan
HIV.

Ada 4 pilar utama dalam tatalaksana diare :
1. Rehidrasi,
2. Terapi nutrisi,
3. Terapi medikamentosa dan
4. Edukasi pada orangtua.



Rehidrasi dapat diberikan secara oral atau
parenteral tergantung keadaan pasien
Pada penderita dengan dehidrasi berat
diberikan terapi rehidrasi parenteral
Pada penderita diare yang belum terdapat
dehidrasi atau dehidrasi ringan-sedang
diberikan terapi rehidrasi oral, kecuali ada
indikasi untuk memberikan terapi rehidrasi
parenteral

1. Diare yang profus (>10 ml/kg/jam) ?
2. Muntah menetap
3. Tidak mau atau menolak minum
4. Malabsorpsi glukosa
5. Ileus atau meteorismus

Sebaiknya dimulai di rumah pada awal penyakit
diare.
Berikanlah sedikit demi sedikit, sendok per sendok
Bila belum terjadi dehidrasi berikanlah 10 ml
/kgbb setiap kali diare.
Pada dehidrasi ringan oralit diberikan 50 ml/kgbb
dalam 3 jam
Pada dehidrasi sedang 100 ml/kgbb dalam 3 jam
Sejak tahun 2004, WHO mengajurkan pemberian
larutan rehidrasi oral formula baru dengan
osmolaritas rendah


mengurangi volume tinja 30% selama diare,
menurunkan frekuensi muntah 30% dan
mengurangi pemberian rehidrasi parenteral
sebanyak >30%.
Komposisi oralit yang beredar sekarang
semuanya telah mengikuti komposisi formula
baru yang dianjurkan WHO.
No Kandungan padat Kandungan
larutan
1 NaCl 2,6 g
Na+ 75 mEq/L
2 Na sitrat 2,9 g
K+ 20 mEq/L
3 KCl 1,5 g
Citrate 10 mmol/L
4 Glukosa 13,5 g
C1- 65 mEq/L
Glukosa
Osmolaritas
75 mmol/L
245 mmol/L
Diberikan pads anak dengan dehidrasi berat
atau dehidrasi ringan-sedang tetapi tidak
dapat atau tidak mampu mengkonsumsi oralit
Pada keadaan renjatan, berikanlah infus cairan
RL 20 ml/kg/jam
Dapat diulang sampai renjatan dapat diatasi,
ikutilah tatalaksana dehidrasi berat
Pada dehidrasi berat (tanpa renjatan),
berikanlah cairan Dgaa atan Kaen 3B
Menghitung kebutuhan cairan:
o Cairan rumatan + PWL ( 6-10% x =8% )
o Pemberian dibagi rata dlm 24 jam

Contoh , anak 2thn, 10 kg :
Rumatan : 10 x 100 ml = 1000 ml
PWL : 8% x 10.000 ml = 800 ml
Jumlah = 1800 ml
Tetesan : 1800/96 = 20 tts/mnt

No

Golongan Umur
Pemberian
Pertama
30 ml/kgbb
selama :
Pemberian
Berikut
70 ml/kgbb
Selama :
Ket.
1 Bayi
( < umur 12 bulan )
1 jam 5 jam
2 Anak
( 12 bln 5 tahun )
3 jam

No

Golongan Umur
Pemberian
Pertama
30 ml/kgbb
selama :
Pemberian
Berikut
70 ml/kgbb
Selama :
Ket.
1 Bayi
( < umur 12 bulan )
1 jam 5 jam
2 Anak
( 12 bln 5 tahun )
30 menit 2.5 jam
Menurut WHO
Memegang peran penting dalam tatalaksana
diare pada anak
Diare dapat mencetuskan malnutrisi pada anak
karena:
1. Anoreksia,
2. Ibu memuasakan anaknya atau pantang makanan
tertentu,
3. Katabolisme,
4. Malabsorpsi nutrien dan
5. Protein losing enteropathy
Prinsip utamanya :
1. Pemberian ASI harus dilanjutkan
2. Beri makan segera setelah anak mampu makan
3. Jangan memuasakan anak
4. Kadang-kadang makanan tertentu diperlukan
selama diare
5. Makan lebih banyak untuk mencegah malnutrisi
6. Pada bayi yang minum formula (PAST) tidak selalu
susunya harus diganti dengan formula bebas
laktosa, kecuali memperlihatkan gejala diare berat
dan intoleransi laktosa,
7. Asupan protein ditambah untuk mencegah
hipoalbuminemia akibat protein losing enteropathy.
ASI bersih, tidak memerlukan botol, air, dan
dot yang memudahkan kontaminasi bakteri
ASI mempunyai bahan imunologis untuk
mencegah infeksi
ASI merupakan makanan lengkap,
menyediakan segala nutrien bagi bayi sampai
berusia 6 bulan
Intoleransi susu jarang terjadi pada bayi yang
minum ASI eksklusif

Terdiri dari :
Antibiotik,
Probiotik dan
Zn.

Antibiotik pada diare akut hanya diberikan atas
indikasi

Pemberian antibiotik yang tidak rasional hanya akan
memperburuk keadaan: menambah biaya tidak perlu,
meningkatkan resistensi obat, dan meningkatkan risiko
diare persisten

Obat-obat antidiare sama sekali tidak bermanfaat



Indikasi antibiotik pada deiare akut :
Tersangka kolera
Tersangka disenteri
Terbukti amebiasis usus
Terbukti giardiasis
1. Kolera
Tetrasiklin 12.5 mg/kg/hari 4dd x 3 hari
Furazolidone 1.25 mg/kg/hari 4dd x 3 hari
TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 3 hari

2. Disenteri karena Shigella
TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 5 hari
Asam nalidixat 15 mg/kg/hari 4dd x 5 hari
Ampisillin 25 mg/kg/hari 4dd x 5 hari
Cefixime 8 mg/kg/hari 2dd x 5 hari

2. Amoebiasis
Metronidazole 30-40 mg/kg/hari 3dd x 7-10 hari

3. Giardiasis
Metronidazole 30-40 mg/kg/d 3dd x 10 hari
Quinacrine 2.5 mg/kg 3dd x 10 hari

Absorben: smectite, attapulgite, kaolin,
activated charcoal, cholestyramine
Antimotilitas: codeine, loperamide
Antiemetik: chlorpromazine, promethazine
Antisekretori: chlorpromazine, bismuth
subsalicylate
Terapi Zn :
Ter buktikan bermanfaat dalam mempersingkat
lama diare
Mencegah berulangnya diare 3 bulan ke depan.
Zn diberikan dalam dosis 20 mg untuk anak di atas 6
bulan dan 10 mg untuk bayi berusia kurang dari 6
bulan selama 10 hari.



Probiotik juga dapat diberikan pada anak
dengan diare akut.
Penelitian meta-analisis menunjukkan manfaat
probiotik dalam mempersingkat masa diare
dan mencegah diare karena penggunaan
antibiotik.
Cara kerja Probiotik :
inhibition of adhesion of pathogens
immunomodulation
competition for nutrients
1. Diare merupakan penyakit, bukan kutukan, atau
petanda mau pintar
2. Diare dapat menyebabkan kematian
3. Gejala dan tanda dehidrasi
4. Terapi dimulai di rumah
5. Bagaimana membuat cairan rehidrasi oral di
rumah
6. Kapan membawa anak ke rumah sakit
7. Terus memberikan makan pada anak dengan diare
8. Bagaimana mencegah diare
Diare persisten adalah melanjutnya diare akut
menjadi 14 hari atau lebih.
Pada diare persisten, pengobatan tergantung
pada penyebabnya.
Penyebab melanjutnya diare pada diare persiten :
Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Malabsorpsi nutrien
- Bakteri tumbuhlampau
- Infeksi persisten
- Antibiotic-Associated
Diarrhea
Intoleransi laktosa
Alergi protein susu sapi
Malabsorpsi nutrien

Diare Osmotik
- Bakteri
tumbuhlampau
- Infeksi persisten
- Antibiotic-Associated
Diarrhea
Diare
sekretorik
Terjadi karena meningkatnya beban
osmotik di dalam lumen usus akibat
fermentasi nutrien yang tidak diserap
usus halus oleh flora kolon
Diare sekretorik
diare terjadi karena sekresi aktif
epitel usus akibat stimulasi toksin
kuman.
Ps dipuasakan 24
jam dg tetap
diinfus
Diare berhenti
Tetap diare
Diare Osmotik
Diare
sekretorik
Pikirkan kemungkinan intoleransi laktosa, alergi susu
sapi dan sindrom malabsorpsi

Bila dicurigai intoleransi laktosa sebagai penyebab,
lakukanlah pemeriksaan pH tinja dan uji reduksi dengan
clinitest.

Hasil pH yang asam dan reduksi positif menunjukkan
intoleransi laktosa.

Pada kondisi ini, susu untuk sementara perlu diganti
dengan formula bebas laktosa.

Kadangkala pemberian formula bebas laktosa
tidak menghentikan diare,



Pada kondisi ini pikirkan kemungkinan alergi
susu sapi
Pada diare akut karena infeksi dapat
menyebabkan kerusakan mukosa usus dengan
akibat terjadinya absorpsi makromolekul
protein yang menyebabkan sensitisasi, yang
pada akhirnya akan memperberat kerusakan
mukosa usus.


Pada keadaan ini, gantilah susu dengan
formula kedele atau formula hidrolisat protein.


Bila masih terjadi diare,

Pikirkan kemungkinan sindrom pan-malabsorpsi.


Analisis tinja dan pemeriksaan steatokrit dapat mendeteksi
adanya malabsorpsi nutrient.

Kerusakan mukosa usus sudah parah


Diperlukan formula elemental yang mengandung polimer
glukosa, lemak MCT dan hidrolisat protein yang siap serap (
Pregestimil )


Kadangkala diperlukan terapi nutrisi parenteral total untuk
sementara (14 hari) guna mempercepat regenerasi mukosa usus.

Lakukanlah pemeriksaan uji hidrogen nafas
untuk mendiagnosis bakteri tumbuhlampau

Biakan tinja untuk mendiagnosis infeksi
persisten dan pemeriksaan toksin Clostridium
difficile untuk mendiagnosis antibiotic associated
diarrhea
Bila terbukti bakteri tumbuhlampau diberikan
terapi metronidazole.
Infeksi persisten diobati sesuai dengan hasil
kultur dan uji resistensi.
Pada antibiotic associated diarrhea diobati dengan
metronidazole atau vankomisin dan probiotik.
Pada diare persisten yang sukar disembuhkan,
pikirkan kemungkinan AIDS.