Pendekatan

Praktis Penyakit
Alergi Pada
Anak
• Endah Citraresmi
• RSAB Harapan Kita, Jakarta
 • Bagaimana cara mengenali dan diagnosis alergi?
• Berapa besar pengaruh faktor keturunan pada alergi
anak?
• Bagaimana peranan pemeriksaan / lab test untuk
Pointers alergi anak?
• Bagaimana peranan medikamentosa untuk alergi?
• Bagaimana tata laksana nutrisi pada bayi yang
menderita alergi makanan?
 Bagaimana cara
mengenali dan
diagnosis alergi?
Apakah ini Alergi?

• Allergy: detrimental immune-mediated hypersensitivity response to

common environmental substances
 Rantai Alergi

Titik intervensi terapetik

Atopi – Alergi – Penyakit Alergi

Atopi Alergi Penyakit alergi

• kondisi memproduksi IgE • Respons imun terhadap • Kumpulan gejala yang

sebagai respons allergen lingkungan ditimbulkan
terhadap allergen o Kulit: Urtikaria,
lingkungan = bakat Angioedema,
• Dipengaruhi genetik dan Dermatitis Atopik
lingkungan terutama o Saluran Napas: Rinitis
saat masa bayi Alergi, Asma
o Saluran Cerna: OAS,
EoE, FPIES, FPE, FPIAP
o Sistemik: Anafilaksis
Diagnosis Penyakit Alergi
The diagnosis of human allergic disease begins and ends with the
patient’s clinical history and physical examination

RIWAYAT REAKSI ALERGI BUKTI ADANYA SENSITISASI ALERGI

Gejala klinis reaksi alergi Adanya antibodi IgE spesifik Adanya gejala klinis setelah
terhadap alergen pada terhadap alergen yang diduga paparan alergen + Adanya bukti
anamnesis sensitisasi pada orang tersebut

Anamnesis Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

+
Pemeriksaan Fisis
Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:S1–148.
 Reaksi Alergi

Reaksi Reaksi
Reaksi Kulit
Gastrointestinal Respiratori

Anafilaksis
Reaksi lain
Sistemik
 Reaksi Kulit

IgE-mediated
• Urtikaria, akut atau kronik (jarang)
• Angioedema
• Dermatitis atopik
Non-IgE-mediated
• Dermatitis atopik
• Ruam kontak (contoh perioral flare akibat benzoic acid pada buah
citrus)
 Reaksi Gastrointestinal

IgE-mediated
• Immediate gastrointestinal hypersensitivity (mual, muntah, diare)
• Oral allergy syndrome
• Kolik

Non-IgE-mediated
• Allergic eosinophilic esophagitis, gastritis atau gastroenterocolitis
• Enterocolitis syndrome
• Dietary protein colitis
• Dietary protein enteropathy
 Reaksi Respiratori

IgE-mediated
• Rinokonjungtivitis
• Asma (wheezing, batuk)
• Edema laring
• Food-dependent exercise-induced asthma

Non-IgE-mediated
• Pulmonary hemosiderosis (Heiner’s syndrome [jarang])
 Anafilaksis Sistemik
IgE-mediated
• Anafilaksis
• Food-dependent exercise-induced anaphylaxis

Reaksi lain
IgE-mediated
• Otitis media (sekunder akibat rhinitis alergi dan disfungsi tuba Eustachius atau inflamasi
telinga tengah alergi)
Mekanisme tidak diketahui
• Migraine (jarang), arthri;s (jarang), Henoch- Schönlein purpura (jarang)
Anamnesis
Keluhan yang terjadi

• gejala, berapa lama, derajat beratnya

Alergen yang dicurigai à berkaitan dengan pemilihan allergen pada tes

• kapan terjadinya paparan terhadap allergen tadi, riwayat kontak dengan allergen tersebut sebelumnya dan reaksi yang
terjadi

Obat apa yang sudah diberikan

Kondisi yang terjadi saat gejala timbul

• Exercise

Riwayat penyakit alergi di keluarga: ayah, ibu, saudara kandung

• Asma, Rinitis Alergi, Dermatitis Atopik

Pemeriksaan Fisis
Kulit:

• Urtikaria, angioedema
• Dermatitis Atopik: kulit kering, ruam eritem/likenifikasi, bekas garukan, tanda infeksi

Saluran Napas:

• Rhinitis alergi: hipertrofi konka – Dennie Morgan’s Line, Allergic Shinner, Nasal Crease, Allergic Salute – mouth breathing,
snoring, sengau
• Asma: wheezing

Saluran Cerna:

• Komplikasi: anemia, gagal tumbuh

Sistemik:

• hipotensi, takikardi, syncope

Urtikaria/Angioedema
Dermatitis Atopik - Bayi
Dermatitis Atopik – Anak Besar, Dewasa
DermaAAs Atopik
Gejala Asma
• Batuk lama, terutama di
malam hari
• Batuk sehabis aktivitas fisik
(olahraga, lari2)
• Sesak, retraksi, mengi
• Dada menyempit, berat

https://www.ppmco.org/asthma/know-symptoms-and-treatments/
Rinitis Alergi

• Rinore
• Mampet hidung – mouth breathing,
snorring
• Postnasal drip – batuk, berdehem
• Gatal – menggosok hidung, mata,
mengupil
• Bersin
• Gangguan pada kesehatan secara umum

+ bukti diperantarai IgE

Rinitis Alergi
 Bagaimana peranan
pemeriksaan / lab test
untuk alergi anak?
Pemeriksaan Penunjang
Menunjang diagnosis
• Asma: spirometry
• Rinitis: rinoskopi
• Anafilaksis: tryptase dan
histamin plasma
Mengkonfirmasi allergen
pencetus
• IgE-mediated: Skin prick test,
Intradermal test, IgE spesifik
serum
• Non-IgE-mediated: Atopy patch
test
• Baku emas: provokasi (makanan
= food challenge, obat,
bronchial, nasal)
Alergen
Alergen Makanan
• Menimbulkan alergi: kulit (urtikaria, angioedema), saluran cerna (muntah, diare, BAB
berdarah)
• Susu sapi, telur, kedelai, gandum à sering pada bayi/anak kecil
• Ikan, shellfish, kacang tanah, tree nuts à sering pada anak lebih besar/dewasa

Alergen Hirupan
• Menimbulkan alergi: saluran napas (rhiniBs alergi, asma)
• Tungau debu rumah (Dermatophagoides pterronyssinus, Der farinae, Blomia tropicalis)
• Pet dander (anjing, kucing), kecoa, molds (Alternaria, aspergillus)
• Pollen (pohon, bunga, rumput)
Sensitisasi – Menilai IgE Spesifik Alergen
• IgE spesifik serum
• Skin Prick Test
 Unvalidated Test
Kadar IgG serum

• kadar IgG serum terhadap makanan tidak memiliki manfaat klinis. Semua individu dengan sistem
imun normal akan memproduksi antibody IgG terhadap berbagai protein makanan

Muscle testing atau applied kinesiology

Hair analysis

Vega tes@ng (electroacupuncture)

Bioresonance
Berapa besar pengaruh
faktor keturunan pada
alergi anak?
Genetik dan Penyakit Alergi

Holloway JH, Prescott SL. Middleton's Allergy Essentials

Bagaimana Variabilitas Pewarisan Gen Mempengaruhi Penyakit Alergi?
Menentukan kerentanan atopi

•Gen ‘Th2’ atau ‘IgE switch’

•Contoh: rantai α dari reseptor IgE afinitas tinggi (FCER1A) berhubungan dengan sensitisasi dan kadar IgE darah

Menentukan penyakit spesifik organ target pada individu atopi

•Asthma suscepGbility genes

•‘Lung-specific factors’ yang mengatur kerentantan epitel/fibroblast paru terhadap remodeling dalam respons terhadap inflamasi alergi, seperG ADAM33
•Atopic dermaGGs suscepGbility genes
•Gen yang mengatur fungsi barrier kulit seperG FLG

Pengaruh interaksi faktor lingkungan dengan atopi dan penyakit alergi

•Menentukan respons imun terhadap faktor yang memicu Th1/Th2 skewing pada respons imun seperti CD14 dan TLR4 polymorphism dan infeksi masa
kanak-kanak dini
•Memodulasi efek paparan meliputi stress oksidan, seperti asam rokok dan polusi udara pada kerentanan asma seperti gen glutathione S-transferase
•Mengubah respons terhadap faktor lingkungan yang berperan pada tercetusnya penyakit pada individu yang rentan seperti ORMDL3 dan CDHR3 dan
infeksi rhinovirus
•Mengubah interaksi antara faktor lingkungan dan penyakit yang sudah ada, seperti polimorfism genetik yang mengatur resons terhadap infeksi virus
saluran napas dan gejala asma

Memodifikasi derajat berat penyakit

•Contoh polimorfisme tumor necrosis factor α dan beratnya asma

Mengatur respons terhadap terapi

•Pharmacogenetics
•Contoh polimorfisme β2-adrenergic receptor dan respons terhadap β2-agonists

Holloway JH, PrescoR SL. Middleton's Allergy EssenSals

Persentase Peluang Anak Menderita Alergi
Berdasarkan Genetik atau Riwayat Keluarga

http://www.myhealth.gov.my/en/food-allergy-2/
Pencegahan Alergi
Pencegahan Primer:
• Pencegahan munculnya penyakit atopi dan/atau respons imun alergi abnormal pada anak sehat yang
belum ada bukti respons imun alergi abnormal
• Target: populasi umum, bayi baru lahir risiko tinggi/rendah

Pencegahan Sekunder:
• Pencegahan berkembangnya penyakit atopi baru dan/atau respons imun alergi abnormal baru
pada anak yang sudah mengalami gejala klinis dan/atau respons imun alergi abnormal.
• Target: bayi dengan dermatitis atopik atau sensitisasi dini terhadap telur atau susu sapi

Pencegahan Tersier:
• Pencegahan progress berat dan eksaserbasi dari penyakit alergi yang sudah ada

https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-
disease-resource-center/professionals/the-allergic-march
Pencegahan Primer
• Nutrisi bayi - syarat: bisa diterapkan pada seluruh populasi, tidak
ada risiko, biaya rendah.
ASI eksklusif

• Manfaat mencegah atopi masih kontroversial. Manfaat lain dari ASI >> à tetap direkomendasikan ASI
eksklusif 4-6 bulan

Formula hidrolisat pada anak risiko tinggi

• Direkomendasikan di sebagian negara Eropa - German infant nutrition intervention study: menurunkan
risiko dermatitis atopik pada bayi. Follow up jangka panjang: stabil sampai usia 10 tahun, tetapi terbatas
hanya untuk pencegahan dermatitis atopik dan tidak mempengaruhi respons IgE maupun terjadinya
penyakit alergi respiratori

Probiotik dan prebiotik oligosakarida

• tidak selalu bisa diulang oleh peneliti lain

hCps://www.worldallergy.org/educaDon-and-programs/educaDon/allergic-
disease-resource-center/professionals/the-allergic-march
Pencegahan Alergi Saluran Napas

Asma:
pencegahan
paparan asap
rokok
Rinitis alergi:
tidak ditemukan
faktor risiko
yang bisa
dicegah

https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-
disease-resource-center/professionals/the-allergic-march
Pencegahan Spesifik Alergi Makanan

Peran MPASI masih diteliti

• Eliminasi ketat pada masa bayi tidak bermanfaat bagi bayi

• Pengenalan dini à kacang tanah sebagai pencegahan sekunder pada bayi
dengan marker risiko menunjukkan hasil baik

Pencegahan derma44s atopik, terapi topikal agresif disertai

penghindaran pada bayi dari ibu atopik (prophylac)c skin care)

https://www.worldallergy.org/education-and-programs/education/allergic-
disease-resource-center/professionals/the-allergic-march
Integration of the vitamin D deficiency, hygiene, and
dual-allergen exposure hypotheses

J Allergy Clin Immunol2016;137:998-1010

 Bagaimana peranan
medikamentosa untuk
alergi?
 Prinsip Farmakoterapi
• Alergi: spektrum luas kelainan yang mengenai berbagai organ
• Masing-masing memerlukan terapi dengan berbagai obat berbeda
• Prinsip yang sama:
Episode akut Inflamasi menyebabkan penyakit kronis
penyakit (asma,
rhiniBs, urBkaria)
+ dengan episode eksaserbasi atau serangan,
bisa lebih berat

Meredakan gejala Tata laksana inflamasi kronis

serangan akut

Dua kelompok obat

Pemberian Obat Pada Penyakit Alergi
• Cara pemberian obat: topikal vs sistemik

Topikal: Efek samping lebih terlokalisir, bekerja lebih cepat

• Mata: tetes mata, injeksi intraokular

• Hidung: tetes hidung, nasal spray
• Bronkhus: inhaler, nebulizer
• Kulit: cream, ointment

Sistemik: Efek samping ke sistemik, bekerja butuh waktu (parenteral lebih cepat), biasanya untuk
kondisi generalized (urtikaria, angioedema) atau berat

• Oral
• Parenteral: SK, IM, IV
Kortikosteroid
• Kortikosteroid: sintesis
protein (lipomodulin &
inhibitory factor ƘB
(IƘB)) à inhibisi
sintesis sitokin
proinflammatori dan
adhesi protein dari sel

Mekanisme Kortikosteroid Meredakan

Penyakit Alergi
Penggunaan kortikosteroid pada penyakit alergi
Asma:
• Serangan asma akut : korEkosteroid sistemik (oral atau iv)
• Asma persisten kronik: inhaled corEcosteroid
Rinitis Alergi:
• Steroid nasal sprays
• Terapi sistemik à hanya pada kondisi sangat mengganggu, periode singkat (<1 minggu)
Konjungtivitis Alergi:
• Steroid eye drops – efek lokal yang tidak diinginkan (menambah ‘red eye’, memicu ‘steroid
glaucoma’, terjadinya ‘steroid cataract’)
Urtikaria dan dermatitis atopik:
• Krim dan salep steroid untuk dermatitis atopik
• Tidak ada manfaat untuk urtikaria à kortikosteroid sistemik singkat
Antihistamin

An#histamin H1 memblok histamin pada reseptor H1

• Generasi pertama (difenhidramin, CTM, hidroksizin): menembus sawar
otak à sedasi, efek antikolinergik (konstipasi, mulut dan mata kering,
obstruksi outlet urin)
• Generasi baru (loratadine, cetirizine): insidens sedasi lebih rendah, tidak
ada/minimal efek entikolinergik

Sediaan: oral, topikal (intranasal, intraocular), parenteral

Indikasi: urtikaria/angioedema, rinokonjungtivitis alergi

Dekongestan
Dekongestan mengurangi mampet hidung tetapi tidak memiliki efek bermakna lain pada gejala rhinitis

• Sediaan: topikal dan sistemik (oral)

• Bekerja dengan menstimulasi α-adrenergik à konstriksi vaskular dan penurunan suplai darah hidung ke sinusoid

Dekongestan topikal: katekolamin (contoh phenylephrine) atau derivative imidazoline (contoh xylometazoline
atau oxymetazoline)
• Memiliki efek yang lebih cepat dan lebih kuat dibanding dekongestan sistemik
• Tidak memiliki efek samping sistemik (laporan kasus kejang pada anak, sangat jarang)
• Jika digunakan lebih dari 5 hari, dapat terjadi rebound konges3 nasal à hanya digunakan pada rhiniSs berat akut untuk memfasilitasi
penetrasi korSkosteroid intranasal

Dekongestan oral: tidak menimbulkan rebound, tetapi tidak seefektif formulasi topikal.

• Efek samping: insomnia, rewel, memperparah hipertensi dan aritmia jantung

• Overdose: gagal ginjal, psikosis, stroke, kejang à dihindari pada pasien hipertensi, penyakit jantung, penyakit kejang, hipertiroid,
hipertrofi prostat dan pengguna monoamine oxidase inhibitors
Bagaimana tata laksana
nutrisi pada bayi yang
menderita alergi
makanan?
 Tata Laksana Alergi Makanan
Penghindaran allergen yang sudah teridentifikasi (berdasarkan provokasi makanan atau tes
sensitisasi dengan interpretasi yang benar) à untuk mencegah reaksi alergi makanan akut
maupun kronik
• Diet eliminasi allergen tidak boleh dengan mudah dilakukan à beban bagi keluarga baik sosial, psikologis, finansial dan
nutrisi
• Bayi yang mendapat ASI eksklusif: Ibu menghindari makanan tersebut

Ajari membaca dan menginterpretasi label makanan

Gunakan formula atau makanan yang memadai nutrisinya sebagai pengganE makanan yang
dihindari untuk mencegah kekurangan asupan nutrisi dan gangguan pertumbuhan
Diet Eliminasi Alergen yang Sering pada Anak
Prevalens alergi makanan pada bayi dan anak mencapai 8% dengan
allergen utama pada anak adalah susu sapi, telur, kedelai, kacang tanah
dan gandum

Alergi Susu Sapi

• Prevalens: 0.25-4.9%. Penyebab alergi makanan paling sering pada
populasi anak
• Studi retrospektif besar dari klinis spesialis: angka resolusi pada 807
anak dengan alergi susu sapi: 19% pada usia 4 tahun, 42% pada usia
8 tahun, 64% pada usia 12 tahun, dan 79% pada usia 16 tahun
 Pediatric Formula Recommendations
Based on DRACMA Guidelines
Food Allergy Symptom or Disorder 1st Choice 2nd Choice 3rd Choice
IgE-mediated allergy eHF AAF SF
Low risk anaphylaxis
IgE-mediated allergy AAF eHF SF
High risk anaphylaxis
FPIES AAF eHF -
Eosinophilic esophagitis AAF - -
Heiner syndrome AAF SF eHF
Other Non-IgE-mediated: GERD, eHF AAF
enteropathy, constipation, colic,
gastroenteritis & proctocolitis, atopic
dermatitis

eHF: extensively hydrolyzed formula; AAF: amino acid formula; SF: soy formula

World Allergy Organization Journal.2016;9:35

 Pediatric Formula Recommendations
Based on DRACMA Guidelines
Food Allergy Symptom or Disorder 1st Choice 2nd Choice 3rd Choice
IgE-mediated allergy eHF AAF SF
Low risk anaphylaxis
IgE-mediated allergy AAF eHF SF
High risk anaphylaxis
FPIES AAF eHF -
Eosinophilic esophagitis AAF - -
Heiner syndrome AAF SF eHF
Other Non-IgE-mediated: GERD, eHF AAF
Kapan menggunakan
enteropathy, constipation, colic, AAF:
• Kasus
gastroenteritis & proctocolitis, atopicberat
dermatitis
• Tidak berespons terhadap pemberian eHF

World Allergy Organization Journal.2016;9:35

 Pediatric Formula Recommendations
Based on DRACMA Guidelines
Food Allergy Symptom or Disorder 1st Choice 2nd Choice 3rd Choice
IgE-mediated allergy eHF AAF SF
Low risk anaphylaxis
IgE-mediated allergy AAF eHF SF
High risk anaphylaxis
FPIES AAF eHF -
Eosinophilic esophagitis AAF - -
Heiner syndrome AAF SF eHF
Other Non-IgE-mediated: GERD, eHF AAF
enteropathy, constipation, colic,
gastroenteritis & proctocolitis, atopic
dermatitis Kapan menggunakan
eHF:
• Kasus ringan – sedang
• Masalah dalam pemberian AAF: rasa, harga, ketersediaan
World Allergy Organization Journal.2016;9:35
Terima Kasih