INCONSISTENCY RULE

Hasil Pemeriksaan Malaria Metode RDT dengan Mikroskopik

Nama : Hery Sutanto

NIM : P07134322072
Prodi : D IV TLM Alih Jenjang Kaltim

Pemeriksaan malaria dengan mikroskop atau dengan rapid diagnostic test (RDT)
direkomendasikan untuk semua pasien yang dicurigai menderita malaria. RDT malaria sangat
bermanfaat terutama di daerah dengan pelayanan mikroskopis kurang memadai. Hal ini
meningkatkan penggunaan RDT sebagai sarana diagnostik malaria baik di daerah endemis dan
non endemis.

Berbagai macam RDT malaria (Gillet et al., 2011)

Metode pemeriksaan RDT malaria adalah imunokromatografi yang mendeteksi
antigen Plasmodium dalam darah dengan menggunakan reaksi antigen-antibodi pada strip
nitroselulose. Kompleks antigen-antibodi terkonjugasi menjadi emas koloid, dan hasil positif
terlihat sebagai garis berwarna merah atau ungu-merah.

2
Tiga jenis antigen parasit malaria yang dipakai sebagai target, adalah:
 HRP-2 (Histidine Rich Protein-2): hanya dihasilkan oleh P. falciparum (stadium tropozoit
dan gametosit muda).
 pLDH (pan Lactate Dehydrogenase) Stadium seksual dan aseksual parasit malaria dari
keempat spesies plasmodium yang menginfeksi manusia menghasilkan enzim pLDH.
Selain pLDH-pan terdapat pada semua spesies, juga ada pLDH spesifik untuk masing-
masing spesies, yaitu pLDH-pf, pLDH-pv, dan pLDH-pvom.
 Pan Aldolase: dihasilkan ke empat spesies Plasmodium yang menginfeksi manusia.

3
Performa RDT Malaria
 Sensitivitas RDT bervariasi tergantung merk yang dipakai.
 Rekomendasi WHO, pada jumlah parasit P. falciparum > 100/µ ℓ darah, sensitifitas >95%.
Pada jumlah parasit < 100/µℓ darah, maka sensitivitasnya dapat menurun.
 Sensitivitas Rapid Test terhadap non falciparum (pLDH atau p-Aldolase) dilaporkan lebih
rendah dibandingkan dengan P.falciparum (HRP-2).
Kelebihan RDT dibanding Pemeriksaan Mikroskopik :
 Lebih sederhana dan mudah diinterpretasikan, dan tidak memerlukan pelatihan khusus
seperti pada pemeriksaan mikroskopik.
 Lebih obyektif, variasi dari interpretasinya adalah kecil antara pemeriksa yang satu dengan
yang lainnya.
 Dapat mendeteksi P.falciparum pada waktu parasit bersekuestrasi pada kapiler darah (hal
ini dapat tidak terdeteksi dengan pada pemeriksaan mikroskopik).
 Berguna pada kondisi KLB dan survei prevalensi, karena waktu pemeriksaannya lebih
cepat
Kekurangan RDT dibanding Pemeriksaan Mikroskopik:
 RDT single yang menggunakan HRP-2 hanya dapat digunakan untuk
mendeteksi P.falciparum.
 RDT HRP-2 masih memberikan hasil positif sampai 2 minggu setelah pengobatan,
walaupun secara mikroskopik tidak ditemukan parasit. Hal ini dapat membuat rancu dalam
menilai hasil pengobatan.
 Harga RDT lebih mahal dari pada pemeriksaan mikroskopik.
 RDT bukan pemeriksaan yang bersifat kuantitatif sehingga tidak dapat digunakan untuk
menilai jumlah parasit.
 Kit yang ada tidak dapat membedakan infeksi antara P.vivax, P.ovale, dan P.malariae.
Selain itu tidak dapat membedakan antara mixed P.falciparum dengan infeksi
tunggal P.falciparum saja.
Sumber:
 Gillet et al. 2011. Malaria rapid diagnostic kits: quality of packaging, design and labelling
of boxes and components and readability and accuracy of information inserts. Malaria
Journal 10:39
 Kemenkes RI. 2017. Pedoman Teknis Pemeriksaan Malaria.
 WHO. 2006. The Use of Malaria Rapid Diagnostic Tests

4
Contoh kasus inconsistency hasil RDT malaria

Seorang wanita 26 tahun datang ke unit gawat darurat setelah seminggu demam
intermiten, menggigil, sakit kepala, mual, dan malaise. Gejalanya bertambah dan berkurang
dengan suhu tertinggi hingga 39,4 °C. Dia menyangkal sakit perut, diare, muntah, disuria,
hematuria, batuk, atau ruam kulit. Pemeriksaan abdomen pasien mengungkapkan
kemungkinan splenomegali. Dia diperiksa oleh dokter perawatan primernya tiga hari setelah
timbulnya gejala dan diberi tahu bahwa gejalanya kemungkinan berasal dari virus. Tes
Influenza dan Monospot pada saat itu negatif. Dia mencoba untuk mengambil ibuprofen untuk
demam, tetapi gejalanya memburuk. Sejarahnya penting untuk perjalanan ke Afrika di mana
dia bekerja sebagai petugas kesehatan selama dua tahun di Tanzania dan Zambia. Dia
mendapatkan imunisasi yang sesuai sebelum bepergian dan minum obat antimalaria selama
paruh pertama masa tinggalnya, tetapi gagal menyelesaikan pengobatan selama paruh kedua.
Pasien menyangkal penyakit apa pun selama periode itu. Dia terpapar dengan pasien
tuberkulosis dan HIV, tetapi panel HIV, tuberkulosis, dan hepatitisnya tetap negatif setelah
kembali ke Amerika Serikat.

5
 Hasil laboratorium yang dipesan termasuk tetapi tidak terbatas pada CBC, apusan darah
tepi, elektrolit, tes koagulasi, dan urinalisis (Tabel 1). Hasil CBC untuk pasien menunjukkan
anemia hemolitik berat dengan pansitopenia. Dia Anaplasma, Ehrlchia, Babesia, dan tes
antibodi Lyme semuanya negatif. Pasien dites malaria menggunakan BinaxNOW Malaria Test.
RDT ini merupakan in vitro uji imunokromatografi untuk identifikasi kualitatif Plasmodium
antigen. Hasil tes ini negatif. Namun, apusan darah tepi tebal dan tipis yang diwarnai Giemsa

6
menunjukkan adanya trofozoit bentuk cincin. Persentase parasitemia adalah 1,2%. Para
ilmuwan laboratorium memiliki bukti untuk percaya bahwa parasit itu—Plasmodium ovale
berdasarkan karakteristik morfologi yang ditampilkan pada apusan darah tepi. Ciri-ciri dariP.
ovale, sel darah merah sedikit membesar, berfimbriasi, dan berisi titik-titik Schüffner (figure
1dan2). Kehadiran titik-titik Schüffner memungkinkan para ilmuwan laboratorium untuk
mengesampingkan P. falciparum dan P.malariae karena mereka tidak memiliki struktur ini.
sel darah merah yang terinfeksi P. Vivax juga dapat menunjukkan titik-titik Schüffner, tetapi
disingkirkan karena sel darah merah yang terinfeksi berfimbria, yang merupakan karakteristik
unik dari P. ovale (figure 1dan2). Juga, sel darah merah yang terinfeksi P. vivax cenderung
lebih membesar daripada mereka yang terinfeksi P. ovale.
Para ilmuwan laboratorium percaya bahwa ketidakkonsistenan antara RDT dan apusan
darah tepi mungkin disebabkan oleh ketidakmampuan RDT untuk mendeteksi parasitemia
sebesar 1,2%. Setelah diskusi antara ilmuwan laboratorium dan ahli patologi dari departemen
kedokteran laboratorium, beberapa gambar apusan darah tepi dikirim ke CDC. Spesialis di
CDC mengkonfirmasi parasit tersebut P. ovale, yang sebagian besar berada di tahap trofozoit
bentuk cincin. Beberapa skizon juga terdeteksi (figure 3).
Penting untuk dicatat bahwa pada tahun 2016, 178 spesimen diserahkan untuk pengujian
malaria menggunakan BinaxNOW RDT (tabel 2). Ada 151 tes (84,8%) yang benar-benar
negatif (RDT negatif, apusan darah negatif untuk Plasmodium spp.). Terdapat 20 (11,2%) hasil
positif benar (RDT positif, apusan darah positif untuk Plasmodium spp.), 6 (3,4%) negatif palsu
(RDT negatif, pemeriksaan darah positif untuk Plasmodium spp.), dan 1 (0,6%) positif palsu.
(RDT positif, apusan darah negatif untuk Plasmodium spp). CDC mengkonfirmasi bahwa 5
dari 6 negatif palsu disebabkan oleh P. ovale. Salah satu dari 6 itu masih menunggu konfirmasi
dari CDC apakah organisme tersebut adalah P. vivax, atau P. ovale. Oleh karena itu, semua
RDT negatif palsu kemungkinan besar disebabkan oleh infeksi P. ovale. Persentase parasitemia
rendah pada pasien ini (Tabel 3). Hanya satu tes BinaxNOW yang positif pada pasien dengan
infeksi P. ovale. Data ini menunjukkan sensitivitas diagnostik keseluruhan 76,9%, spesifisitas
diagnostik 99,3%, nilai prediksi positif 95,2%, dan nilai prediksi negatif 96,2%.

7
8
 Diagnosis malaria terutama didasarkan pada gejala klinis pasien serta temuan selama
pemeriksaan fisik, meskipun temuan pemeriksaan fisik cenderung tidak spesifik. Bukti
disfungsi hati mungkin ada. Malaria juga diketahui menyebabkan splenomegali karena
peningkatan pembersihan sel darah merah parasit. Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan
untuk diagnosis pasti. Evaluasi mikroskopis langsung dari apusan darah tebal dan tipis adalah
teknik yang paling umum untuk identifikasi. Ada juga tes antigen malaria (RDT), dan tes

9
molekuler untuk diferensiasi spesies atau untuk digunakan pada mereka dengan parasitemia
tingkat rendah.Evaluasi Giemsa tebal dan tipis – apusan darah tepi bernoda, seperti yang
disebutkan sebelumnya, tetap menjadi standar emas dan merupakan langkah penting dalam
mengidentifikasi secara akurat jenis Plasmodium. Penting untuk mengidentifikasi spesies
penyebab infeksi karena berpengaruh pada jenis protokol pengobatan yang
diberikan.Pewarnaan Giemsa memungkinkan pendeteksian fitur morfologi yang mungkin
terlihat pada spesies tertentu dan tidak pada spesies lain. Di P. ovale Pada infeksi, sel darah
merah yang terinfeksi biasanya berukuran normal, tetapi dapat membesar 1,25X, karena
organisme menginfeksi eritrosit muda, yang memiliki membran lebih lentur. Hal ini
memungkinkan distorsi dan pembesaran sel darah merah yang terinfeksi. Sel darah merah
berbentuk bulat hingga oval, mungkin berisi titik-titik Schüffner, dan kadang-kadang tampak
berfimbria. Pada tahap trofozoit bentuk cincin, parasit memiliki sitoplasma padat dan kromatin
besar. Hal ini juga umum untuk melihat sel darah merah yang terinfeksi berlipat ganda
denganP. ovale.Skizon mengandung 6-14 merozoit. Ini adalah sebagian besar karakteristik
morfologis yang diikuti oleh para profesional laboratorium untuk mengidentifikasi: P. ovale
sebagai penyebab malaria.
Meskipun evaluasi mikroskopis tetap menjadi standar emas untuk konfirmasi
laboratorium malaria, sensitivitasnya tidak 100%, dan persyaratan penanganan dan interpretasi
yang terampil menyulitkan ilmuwan laboratorium klinis yang berpraktik di daerah non-
endemik untuk mempertahankan kemahiran yang optimal.Beberapa tes laboratorium telah
dikembangkan selama bertahun-tahun untuk membantu dalam diagnosis cepat infeksi malaria.
Meskipun sebagian besar pengujian yang dilakukan pada spesimen pasien
menunjukkan adanya malaria, penting untuk menyelidiki test kit BinaxNOW untuk memahami
mengapa ia tidak dapat mendeteksi antigen malaria yang ada dalam darah pasien. Tes Malaria
BinaxNOW (BN) adalah tes cepat pertama dan satu-satunya yang disetujui oleh Food and Drug
Administration (FDA) untuk malaria di Amerika Serikat.Tes kualitatif ini menggunakan
antibodi monoklonal untuk mengidentifikasi protein kaya histidin yang spesifik untuk P.
falciparum, dan aldolase, yang merupakan enzim utama dalam jalur glikolitik parasit malaria,
dalam spesimen darah lengkap EDTA. Antibodi komersial dipisahkan di sepanjang membran;
jika antigen malaria ada ketika spesimen ditambahkan, mereka akan mengikat antibodi yang
terperangkap pada membran dan membentuk garis uji yang terlihat di bawah garis kontrol
setelah penambahan reagen. Tes ini tidak memiliki kemampuan untuk membedakan antara
non-P. falciparumspesies atau infeksi dengan banyak jenis Plasmodium. Kinerja tes dinilai

10
dalam studi tahun 2001 yang berlangsung di daerah endemik malaria. BinaxNOW
dibandingkan dengan evaluasi apusan darah tepi tebal dan tipis tradisional. Sensitivitas
diagnostik dievaluasi berdasarkan tingkat parasitemia yang diamati secara mikroskopis. Studi
menyimpulkan bahwa metode imunokromatografi ini sangat berguna untuk diagnosis P.
Falciparum kasus, tetapi tidak efektif untuk mendeteksi spesies malaria lainnya.
Sebelum menganalisis sensitivitas dan spesifisitas diagnostik tes BinaxNOW, penting
untuk dipahami bahwa untuk menentukan sensitivitas tes, jumlah parasit per L darah digunakan
untuk mengekspresikan tingkat parasitemia daripada persentase parasitemia. penggunaan
laboratorium saat mengevaluasi apusan darah tepi tipis. Parasitemia juga dapat dikuantifikasi
menggunakan apusan tebal, tetapi karena kemudahan terlihatnya organisme pada apusan tipis,
paling sering digunakan untuk penentuan tingkat parasitemia. Persentase parasitemia dapat
diubah menjadi jumlah organisme per L. Menggunakan nomor standar 5,0 × 10 6RBC per/μL,
parasitemia 1% setara dengan 50.000 organisme/μL. Parasitemia 0,1% setara dengan 5.000
organisme/μL. Perhitungan dapat disesuaikan jika jumlah sel darah merah yang tepat per L
darah diketahui pasien.Telah dibuktikan bahwa mikroskop ahli memiliki kemampuan untuk
mendeteksi parasitemia sebesar 0,001% (50 organisme per/μL).
Untuk P. falciparum, hasil penelitian tahun 2001 menyimpulkan bahwa dengan tingkat
parasitemia >5,000/μL, sensitivitas diagnostik tes adalah 99,7%. Sensitivitas diagnostik tes
turun dengan tingkat parasitemia yang lebih rendah. Pada tingkat 0-100/μL, sensitivitas
diagnostik adalah 53,9%. Sensitivitas diagnostik keseluruhan adalah 95,3% untuk P.
falciparum dengan spesifisitas diagnostik 94,2%. Ini adalah persentase yang dapat diandalkan
karena penelitian ini melibatkan 1.796 kasus malaria yang dites positif secara mikroskopis.
Dari 1.796 pasien, 557 di antaranya terinfeksi P. falciparum, dan 1.187 disebabkan oleh P.
Vivax infeksi. Untuk P. vivax, sensitivitas diagnostik pada tingkat parasitemia >5,000/μL
adalah 93,5%. Sensitivitas juga turun dengan tingkat parasitemia yang lebih rendah.
Sensitivitas diagnostik keseluruhan adalah 68,9% untuk P. vivax dengan spesifisitas diagnostik
99,8%. Infeksi campuran dengan P. falciparum dan P. vivax menyumbang 34 dari 1.796 kasus,
dengan sensitivitas 94,1%. Sensitivitas diagnostik lebih rendah untuk P.malariae dan P. ovale
kasus. Untuk P.malariae, sensitivitas diagnostik hanya 43,8% untuk 16 sampel malaria yang
positif secara mikroskopis dan sensitivitas diagnostik 50% untuk dua sampel P. ovalesampel.
Oleh karena itu, sensitivitas diagnostik kit tes BinaxNow rendah untuk P. ovale,
bagaimanapun, jumlah sampel positif yang tidak mencukupi untuk parasit ini diuji dalam

11
penelitian ini. Untuk alasan ini, sensitivitas dan spesifisitas diagnostik untuk P. ovale tidak
dapat disimpulkan secara akurat.
Dalam studi tahun 2014 oleh Tanizaki, Kato, Iwagami, dkk, penulis menyimpulkan
bahwa sensitivitas diagnostik RDT seperti kit tes BinaxNOW tidak cukup tinggi untuk
mendiagnosis dengan benar infeksi P. ovale. Kesimpulan ini juga didasarkan pada sejumlah P.
ovale sampel, yang menghasilkan sensitivitas hanya 22,2% untuk sembilan pasien yang diuji.
Selanjutnya, para peneliti dari berbagai institusi telah menemukan bahwa sensitivitas
diagnostik RDT untuk P. ovale dalam sampel klinis bisa serendah 5,5%. Diketahui bahwa
pasien yang terinfeksi oleh P. ovale sering memiliki status parasitemia rendah. Beberapa
penelitian juga menyatakan bahwa P. ovale mungkin tidak mudah dideteksi menggunakan
RDT karena organisme ini cenderung memiliki produksi aldolase yang rendah. Oleh karena
itu, laboratorium klinis di Amerika Serikat yang menggunakan BinaxNOW sebagai tes
skrining utama untuk malaria harus menyadari bahwa meskipun ini adalah tes yang sangat baik
untuk penyakit malaria P. falciparum dan P. vivax, banyak P. ovale kasus mungkin negatif
palsu, terutama jika pemeriksaan mikroskopis langsung dari apusan darah tepi tidak dilakukan
pada waktu yang bersamaan. Di institusi kami, semua tes BinaxNOW yang dipesan oleh dokter
secara otomatis mendapatkan pesanan untuk apusan parasit darah juga. Semua pasien terlepas
dari hasil BinaxNOW mendapatkan hasil apusan darah dengan tingkat parasitemia. Hasil akhir
dilaporkan ketika ahli patologi hematologi meninjau apusan darah. Pap akan dikirim ke CDC
untuk konfirmasi ketika ahli patologi tidak dapat membedakan antara non-P. falciparum
spesies (biasanya antara P. ovale dan P. vivax; jarang yang kita miliki P.malariae). Hampir
semua apusan darah yang telah dikirim ke CDC pada tahun 2016 dikonfirmasi sebagai P.
ovale(satu hasil masih tertunda). Ketika hasil apusan darah negatif terjadi, laporan ke penyedia
layanan kesehatan berbunyi, “Tidak ada parasit darah yang terlihat. Meskipun hasil apusan
darah negatif membuat diagnosis malaria tidak mungkin, sangat disarankan agar beberapa
spesimen diperiksa selama 2 hingga 3 hari jika kecurigaan klinis tinggi.” Pabrikan alat tes
BinaxNOW menyatakan bahwa semua tes negatif harus dikonfirmasi dengan mikroskop.
Mikroskopi memungkinkan untuk spesiasi dan penentuan beban parasit dan keparahan
penyakit. RDT malaria tidak memberikan informasi ini.
Fakta penting lainnya adalah bahwa RDT malaria BinaxNOW tidak memiliki
sensitivitas diagnostik yang tinggi dengan infeksi P. Knowlesi. Dalam sebuah studi tahun
2014, 28 spesimen darah segar dan 41 spesimen beku dari pasien dengan P. Knowlesi diuji
menggunakan RDT malaria BinaxNOW. Spesiasi dilakukan sebelum menggunakan PCR.

12
RDT mampu mendeteksi spesies non-falciparum hanya dalam 29% (8/28) dalam spesimen
darah segar dengan P. Knowlesi, dan 24% (10/41) dalam spesimen darah beku. P. Knowlesi
merupakan penyebab malaria pada manusia di Asia Tenggara. Sulit untuk mendiagnosis secara
mikroskopis karena trofozoit bentuk cincin muda memiliki karakteristik morfologis yang sama
P. falciparumdan trofozoit yang lebih matang dengan P.malaria.
Penting juga untuk menyebutkan bahwa tingkat parasitemia yang tinggi dapat
menyebabkan hasil negatif palsu dengan RDT karena efek prozone. Kelebihan antigen
memblokir situs pengikatan pada strip tes, sehingga mencegah pengikatan antibodi. Hal ini
dapat terjadi pada spesimen yang menunjukkan beban parasit 4% atau lebih.
Positif palsu dapat terjadi dengan RDT karena antigen malaria dapat tetap beredar
selama beberapa minggu setelah pengobatan yang berhasil. Reaktivitas silang dengan faktor
rheumatoid telah dijelaskan. Faktor reumatoid dapat hadir dalam kondisi autoimun, serta pada
infeksi virus dan parasit tertentu.
Kasus ini menggambarkan pentingnya ilmuwan laboratorium klinis untuk
mempertahankan kompetensi, karena deteksi, spesiasi, dan perkiraan parasitemia masih sangat
bergantung pada evaluasi mikroskopis apusan darah tepi. Hal ini terutama terjadi pada ilmuwan
laboratorium klinis yang tidak berpraktik di daerah endemis malaria. Sebagaimana dinyatakan
sebelumnya, mikroskop ahli telah terbukti memiliki kemampuan untuk mendeteksi 50
organisme per/μL). Ilmuwan laboratorium klinis yang baru di bidang ini dan/atau kurang
pengalaman kemungkinan besar tidak akan dapat mendeteksi parasitemia tingkat rendah
tersebut.
Bahkan di antara ahli mikroskopis ada perbedaan. Dalam sebuah studi 2012 di mana
para peneliti membandingkan RDT dengan mikroskop dan PCR untuk mendeteksi malaria
pada anak usia sekolah di Kenya, teknolog "ahli" yang terlatih digunakan untuk evaluasi
mikroskopis. Selama evaluasi apusan darah tepi, 10,2% (612) slide harus diwarnai ulang
karena pewarnaan yang buruk, dan 18,7% (1,125) memiliki perbedaan antara dua ahli
mikroskop, yang harus diselesaikan oleh teknolog ketiga.
Teknik yang buruk (mikroskopi, preparasi dan pewarnaan apusan darah tepi) dapat
menyebabkan hasil yang tidak akurat. Artefak seperti inklusi eritrositik, trombosit, dan
endapan noda dapat disalah artikan sebagai Plasmodiumsp. Pelatihan yang cermat dan
pemeliharaan keterampilan dalam persiapan dan evaluasi apusan darah tepi diperlukan.
Sumber : http://clsjournal.ascls.org/content/30/2/75

13