LAPORAN KASUS PADA NY.

F DENGAN GANGGUAN NYERI

DI RUANG PIRUS RUMAH SAKIT SANTOSA

BANDUNG CENTRAL

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama (Inisial Klien) : Ny. F
2. Usia : 63 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Kristen
6. Pendidikan : SMA
7. Suku : Sunda
8. Bahasa yang digunakan : Indonesia
9. Alamat Rumah : Jalan Gunung Tampomas L-10 Cimahi Utara
10. Sumber Biaya : JKN NON PBI
11. Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2022
12. Diagnosa Medis : Abdominal Pain + post op Laparatomy Eksplorasi
13. Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2022
14. No RM : 534990

B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

15. Nama : Tn. F
16. Umur : 65 tahun
17. Hubungan dengan Klien : Suami
18. Pendidikan : SMA
19. Pekerjaan : Wiraswasta
20. Alamat : Jalan Gunung Tampomas L-10 Cimahi Utara
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di seluruh bagian abdomen.
B. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri abdomen, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 4,
klien mengatakan terdapat mual, muntah tidak ada.
C. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS
Klien mengatakan nyeri di abdomen sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
nyeri dirasakan terus menerus, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dari ulu hati
sampai ke pinggang.
D. Riwayat Kesehatan Lalu
Menurut penuturan klien sempat dirawat di rumah sakit 2 bulan yang lalu. Klien riwayat
post op pengangkatan ovarium pada tanggal 31 agustus 2022. Terdapat kista ukuran
10,5x5x2,5 cm.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dikeluarga nya tidak ada yang mengalami penyakit seperti ini
sebelum nya. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, DM atau
penyakit jantung.
F. Riwayat Psikososial – Spiritual
Klien mengatakan hanya tinggal dengan suami nya. Kedua anak nya sudah menikah
dan tinggal terpisah dengan keluarga nya masing-masing. Klien mengatakan kedua
anak nya berkunjung ke rumah setiap bulan bersama cucu nya. Setiap minggu klien dan
suami nya rajin pergi beribadah ke gereja.

G. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1 Pola Nutrisi dan cairan (sebelum  Asupan nutrisi  Asupan nutrisi
dan saat sakit) melalui oral melalui oral dan
a. Pola Nutrisi  Frekeunsi makan parenteral
 Asupan ( ) Oral 2-3 x/hari  Makan 3x/hari (
Enteral (makan nasi, lauk nasi, lauk,
dan sayuran ) sayuran)
TPN
Porsi makan Porsi makan
habis habis ¼ porsi
  Frekuensi  Nafsu makan :  Nafsu makan
Makan:....x/hari baik berkurang
 Nafsu makan:  Klien karena klien
( ) Baik mengatakan tidak merasa mual
( ) sedang (jelaskan alasannya) mempunyai dan mengeluh
( ) Kurang (Jelaskan alasannya) riwayat alergi nyeri abdomen
 Diit: ........................... makanan  Minum 3-4
 Makanan tambahan  BB : 50 Kg gelas/ hari
-------------------------------  Minum air putih  Parenteral :
 Makanan yang tidak 3-4 gelas/ hari cairan Ring AS
disukai/alergi/pantangan 2000 ml/24 jam
:........................  Terpasang infus
 Kebiasaan makan: di tangan kiri.
 Perubahan berat badan 3
bulan terakhir
( ) bertambah....Kg
( ) tetap ......Kg
( ) Berkurang .....Kg
b. Pola Cairan:
 Asupan cairan
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis : ---------------------
-
 Frekuensi : .........x/hari
 Volume total: -------
x/hari

2 Pola Eliminasi (sebelum dan saat a. BAK a. BAK

sakit)  BAK 3x/hari  BAK 4x/hari
a. BAK  Output : 600  Output : 1800
 Frekuensi : ........x/hari ml/hari ml/hari
  Waktu : ......x/hari  Warna kuning  Warna kuning
 Jumlah : .......x/hari jernih jernih
 Warna : .........  Tidak ada  Tidak ada
 Bau : .......... keluhan saat BAK keluhan saat
 Keluhan yang berhubungan BAK
dengan BAK:
b. BAB b. BAB
-----------------------------------
 Ouptut per hari: ....cc/hari  BAB 1x/hari  BAB 1x/hari
 Warna kuning  Warna kuning
 Konsistensi :  Konsistensi :
lembek lembek
b. BAB  Klien tidak
 Frekuensi : ..................x/hari menggunakan
 Waktu : ........................ obat pencahar
 Warna :...........................
 Bau : ...........................
 Konsistensi
:............................
 Penggunaan pencahar/laksatif:
...............................................
 IWL (Insensible Water Loss) :
............. cc/hari

3 Pola Personal Hygiene (sebelum a. Mandi 2x/hari a. Mandi 1x/hari

dan saat sakit): b. Gosok gigi b. Gosok gigi
a. Mandi 2x/hari 2x/hari
 Frekuensi :....x/hari c. Cuci rambut tiap c. Cuci rambut
b. Oral Hygiene 2 hari sekali tiap 2 hari sekali
 Frekuensi : .......x/hari
 Waktu : .......
c. Cuci Rambut
 Frekuensi: ....x/hari
4 Pola Istirahat dan Tidur (sebelum  Lama tidur 10  Lama tidur 9
dan saat sakit)” jam/ hari jam/ hari
 Lama tidur: Siang: tidur 2 Siang : tidur 1
...................jam/hari jam jam
 Waktu Malam : tidur 8 Malam : tidur
Siang : ...........................jam jam 8 jam
Malam :.......................... jam  Klien  Klien
 Kebiasaan sebelum tidur mengatakan mengatakan
/pengantar tidur: tidak ada tidak ada
( ) Penggunaan obat tidur kebiasaan yang kebiasaan yang
dilakukan dilakukan
( ) Kegiatan Lain, Jelaskan
sebelum tidur sebelum tidur
......................................

 Kesulitan dalam hal tidur:

( ) Menjelang Tidur

( ) Sering / Mudah terbangun

( ) Merasa tidak puas setelah

bangun tidur

Jelaskan alasannya .......................

5 Pola Aktivitas dan Latihan  Klien  Klien hanya

(Sebelum dan saat sakit): mengatakan berbaring
 Kegiatan dalam pekerjaan ....... kegiatan dirumah ditempat tidur
 Waktu bekerja: ......................... sebagai ibu rumah dan ke kamar
 Kegiatan waktu luang: tangga yang mandi.
.............. sehari-hari
 Keluhan dalam beraktivitas ...... mengurus rumah

 Olahraga: ................................  Tidak ada

 Keterbatasan dalam hal: keterbatasan

aktivitas
 ( ) Mandi  Kadang
( ) Menggunakan Pakaian melakukan
( ) Berhias olahraga 1 bulan
sekali
6 Pola kebiasaan yang mempengaruhi Klien mengatakan Klien mengatakan
kesehatan tidak pernah tidak pernah
a. Merokok merokok atau merokok atau
( ) ya mengkonsumsi mengkonsumsi
minuman keras minuman keras
( ) tidak

Frekuensi : .......................

Jumlah : .......................

Lama pemakaian :........................

b. Minuman keras
( ) ya

( ) tidak

Frekuensi : ..........................

Jumlah : ..........................

Lama Pemakaian : ..........................

c. Ketergantungan Obat
( ) Ya

( ) Tidak

Jika Ya , Jelaskan jenis, lama

pemakaian, frekuensi dan alasan
H. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
a. Keadaan umum dan Kesadaran:
Keadaan umum : Sakit sedang, klien mengeluh nyeri sambil memegang perut.
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)

b. Tanda – Tanda Vital

Suhu : 360C
TD : 100/80 mmhg
HR : 89 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 98 % Room air
BB : 50 Kg
PB : 151 cm

c. Kepala
Keadaan rambut : bersih
Kekuatan : baik
Warna : rambut hitam
Kebersihan : bersih
Kesimetrisan wajah : wajah simetris
Kelainan : tidak ada kelainan

d. Mata
- Posisi mata : simetris
- Kelopak mata : baik, tidak edema, tidak ada kelainan
- Pergerakan bola mata : normal, tidak ada kelainan
- Konjungtiva : tidak anemis
- Kornea : tidak ada kelaianan
- Sklera : putih
- Pupil : tidak ada kelaianan
- Lapang Pandang : baik
- Ketajaman penglihatan : penglihatan baik
- Tanda-tanda radang : tidak ada
 - Pemakaian alat bantu : tidak
- Kelainan : tidak ada kelainan

e. Hidung
Bentuk utuh : Ya
Membedakan bau : Dapat
Sekresi : Tidak ada
Mukosa : Lembab
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

f. Telinga
Posisi : Simetris
Pendengaran : Jelas
Nyeri : Tidak
Serumen : Tidak
Pinna, tulang rawan : Ya
elastis
Tanda radang : Tidak
Pemakaian alat bantu : Tidak
Kelainan : Tidak ada Kelainan

g. Mulut

Bibir : Warna pink/ simetris

Kelembaban : Basah/ lembab
Gigi : Terdapat karang gigi, caries tidak
Tidak memakai gigi palsu

Lidah : Warna pink

Tidak ada lesi
Pergerakan bebas
Sensasi rasa: panas/dingin, asam/pahit, manis
Reflex menelan : Dapat menelan
Reflex mengunyah : Dapat mengunyah
Pembesaran tonsil : Tidak ada
Kelainan : TIdak ada kelainan
Bau mulut : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

f. Leher
- Bentuk : Simetris
- JPV : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
- Kelenjar tyroid : Tidak ada kelainan
- Nyeri menelan : Tidak ada
- Kelainan : Tidak ada Kelainan

g. Thorax
Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada
Paru : bunyi nafas vesikuler
- Jenis napas : vesikuler
- Keluhan : tidak ada sesak dan nyeri
- Bila nyeri : tidak ada
- Frekwensi : 22 X/mnt
- Irama : (√ ) Teratur
- Kedalaman :( ) Dalam (√ ) Dangkal
- Suara nafas : normal
- Batuk :( ) Ya (√ ) Tidak
- Penggunaan otot bantu nafas : tidak
- Pengunaan alat bantu nafas : tidak

Bentuk simetris : Ya
Bercak-bercak merah : Tidak
Mamae simetris : Ya
Puting susu : Keluar
Ekskresi mamae : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
Lesi : Tidak ada
j. Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical : 89 X/mnt
- Irama : ( √ ) Teratur
: ( ) Tidak teratur
- Bunyi jantung normal : Ya
- Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan
- Keluhan : ( X ) Lemah ( X ) Lelah
: ( X ) Berdebar-debar/palpitasi
: ( X ) Keringat dingin
: ( X ) Gemeteran
: ( X ) Kesemutan
: ( X ) Kaki dan tangan dingin
- Nyeri dada : Tidak ada
- Kardiomegali ( CRT ) : < 2 detik
- Kelainan : Tidak ada

k. Abdomen

Bentuk : Datar, tidak kembung

Kulit : Terdapat keloid luka post op LE
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Ada
Bising usus : Ada, frekuensi 12x/menit
Kelainan : Tidak ada
Palpasi Hepar,gaster : tidak ada benjolan
Perkusi Hepar, gaster : bunyi dullness
Ginjal
- Kandung kemih : tidak ada kelainan
- Palpasi : tidak ada benjolan
- Perkusi : bunyi dullness
l .Kulit dan kuku
a. Kulit
Warna : coklat
Turgor : Baik
Pucat : Tidak
Edema : Tidak
Tekstur : keriput
Kelainan : Tidak ada

b. Kuku
Bentuk : Baik
Warna : Putih
CRT : < 2 detik
Kebersihan : Bersih

m. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
Bentuk simetris : Ya/ tidak
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks bisep : Ada
Refleks trisep : Ada
Pembengkakan : Ada
Kelembaban : Lembab
Temperatur : hangat
Kekuatan otot : Baik 4/4
Kelainan : Tidak ada kelainan
 Ekstremitas bawah
Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Dapat
Refleks patella : Ada
Refleks achiles : Ada
Refleks Babinski : Ada
Pembengkakan lipat paha : Tidak
Varises : Ada
Nyeri dorong/ thrombophlebitis : Tidak
Kelembaban : Lembab
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Baik 4/4
: Tidak ada

n. Genitalia
Bentuk utuh : Ya
Radang : Tidak
Sekret : Ada
Pembengkakan : Tidak
Rektum : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi ada
Kelainan : Tidak ada

o. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Darah
Hb : 11.6
Hematokrit : 32
Leukosit : 23.540
Trombosit : 542.000
2. Pemeriksaan Radiologi : Rencana USG abdomen hari sabtu jam 13.00
 3. Obat-obatan yang diberikan : Pantoprazole 1x 40 mg IV, Ciprofloxacin 2x400mg IV,
santramol 2x1 tablet

III. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. DS : Infeksi dan Perubahan Nyeri Akut
dalam jaringan
 Klien mengatakan
Merangsang nosiseptor
nyeri abdomen
 Nyeri dirasakan Dihantarkan serabut tipe
A dan Serabut tipe c
seperti di tusuk-
tusuk Medulla spinalis

 Nyeri dirasakan Hipotalamus, thalamus

sampai ke dan sistem limbik

pinggang Otak (korteks

somasensorik)
DO :
Persepsi nyeri
 Klien tampak
Nyeri Akut
meringis kesakitan
 HR : 89x/mnt
 Respirasi :
22x/menit
 Skala nyeri 4
( NRS)

2. DS : Infeksi dan Perubahan Defisit nutrisi

dalam jaringan
 Klien mengatakan
Merangsang nosiseptor
mual
 Nafsu makan Dihantarkan serabut tipe
A dan Serabut tipe c
berkurang
Medulla spinalis
 DO : Hipotalamus, thalamus
dan sistem limbik
 Porsi makan hanya
¼ porsi Otak (korteks
somasensorik)

Persepsi nyeri

Nyeri Akut

Nyeri pada ulu hati

Mual
Tidak nafsu makan

Kebutuhan nutrisi
menurun

Defisit nutrisi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan infeksi dan Perubahan dalam jaringan.
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan nyeri ulu hati dan mual.
V. RENCANA ASUHAN TINDAKAN

Nama Klien : Ny. F

Ruang : Pirus

Dx Medis : Abdominal Pain + post op Laparatomi Eksplorasi

No MR : 534990

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

dan Data Penunjang

1. 27 Oktober Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi

2022 tindakan keperawatan Observasi 1. Untuk mengetahui dan
DS :
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi lokasi, bisa melakukan
 Klien mengatakan diharapkan tingkat nyeri karekteristik, durasi, tindakan keperawatan
nyeri abdomen menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas yang tepat dengan
 Nyeri dirasakan hasil : nyeri adanya identifikasi
seperti di tusuk-tusuk 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri nyeri tersebut
 Nyeri dirasakan menurun 3. Identifikasi respon nyeri non 2. Untuk mengetahui
sampai ke pinggang 2. Meringis menurun verbal nyeri yang dirasakan
3. Frekuensi nadi 4. Identifikasi faktor yang klien agar dilakukan
membaik memperberat dan tindakan yang dapat
4. Pola napas membaik memperingan nyeri
DO : 5. Skala nyeri menurun 5. Monitor efek samping mengurangi rasa nyeri
(0-2) penggunaan analgetik tersebut
 Klien tampak
3. Untuk mengetahui
meringis kesakitan
Terapeutik timbal balik (respon)
 HR : 89x/mnt
1. Berikan teknik nyeri yang dirasakan
 Respirasi : 22x/menit
nonfarmakologis untuk klien secara nonverbal
 Skala nyeri 4
mengurangi rasa nyeri 4. Untuk mengetahui
( NRS)
dengan cara kompres hangat/ faktor penyebab yang
dingin dapat memperberat
2. Kontrol lingkungan yang dan memperingan
memperberat rasa nyeri (mis. nyeri agar bisa
suhu ruangan, pencahayaan, dilakukan tindakan
kebisingan) keperawatan yang
3. Pertimbangan jenis dan tepat
sumber nyeri dalam 5. Untuk mengetahui
pemilihan strategi meredakan sampai mana
nyeri pemahaman klien
tentang nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, Terapeutik
kronologi, periode, dan 1. Untuk mengurangi
pemicu nyeri rasa nyeri pada klien
2. Jelaskan strategi meredakan dengan dilakukannya
nyeri teknik tersebut
3. Anjurkan memonitor nyeri 2. Untuk mengetahui
secara mandiri kondisi lingkungan
4. Anjurkan menggunakan yang dapat
analgetik secara tepat memperberat atau
5. Ajarkan teknik berpengaruh pada rasa
nonfarmakologis untuk nyeri klien
mengurangi rasa nyeri 3. Untuk memberikan
kenyamanan pada
Kolaborasi klien
1. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengetahui trik
analgetik, jika perlu dan strategi dalam
membantu meredakan
nyeri pada klien

Edukasi
1. Untuk memberikan
pemahaman kepada
klien tentang nyeri
2. Untuk memberikan
pengetahuan tentang
 strategi meredakan
nyeri
3. Untuk memandirikan
klien dalam merawat
diri dengan memonitor
rasa nyeri yang
dirasakan klien
4. Untuk memberikan
pengetahuan tentang
analgetik secara tepat
kepada klien
5. Untuk memberikan
pembelajaran kepada
klien tentang teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
Untuk mengurangi
rasa nyeri
2. 27 Oktober . Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Agar kebutuhan
2022 tindakan keperawatan Observasi : nutrisi terpenuhi
DS :
selama 2 x 24 jam status 1. Identifikasi status nutrisi 2. Mengurangi rasa
 Klien mengatakan nutrisi membaik dengan 2. Identifikasi makanan yang mual saat makan
mual kriteria hasil : disukai 3. Agar klien
 Klien nyeri ulu hati 1. Nyeri ulu hati 3. Monitor asupan makanan mengetahui diet
menurun Terapetik : yang tepat dalan
DO : 2. Frekuensi makan 1. Sajikan makanan secara meningkatkan nafsu
 Porsi makan hanya ¼ meningkat menarik dan suhu yang makan
porsi 3. Nafsu makan sesuai
 Nafsu makan menurun membaik 2. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
VI. CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. F

Ruang : Pirus

Dx Medis : Abdominal Pain + post op Laparatomi Eksplorasi

No MR : 534990

No No Dx Kep Tanggal/Jam Implementasi (Respon dan atau hasil) Paraf Evaluasi (SOAP) dan
Paraf

1. Nyeri akut 27 Oktober 2022 Tanggal 27 Oktober 2022

Jam 15.00 Melakukan observasi TTV Erat Jam 20.00

Suhu : 36.60C, SPO2 : 97% S:

HR : 90x/ menit Klien mengatakan nyeri

berkurang
RR : 22x/menit
O:
TD : 119/77 mmhg
Skala nyeri berkurang
Jam 15.15 Mengkaji skala nyeri, skala nyeri 4 , klien Erat
dari 4 menjadi 3
masih mengeluh nyeri di abdomen
Jam 15.30 Melakukan kompres hangat di abdomen Erat Klien terlihat masih
gelisah
Jam 18.00 Mengkaji skala nyeri,skala nyeri masih 4 Erat
TTV :
Jam 18.10 Mengajarkan klien untuk latihan nafas dalam Erat
Suhu : 36.50C
Jam 19.00 Melakukan observasi TTV Erat
HR : 78x/mnt
Suhu : 36.60C, SPO2 : 98%
RR : 20x/mnt
HR : 87x/mnt
SPO2 : 98%
RR : 20x/menit
TD : 108/66 mmhg
TD : 109/79 mmhg
A:
Memberikan Th/ santramol 1 tablet p.o Erat
Masalah teratasi sebagian

P:

Intervensi dilanjutkan

Erat
28 Oktober 2022 Melakukan observasi TTV Erat Tanggal 28 Oktober 2022
Jam 15.00
Suhu : 36.50C, SPO2 : 96% Jam 20.00

HR : 77x/ menit S: Klien mengatakan

tidak merasa nyeri di
RR : 20x/menit
abdomen
TD : 108/67 mmhg
O:
Mengkaji skala nyeri, skala nyeri 3 , klien Erat
Skala nyeri berkurang
Jam 16.00 mengatakan nyeri berkurang
dari 3 menjadi 2
Menjelaskan kepada klien strategi untuk
Klien terlihat tenang
meredakan rasa nyeri
TTV :
Menjeaskan kepada klien Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu Suhu : 36.40C
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Erat HR : 75x/mnt

Melakukan observasi TTV RR : 20x/mnt

Jam 19.00 Suhu : 36.50C, SPO2 : 96% SPO2 : 99%

HR : 85x/mnt TD : 105/60 mmhg

RR : 20x/menit
 TD : 108/66 mmhg A:

Memberikan Th/ santramol 1 tablet p.o Masalah teratasi

P:

Intervensi dihentikan

Erat

2 Defisit nutrisi 27 Oktober 2022 Jam 15.00

Jam 13.00 Menyajikan makanan dalan keadaan hangat S:

Menjelaskan kepada klien untuk makan Erat Klien mengatakan masih

sedikit tapi sering merasa mual saat makan

O:

Porsi makan tidak habis,

hanya ¼ porsi

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi di lanjutkan
28 Oktober 2022 Jam 17.00

Jam 14.00 Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Erat S:

Menjelaskan kepada klien untuk makan Klien mengatakan tidak

sedikit tapi sering mual

Memberikan therapy pantoprazole 40 mg IV O:

Porsi makan habis ½ porsi

A: Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. F

Ruang : Pirus

Dx Medis : Abdominal Pain + post op Laparatomi Eksplorasi

No MR : 534990

No Tanggal No Dx Kep Evaluasi (SOAPIER) Paraf

1. 28 Oktober 1 S: Klien mengatakan tidak merasa nyeri di abdomen

2022
O:
Jam 20.00
Skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 2

Klien terlihat tenang Erat

TTV :

Suhu : 36.40C

HR : 75x/mnt

RR : 20x/mnt
 SPO2 : 99%

TD : 105/60 mmhg

A : Nyeri akut teratasi

P : Rencana tindakan dihentikan

I : Lanjutkan intervensi jika nyeri akut muncul kembali

E : Evaluasi setelah dilakukan tindakan keperawatan

2. 28 Oktober 2 Jam 17.00

2022
S: Klien mengatakan tidak mual
Jam 17.00
O: Porsi makan habis ½ porsi

A: Masalah teratasi sebagian Erat

P : Intervensi dilanjutkan

I : Lanjutkan intervensi, anjurkan porsi makan habis

E : Evaluasi jika mual muncul kembali