LAPORAN KASUS PADA NY.

H DENGAN GANGGUAN NYERI

DI RUANG MUTIARA RUMAH SAKIT SANTOSA

BANDUNG CENTRAL

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar Profesi

Disusun oleh :
Erat Sumarni
J.0105.22.061

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2022
 LAPORAN KASUS PADA NY. F DENGAN GANGGUAN NYERI

DI RUANG PIRUS RUMAH SAKIT SANTOSA

BANDUNG CENTRAL

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama (Inisial Klien) : Ny.H
2. Usia : 59 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Sunda
8. Bahasa yang digunakan : Indonesia
9. Alamat Rumah : Jalan Bukit jarian RT 05/ RW 01 ciumbuleuit
10. Sumber Biaya : JKN NON PBI
11. Tanggal Masuk RS : 29 Oktober 2022
12. Diagnosa Medis : Ca. Mamae grade III- IV
13. Tanggal Pengkajian : 3 November 2022
14. No RM : 514796

B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)

15. Nama : Tn. P
16. Umur : 38 tahun
17. Hubungan dengan Klien : anak
18. Pendidikan : SD
19. Pekerjaan : Buruh harian lepas
20. Alamat : Jalan Bukit jarian RT 05/ RW 01 ciumbuleuit
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan.
B. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian
Keluarga mengatakan klien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kanan. Nyeri
dirasakan pada malam hari dan seperti di tusuk- tusuk menjalar ke pundak dan
punggung, skala nyeri 5, nyeri dirasakan bertambah jika tangan kanan di gerakan dan
nyeri berkurang jika posisi tangan diluruskan , nyeri dirasakan terus menerus.
C. Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS
Keluarga mengatakan bahwa klien terlihat lemas, dirumah cenderung tidur sejak 3
hari yang lalu, makan hanya sedikit,terdapat benjolan dipayudara kanan yang
bernanah dan berbau. Keluarga memutuskan membawa klien ke rumah sakit.
D. Riwayat Kesehatan Lalu
Menurut penuturan keluarga, klien mengidap kanker payudara sejak bulan Februari
2022. Klien berobat ke rumah sakit dan dilakukan biopsi pada bulan Maret 2022.
Dokter menyarankan untuk kemotherapi tapi klien menolak.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa dikeluarga nya tidak ada yang mengalami penyakit
seperti ini sebelum nya. Kelurga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, DM atau penyakit jantung.
F. Riwayat Psikososial – Spiritual
Keluarga mengatakan bahwa suami klien sudah meninggal, klien mempunyai 1 orang
anak. Klien tinggal satu rumah dengan anak dan cucu nya. Sebelum sakit klien rajin
beribadah, sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian rutin tiap mimggu. Kehidupan
dengan tetangga pun rukun dan sering ikut serta jika ada kerja bakti dilingkungan
rumah.

Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit

No Pola Aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1 Pola Nutrisi dan cairan (sebelum  Asupan nutrisi  Asupan nutrisi

dan saat sakit) melalui oral melalui NGT dan
a. Pola Nutrisi  Frekeunsi makan
  Asupan ( ) Oral 2 x/hari parenteral
Enteral (makan nasi, lauk  Makan 3x/hari
dan sayuran ) ( bubur saring)/
TPN
makan ¼ porsi NGT
 Frekuensi  Nafsu makan :  BB : 55 Kg
Makan:....x/hari kurang  Minum 500 ml
 Nafsu makan:  Klien hari/ NGT
( ) Baik mengatakan tidak  Parenteral :
( ) sedang (jelaskan alasannya) mempunyai cairan Ringer
( ) Kurang (Jelaskan alasannya) riwayat alergi Laktat 1000
 Diit: ........................... makanan ml/24 jam
 Makanan tambahan  BB : 56 Kg
-------------------------------  Minum air putih
 Makanan yang tidak 2-3 gelas/ hari
disukai/alergi/pantangan
:........................
 Kebiasaan makan:
 Perubahan berat badan
3 bulan terakhir
( ) bertambah....Kg
( ) tetap ......Kg
( ) Berkurang .....Kg
b. Pola Cairan:
 Asupan cairan
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis :
----------------------
 Frekuensi : .........x/hari
 Volume total:
-------x/hari
2 Pola Eliminasi (sebelum dan saat a. BAK a. BAK
sakit)  BAK 4-5x/hari  Terpasang
a. BAK  Output : 700 catheter urin
 Frekuensi : ........x/hari ml/hari  Output : 1700
 Waktu : ......x/hari  Warna kuning ml/hari
 Jumlah : .......x/hari jernih  Warna kuning
 Warna : .........  Tidak ada jernih

 Bau : .......... keluhan saat

BAK b. BAB
 Keluhan yang berhubungan
dengan BAK:  BAB 1x/hari
----------------------------------- b. BAB
 Warna kuning
 Ouptut per hari: ....cc/hari  BAB 1x/hari kecoklatan
 Warna kuning  Konsistensi :
kecoklatan lembek
 Konsistensi :  Klien tidak
b. BAB
lembek menggunakan
 Frekuensi :
obat pencahar
..................x/hari
 Waktu : ........................
 Warna :..........................
.
 Bau : .........................
..
 Konsistensi :..........................
..
 Penggunaan pencahar/laksatif:
...............................................
 IWL (Insensible Water Loss) :
............. cc/hari

3 Pola Personal Hygiene (sebelum a. Mandi 2x/hari a. Mandi 1x/hari

dan saat sakit): b. Gosok gigi dibantu perawat
2x/hari b. Oral hygiene
 a. Mandi c. Cuci rambut tiap 1x/hari dibantu
 Frekuensi :....x/hari 2 hari sekali perawat
b. Oral Hygiene c. Cuci rambut
 Frekuensi : .......x/hari sesuai kebutuhan

 Waktu : .......
c. Cuci Rambut
 Frekuensi: ....x/hari

4 Pola Istirahat dan Tidur (sebelum  Lama tidur 8  Lama tidur 8

dan saat sakit)” jam/ hari jam/ hari
 Lama tidur: Siang: tidur 1 Siang : tidur 1
...................jam/hari jam jam
 Waktu Malam : tidur 7 Malam : tidur 7
Siang : ...........................jam jam
 Keluarga klien
Malam :.......................... jam  Keluarga klien
mengatakan
 Kebiasaan sebelum tidur mengatakan
tidak ada
/pengantar tidur: tidak ada
kebiasaan yang
( ) Penggunaan obat tidur kebiasaan yang
dilakukan
dilakukan
( ) Kegiatan Lain, Jelaskan sebelum tidur
sebelum tidur
......................................

 Kesulitan dalam hal tidur:

( ) Menjelang Tidur

( ) Sering / Mudah terbangun

( ) Merasa tidak puas setelah

bangun tidur

Jelaskan alasannya .......................

5 Pola Aktivitas dan Latihan Keluarga klien  Klien hanya

(Sebelum dan saat sakit): mengatakan berbaring
 Kegiatan dalam kegiatan dirumah
 pekerjaan ....... sebagai ibu ditempat tidur
 Waktu rumah tangga  Klien mandi,
bekerja: ......................... yang sehari-hari menggunakan
 Kegiatan waktu mengurus rumah baju di bantu oleh
luang: .............. Tidak ada perawat
 Keluhan dalam keterbatasan
beraktivitas ...... aktivitas
 Olahraga: ................................
 Keterbatasan dalam hal:
( ) Mandi
( ) Menggunakan Pakaian
( ) Berhias

6 Pola kebiasaan yang Keluarga klien Keluarga klien

mempengaruhi kesehatan mengatakan tidak mengatakan tidak
a. Merokok pernah merokok pernah merokok atau
( ) ya atau mengkonsumsi mengkonsumsi
minuman keras minuman keras
( ) tidak

Frekuensi : .......................

Jumlah : .......................

Lama pemakaian :........................

b. Minuman keras
( ) ya

( ) tidak

Frekuensi : ..........................

Jumlah : ..........................

Lama Pemakaian : ..........................

c. Ketergantungan Obat
 ( ) Ya

( ) Tidak

Jika Ya , Jelaskan jenis, lama

pemakaian, frekuensi dan alas an

G. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

a. Keadaan umum dan Kesadaran:
Keadaan umum : Sakit berat, klien lemah, lemas, klien mengalami penurunan
kesadaran.
Kesadaran : somnolen
GCS : 10 (E = 3, M = 5, V = 2)

b. Tanda – Tanda Vital

Suhu : 36,40C
TD : 110/55 mmhg
HR : 90 x/menit
RR : 22 x/menit
SPO2 : 100 % dengan nasal canul 3 lpm
BB : 55 Kg
PB : 153 cm

c. Kepala
Keadaan rambut : bersih
Kekuatan : baik
Warna : hitam beruban
Kebersihan : bersih
Kesimetrisan wajah : wajah simetris
Kelainan : tidak ada kelainan

d. Mata
- Posisi mata : simetris
 - Kelopak mata : baik, tidak edema, tidak ada kelainan
- Pergerakan bola mata : normal, tidak ada kelainan
- Konjungtiva : anemis
- Kornea : tidak ada kelaianan
- Sklera : putih
- Pupil : tidak ada kelaianan
- Lapang Pandang : baik
- Ketajaman penglihatan : penglihatan baik
- Tanda-tanda radang : tidak ada
- Pemakaian alat bantu : tidak
- Kelainan : tidak ada kelainan

e. Hidung
Bentuk utuh : Ya
Membedakan bau : Dapat
Sekresi : Tidak ada
Mukosa : Lembab
Pembengkakan : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

f. Telinga
Posisi : Simetris
Pendengaran : Jelas
Nyeri : Tidak
Serumen : Tidak
Pinna, tulang rawan : Ya
elastis
Tanda radang : Tidak
Pemakaian alat bantu : Tidak
Kelainan : Tidak ada Kelainan

g. Mulut
 Bibir : pucat/ simetris
f. Leher
Kelembaban : Kering
Gigi : Terdapat karang gigi,
Gigi kotor, lidah kering

Lidah : Warna pink

Tidak ada lesi
Pergerakan bebas
Sensasi rasa: panas/dingin, asam/pahit, manis
Reflex menelan : Tidak dapat menelan
Reflex : Tidak dapat mengunyah
mengunyah
Pembesaran : Tidak ada
tonsil
Kelainan : Tidak ada kelainan
Bau mulut : Ya
Sekret : Tidak ada

- Bentuk : Simetris
- JPV : Tidak ada pembesaran
- Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
- Kelenjar tyroid : Tidak ada kelainan
- Nyeri menelan : Tidak ada
- Kelainan : Tidak ada Kelainan

g.Thorax
Dada : bentuk simetris, retraksi dada minimal
Paru : bunyi nafas vesikuler

Bentuk simetris : Ya
Bercak-bercak merah : Tidak
Mamae simetris : Tidak , terdapat benjolan di mamae kanan,
benjolan menonjol keluar tertutup kassa.
Puting susu : Keluar
Ekskresi mamae : Tidak ada
Benjolan : Ada, payudara kanan
Lesi : Tidak ada
- Keluhan : ada sesak
- Bila nyeri : tidak ada
- Frekwensi : 22 X/mnt
- Irama : (√ ) Teratur
- Kedalaman : ( ) Dalam (√ ) Dangkal
- Suara nafas : normal, tidak ada suara nafas tambahan.
- Batuk : ( ) Ya (√ ) Tidak
- Penggunaan otot bantu nafas : ada, retraksi dada minimal
- Pengunaan alat bantu nafas : nasal canula

j. Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical : 99 X/mnt
- Irama : ( √ ) Teratur
: ( ) Tidak teratur
- Bunyi jantung normal : Ya
- Kelainan bunyi jantung : Tidak ada kelainan
- Keluhan : ( X ) Lemah ( X ) Lelah
: ( X ) Berdebar-debar/palpitasi
: ( X ) Keringat dingin
: ( X ) Gemeteran
: ( X ) Kesemutan
: ( X ) Kaki dan tangan dingin
- Nyeri dada : Tidak ada
- Kardiomegali ( CRT ) : < 2 detik
- Kelainan : Tidak ada

a. Abdomen

Bentuk : Datar, tidak kembung

Kulit : Keriput
Benjolan : Tidak ada
Nyeri tekan : Ada
Bising usus : Ada, frekuensi 8 x/menit
Kelainan : Tidak ada
 Palpasi Hepar,gaster : tidak ada benjolan
Perkusi Hepar, gaster : bunyi dullness
Ginjal
- Kandung kemih : tidak ada kelainan
- Palpasi : tidak ada benjolan
- Perkusi: bunyi dullness

l .Kulit dan kuku

a. Kulit
Warna : Coklat
Turgor : Baik
Pucat : Ada
Edema : Ada, ditangan kanan
Tekstur : Keriput
Kelainan : Tidak ada

b. Kuku
Bentuk : Baik
Warna : Putih
CRT : < 2 detik
Kebersihan : Kotor

m. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas atas
Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Tidak ada
Refleks bisep : Ada
Refleks trisep : Ada
Pembengkakan : Ada
Kelembaban : Kering
 Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : ½
Kelainan : Tangan kanan bengkak dan tidak bisa diangkat sendiri

Ekstremitas
bawah
Bentuk simetris : Ya
Sensasi halus : Ada
Sensasi tajam : Ada
Sensasi panas : Ada
Sensasi dingin : Ada
Gerakan ROM : Tidak
Refleks patella : Ada
Refleks achiles : Ada
Refleks Babinski : Ada
Pembengkakan lipat paha : Tidak
Varises : Ada
Nyeri dorong/ thrombophlebitis : Tidak
Kelembaban : Kering
Temperatur : Hangat
Kekuatan otot : Baik ½
: Tidak ada

n. Genitalia
Bentuk utuh : Ya
Radang : Tidak
Sekret : Tidak
Pembengkakan : Tidak
Rektum : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi ada
Kelainan : Tidak ada

o. Pemeriksaan Penunjang
 1. Pemeriksaan Darah
Hb : 6.8
Hematokrit : 24
Leukosit : 16.320
Trombosit : 597.000
2. Pemeriksaan Radiologi : Thorax foto
3. Obat-obatan yang diberikan : Sanmol 3x1 gram, Ceftriaxone 1x1 gram IV,
metronidazole 3x 500 mg (IV)

III. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Ca Mamae Nyeri Akut

 Klien mengatakan Menekan sel syaraf
nyeri payudara jaringan pada mamae
kanan Interupsi sel syaraf
 Nyeri dirasakan
Nyeri akut
seperti di tusuk-
tusuk
 Nyeri dirasakan
sampai ke pundak
dan punggung
Do :
 Klien tampak
meringis
 HR : 90x/mnt
 Respirasi :
22x/menit
 Skala nyeri 5
( NRS)

2. Ds : Ca Mamae Defisit nutrisi

  Nafsu makan
Mensuplai darah ke
berkurang jaringan ca meningkat
Do :
Hipermetabolik ke
 Klien tidak bisa jaringan
menelan dan
Suplai nutrisi ke jaringan
mengunyah lain
 Membran mukosa
Berat badan turun
pucat
Defisit nutrisi
 Terpasang NGT

3. Ds : - Ca Mamae Pola nafas tidak

Menekan jaringan pada efektif

Do : mamae

 Klien terdapat Mamae membengkak

retraksi dada Massa tumor

minimal membengkak ke jaringan
luar
 Klien terpasang
infiltrasi pleura parietal
nasal canul 3 lpm
 RR : 22x/mnt exspansi paru menurun

Pola nafas tidak efektif

4. Ds : Ca Mamae Gangguan

Massa mobilitas fisik

 Klien sulit
menggerakan Mendesak sel syaraf dan
jaringan sekitar axilla
ekstremitas atas
dan bawah bagian Keterbatasan rentang
gerak
kanan
Gangguan Mobiltas
Do : Fisik

 Kekuatan otot
menurun
 Rentang gerak
(ROM) Menurun
 1/2
 Tangan sebelah
kanan tampak
oedema

5. Ds : - Ca Mamae Defisit perawatn

Do : Massa diri

 Klien tampak Mendesak sel syaraf dan

jaringan sekitar axilla
lemah
 Klien mandi, Keterbatasan rentang
gerak
mengenakan baju
dengan bantuan Gangguan Mobiltas
Fisik
perawat
 Kuku panjang dan Tiran baring

kotor Defisit perawatan diri

 Gigi kotor dan
mulut berbau

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan ca mamae yang menekan jaringan syaraf

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan hipermetabolik ke jaringan, suplai ke
jaringan lain, berat badan turun
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi paru menurun
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan rentang gerak
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring
V. RENCANA ASUHAN TINDAKAN
Nama Klien : Ny. H

Ruang : Mutiara

Dx Medis : Ca Mamae grade III-IV

No MR : 514796

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan (SMART) Rencana Tindakan Rasional

dan Data Penunjang

1. 03 Ds : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Observasi

November  Klien mengatakan tindakan keperawatan Observasi 1. Untuk mengetahui dan
2022 nyeri payudara kanan diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, bisa melakukan
 Nyeri dirasakan menurun dengan kriteria karekteristik, durasi, tindakan keperawatan
seperti di tusuk-tusuk hasil : frekuensi, kualitas, intensitas yang tepat dengan
 Nyeri dirasakan 1. Keluhan nyeri nyeri adanya identifikasi
sampai ke pundak menurun 2. Identifikasi skala nyeri nyeri tersebut
dan punggung 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non 2. Untuk mengetahui
Do : 3. Frekuensi nadi verbal nyeri yang dirasakan

 Klien tampak membaik 4. Identifikasi faktor yang klien agar dilakukan

meringis 4. Pola napas membaik memperberat dan tindakan yang dapat

 HR : 90x/mnt 5. Skala nyeri menurun memperingan nyeri mengurangi rasa nyeri

(0-2) 5. Monitor efek samping tersebut
 Respirasi : 22x/menit penggunaan analgetik 3. Untuk mengetahui
 Skala nyeri 5 timbal balik (respon)
( NRS) Terapeutik nyeri yang dirasakan
1. Berikan teknik klien secara nonverbal
nonfarmakologis untuk 4. Untuk mengetahui
mengurangi rasa nyeri faktor penyebab yang
dengan cara kompres hangat/ dapat memperberat
dingin dan memperingan
2. Kontrol lingkungan yang nyeri agar bisa
memperberat rasa nyeri (mis. dilakukan tindakan
suhu ruangan, pencahayaan, keperawatan yang
kebisingan) tepat
3. Pertimbangan jenis dan 5. Untuk mengetahui
sumber nyeri dalam sampai mana
pemilihan strategi pemahaman klien
meredakan nyeri tentang nyeri

Edukasi Terapeutik
1. Jelaskan penyebab, 1. Untuk mengurangi
kronologi, periode, dan rasa nyeri pada klien
pemicu nyeri dengan dilakukannya
2. Jelaskan strategi meredakan teknik tersebut
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri 2. Untuk mengetahui
secara mandiri kondisi lingkungan
4. Anjurkan menggunakan yang dapat
analgetik secara tepat memperberat atau
5. Ajarkan teknik berpengaruh pada rasa
nonfarmakologis untuk nyeri klien
mengurangi rasa nyeri 3. Untuk memberikan
kenyamanan pada
Kolaborasi klien
1. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mengetahui trik
analgetik, jika perlu dan strategi dalam
membantu meredakan
nyeri pada klien

Edukasi
1. Untuk memberikan
pemahaman kepada
klien tentang nyeri
2. Untuk memberikan
pengetahuan tentang
strategi meredakan
nyeri
 3. Untuk memandirikan
klien dalam merawat
diri dengan memonitor
rasa nyeri yang
dirasakan klien
4. Untuk memberikan
pengetahuan tentang
analgetik secara tepat
kepada klien
5. Untuk memberikan
pembelajaran kepada
klien tentang teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi :
Untuk mengurangi
rasa nyeri

2. 3 . Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Agar kebutuhan

November tindakan keperawatan Observasi : nutrisi terpenuhi
2022 status nutrisi membaik 2. Nafsu makan
 Ds : dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi status nutrisi meningkat
 Nafsu makan 1. Frekuensi makan 2. Identifikasi perlunya
berkurang meningkat penggunaan selang NGT
Do : 2. Nafsu makan 3. Monitor asupan makanan
 Klien tidak bisa membaik Terapetik :
menelan dan 3. Kekuatan otot 1. Lakukan oral hygiene
mengunyah mengunyah dan sebelum makan
 Membran mukosa menelan meningkat 2. Berikan makanan tinggi
pucat 4. Membram mukosa kalori dan tinggi protein

 Terpasang NGT membaik Edukasi :

1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
3. 3 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
November Ds : - tindakan keperawatan Observasi :
2022 Do : pola tidur membaik 1. Monitor pola napas
dengan kriteria hasil : 2. Monitor bunyi
 Klien terdapat retraksi
1. Penggunaan otot Napas
dada minimal
nafas menurun Terapeutik
 Klien terpasang nasal
2. Frekuensi nafas 1. Pertahankan kepatenan
 canul 3 lpm membaik jalan napas
 RR : 22x/mnt 2. Posisikan semi fowler atau
fowler
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000 ml per hari
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, bila perlu
4. 3 Gangguan Mobilitas fisik Setelah dilakukan Observasi Klien bisa melakukan
November Ds : tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya keluhan ambulasi sederhana
2022 mobilitas fisik meningkat nyeri atau keluhan fisik
 Klien mengeluh nyeri
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik
dan sulit
1. Pergerakan melalui ambulasi
menggerakan
ekstremitas Terapetik
ekstremitas atas dan
meningkat 1. Fasilitasi melakukan
bawah bagian kanan
2. Kekuatan otot mobilisasi fisik
Do : meningkat 2. Libatkan keluarga untuk
3. Rentan gerak membantu pasien
 Kekuatan otot
meningkat Edukasi
menurun
4. Nyeri menurun 1. Ajarkan ambulasi sederhana
 Rentang gerak
 (ROM) Menurun ½
 Tangan sebelah
kanan tampak
oedema

5. 3 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan perawatan diri 1. Untuk melihat
November Ds : - tindakan keperawatan kemampuan
Observasi
2022 Do : diharapkan perawatan perawatan diri pada
diri meningkat dengan 1. Identifikasi kebiasaan pasien
 Klien tampak lemah
kriteria hasil : aktivitas perawatan diri 2. Untuk menjaga
 Klien mandi,
sesuai usia privasi pasien agar
mengenakan baju  Kemampuan mandi
nyaman
dengan bantuan meningkat 2. Monitor tingkat
3. Dengan adanya
perawat  Verbalisasi keinginan kemandirian
dukungan pasien akan
 Kuku panjang dan melakukan perawatan
3. Identifikasi kebutuhan alat merasa tenang
kotor diri meningkat
bantu kebersihan diri, 4. Agar perawatan diri
 Gigi kotor dan mulut berpakaian, berhias dan pasien terpenuhi
berbau makan 5. Untuk melatih
kemampuan pasien
Terapeutik
dalam perawatan diri
1. Sediakan lingkungan yang
teraupetik
2. Dampingi dalam melakukan
 perawatan diri sampai
mandiri
3. Fasilitas untuk menerima
keadaan ketergantungan
4. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi

1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
VI. CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. H

Ruang : Mutiara

Dx Medis : Ca Mamae grade III-IV

No MR : 514796

No No Dx Kep Tanggal/Jam Implementasi (Respon dan atau hasil) Paraf Evaluasi (SOAP) dan
Paraf

1. Nyeri akut 3 November 2022 Tanggal 3 November

2022
Jam 13.00 Melakukan observasi TTV Erat
Jam 15.00
Suhu : 36,40C
TD : 110/55 mmhg S: Klien mengatakan
HR : 90 x/menit masih merasakan nyeri
RR : 22 x/menit
O : Skala nyeri berkurang
dari 5 menjadi 4
Mengkaji skala nyeri, skala nyeri 5 , klien
Erat
masih mengeluh nyeri pada payudara kanan Klien terlihat masih

Melakukan kompres dingin di pinggir

 Jam 13.15 benjolan Erat gelisah

Mengkaji skala nyeri,skala nyeri 4 TTV :

Suhu : 36.50C

HR : 88x/mnt

RR : 20x/mnt
Erat
TD : 105/60 mmhg

A : Masalah teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Erat

2 Defisit nutrisi 3 November 2022 Jam 14.00

 Jam 13.30 Menyajikan makanan dalan keadaan hangat S :-

Memberikan makanan cair melalui NGT 200 Erat O : Klien masih

ml + 50 ml air putih terpasang NGT

A: Masalah belum
teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

Erat

3. Pola nafas 3 November 2022 3 November 2022

tidak efektif
Jam 13.40 Melakukan observasi TTV Jam 14.00

Suhu : 36,40C S :-
TD : 110/55 mmhg
Erat O : Terdapat retraksi
HR : 90 x/menit
dada minimal, terpasang
RR : 22 x/menit
binasal 3 lpm,
Spo2 : 99 %
Terpasang oksigen binasal canul 3 lpm Suhu : 36,50C
Erat
Observasi adanya otot bantu nafas TD : 115/65 mmhg
Mengatur posisi semi fowler HR : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
 Spo2 : 99 %

A: Masalah belum
teratasi

P: Intervensi di lanjutkan

Edukasi keluarga jika ada

tanda-tanda sesak
bertambah atau ada nya
otot bantu pernafasan

Erat

4. Gangguan 3 November 2022 3 November 2022

mobilitas fisik
Jam 14.15 Melakukan edukasi kepada keluarga tentang Erat Jam 15.00
ambulasi sesderhana (mengatur posisi
S :-
menjadi miring, turun dari tempat tidur ke
kursi roda) O : Kekuatan otot lemah,
tampak oedema di tangan
kanan

A: Masalah belum
teratasi
 P: Intervensi di lanjutkan

Edukasi keluarga untuk

melakukan ambulasi
sederhana

Erat

5. Defisit 3 November 2022 3 November 2022

perawatan diri
Jam 14.30 Melakukan oral hygiene Erat Jam 15.00

Melakukan perawatan kuku S :-

O : Mulut tidak berbau,

gigi terlihat bersih

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi di lanjutkan

Anjurkan keluarga untuk

membantu dalam
perawatan diri klien.

Erat