DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/ /BKNS/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr.
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
`

Oleh karena sakit/hamil, tidak dapat menjalani pekerjaan / sekolah istirahat selama..........
(..................) hari. Terhitung mulai tanggal...................................s/d...................................
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 2017
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT RUJUKAN UMUM

DARI PUSKESMAS BAKUNASE KOTA KUPANG

KEPADA RUMAH SAKIT : POLIKLINIK :

TS YTH,
Mohon Pemeriksaan terhadap :
Nama : .........................................................................Umur : ..........Tahun
L/P
Alamat : .........................................................................................................
................
Anamnesi : .........................................................................................................
................
Pemeriksaan Fisik
: .........................................................................................................................
..........................................................................................................
...............
Diagnosis Sementara :
Obat yang telah diberikan
: .........................................................................................................................

Atas kerjasama yang baik dan jawaban rujukan yang diberikan disampaikan terima kasih.

Kupang, 2017
Salam Sejawat

JAWABAN RUJUKAN

A. Nama Penderita : ...........................................................Umur : ..........Tahun

L/P
Alamat
: ...........................................................................................................
B. Keterangan (Di isi oleh konsultan )
1. Konsul selesai
: ...........................................................................................................
2. Perlu control kembali
: ...........................................................................................................
3. Perlu control ke Ahli lain
: ...........................................................................................................
4. Perlu di rawat dengan
indikasi: ..........................................................................................................
C. Hasil pemeriksaan penunjang
: ...........................................................................................................
D. Diagnosis : .............................................................................................
..............
E. Terapi yang lebih dilakukan
: ...........................................................................................................
F. Anjuran : .............................................................................................
..............

Kupang, 2017
Salam sejawat

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT RUJUKAN UMUM

Kepada
TS Yth, dr.Leonora Tiluata SpJP Poliklinik : Kimia Farma

Mohon Pemeriksaan terhadap CALON JAMAAH HAJI :

Nama : .........................................................................Umur : ..........Tahun
L/P
Alamat : .........................................................................................................
................
Anamnesi : .........................................................................................................
................
Pemeriksaan Fisik
: .........................................................................................................................
..........................................................................................................
...............
Diagnosis Sementara : Pro pemeriksaan EKG
Obat yang telah diberikan
: .........................................................................................................................

Atas kerjasama yang baik dan jawaban rujukan yang diberikan disampaikan terima kasih.

Kupang, 2017
Salam Sejawat

dr.Penaten Tokan
 NRPTT.24.5154.1.092

JAWABAN RUJUKAN

G. Nama Penderita : ...........................................................Umur : ..........Tahun

L/P
Alamat
: ...........................................................................................................
H. Keterangan (Di isi oleh konsultan )
5. Konsul selesai
: ...........................................................................................................
6. Perlu control kembali
: ...........................................................................................................
7. Perlu control ke Ahli lain
: ...........................................................................................................
8. Perlu di rawat dengan
indikasi: ..........................................................................................................
I. Hasil pemeriksaan penunjang
: ...........................................................................................................
J. Diagnosis : .............................................................................................
..............
K. Terapi yang lebih dilakukan
: ...........................................................................................................
L. Anjuran : .............................................................................................
..............

Kupang, 2017
Salam sejawat

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT RUJUKAN UMUM/GAKIN

Nomor : 440/ / BKNS/ /2017

DARI PUSKESMAS BAKUNASE KOTA KUPANG

KEPADA RUMAH SAKIT :......................................................
POLIKLINIK .........................
TS YTH,
Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
Nama : .........................................................................Umur : ..........Tahun
L/P
Alamat : .........................................................................................................
................
Anamnesi : .........................................................................................................
................
Pemeriksaan Fisik
: .........................................................................................................................
..........................................................................................................
...............
Diagnosis Sementara
: ........................................................................................................................
Obat yang telah diberikan
: .........................................................................................................................

Atas kerjasama yang baik dan jawaban rujukan yang diberikan disampaikan terima kasih.

Kupang, 2017
Salam Sejawat

JAWABAN RUJUKAN

A. Nama Penderita : ...........................................................Umur : ..........Tahun

L/P
Alamat
: ...........................................................................................................
B. Keterangan (Di isi oleh konsultan )
1. Konsul selesai
: ...........................................................................................................
2. Perlu control kembali
: ...........................................................................................................
3. Perlu control ke Ahli lain
: ...........................................................................................................
4. Perlu di rawat dengan
indikasi: ..........................................................................................................
C. Hasil pemeriksaan penunjang
: ...........................................................................................................
D. Diagnosis : .............................................................................................
..............
E. Terapi yang lebih dilakukan
: ...........................................................................................................
F. Anjuran : .............................................................................................
..............

Kupang, 2017
Salam sejawat
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /BKNS/ /2017

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis :

NAMA :
UMUR : Tahun
ALAMAT :
Setelah diperiksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan

CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT

Untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TB : cm
BB : kg
TD : mmHg

Kupang,
Dokter yang memeriksa
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /BKNS/ /2017

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis :

NAMA :
UMUR : Tahun
ALAMAT :
Setelah diperiksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan

CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT

Untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TB : cm
BB : kg
TD : mmHg

Kupang, 2017
Dokter yang memeriksa
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /BKNS/ /2015

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
Setelah diperiksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan :

SEHAT
TIDAK SEHAT

Untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TB : cm
BB : kg
TD : mmHg
Kupang, 2017
Dokter yang memeriksa
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN PENGOBATAN

Nomor : 440/ 390 /BKNS/ VI /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr.Penaten Tokan

Menerangkan bahwa :
Nama : Casano Doma
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 14 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Oebobo

Pasien tersebut dalam masa pengobatan MH MB Anak mulai 27 Januari 2017 s/d 27 Januari
2018.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 07 Juni 2017

dr. Penaten Tokan

Nrptt 24 5145 092
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 440/ /BKNS/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr.
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Berada dalam keadaan hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 2016

________________________
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nomor : 440 / / BKNS /IX / 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Marwia Suksin

NRPTT : 24.5154.1.092

Dengan ini menyatakan bahwa pasien :

Nama : Yohanes Tualaka

TTL : Kupang, 11 Juni 2017
Umur : 2 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kelurahan Kuanino Kecamatan Kota Raja Kota Kupang

Berada dalam kondisi sehat serta layak terbang.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,11 Oktober 2017

Dokter Pemeriksa
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS/KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini suami/istri/ayah/ibu/anak dari penderita atau penderita
sendiri yang bernama......................................................................................................................
Menyatakan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus antara lain :
Pasang infus, Insisi Abses, Sircum Sisi, Rawat Luka, dll. Berupa :
............................................................................................................................................................
.....................
............................................................................................................................................................
.....................
Menyatakan keberatan/tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut diatas, setelah
mendapat keterangan secukupnya tentang manfaat dan juga akibat – akibat yang mungkin akan
terjadi karena tindakan tersebut.

Kupang, .................................................
Dokter yang merujuk yang memberi pernyataan

__________________ ______________________________
NIP.
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/RUJUK

`
Saya yang bertanda tangan dibawah ini suami/istri/ayah/ibu/anak dari penderita atau penderita
sendiri yang bernama......................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.....................

Menyatakan keberatan/tidak keberatan untuk dirujuk,setelah mendapat keterangan secukupnya

tentang manfaat dan juga akibat – akibat yang mungkin akan terjadi karena tindakan tersebut.

Kupang, .................................................
Dokter yang merujuk yang memberi pernyataan

__________________ ______________________________
NIP.
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

`
Saya yang bertanda tangan dibawah ini suami/istri/ayah/ibu/anak dari penderita atau penderita
sendiri yang bernama......................................................................................................................
Menyatakan menyetujui untuk dilakukan tindakan rujukan
ke............................................................, setelah mendapat keterangan secukupnya tentang
faedah dan juga akibat – akibat yang mungkin akan terjadi karenanya, dan bersedia mengikuti
prosedur atau peraturan dari Rumah Sakit tujuan rujukan.

Kupang, .................................................
Dokter yang merawat yang memberi pernyataan

__________________ ______________________________
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Nomor : 440 /280 / BKNS / VI / 2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Filsa Fina

NIP/NRPTT : 24.5145.1.102
Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan bahwa pasien :

Nama : Seny Gusry Mesah

Umur : 28 tahun
Alamat : Kelurahan Naikoten 2

Setelah diperiksa kesehatannya dan yang bersangkutan dinyatakan :

HAMIL
TIDAK HAMIL

Untuk Melengkapi Administrasi Nikah Dinas.

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang,19 Juni 2017

Dokter Pemeriksa

dr.Filsa Fina
NRPTT. 24.5145.1.102
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

NAMA-NAMA PASIEN PESERTA KEGIATAN BAKSOS OPERASI KATARAK DAN

BIBIR SUMBING :

NO NAMA PASIEN UMUR ALAMAT DIAGNOSA NO HP

1 Helena Ahab Rote 70 Bakunase Katarak Senilis ODS 081239561836
2 Elisabeth Dalle 74 Bakunase Katarak Senilis ODS 081339290910
3 Susana Mangoate 87 Maulafa Katarak ODS 081363608154
4 Yanti Lusi Mbulu 48 Naikoten I Katarak Senilis 082339125352
5 Dominngus Radja 51 Airnona Katarak ODS 082144086023
6 Lambert Wadu Do 62 Airnona Katarak senilis 081238549912
7 Leonora Kadja 63 Airnona Katarak Senilis 082321022461
8 Abia Nubatonis 55 Airnoa Katarak 081237112055

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bakunase

Lasarus Saba
Nip.196209161984011002
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN MELAHIRKAN

Nomor : 440/ /BKNS/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr.
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Berada dalam keadaan hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 2016

________________________

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 440/ /BKNS/ /2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr.
Menerangkan bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

Berada dalam keadaan hamil.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 2016

________________________
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

Nomor : 440/ /BKNS/VII/2017

Lampiran :-
Perihal : Permintaan Vaksin Haji

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang
Cq. Subdinas Pemberantasan Penyakit
Di –
Kupang

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permintaan Vaksin Meningitis untuk calon Jemaah Haji Kota
Kupang Tahun 2016 sebanyak : 210 Vial dan Dispo 210.
Demikian Surat permintaan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bakunase

dr.Maria V.Ivonny D.Ray

Nip.196209161984011002

Tembusan :Kepada Yth.

1.Arsip

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN IMUNISASI

Nomor : 440 /412 / BKNS / VIII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Maria V. Ivonny D. Ray

Alamat : 19770323 201001 2 007

Menuangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Wahi Rahmani Rohimone

TTL : Kupang, 20 Mei 1991
 Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Moh. Hatta

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan benar telah mendapat imunisasi dasar lengkap
( BCG, DPT 1, 2, 3, POLIO 1,2,3,4, CAMPAK ) tanggal 19 Februari 1992.

Demikian surat keterangan ini dibuatdengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana

semestinya.

Kupang, 1 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Bakunase

dr. Maria V. Ivonny D. Ray

19770323 201001 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / BKNS / / 20

Nama :
Umur :
Alamat :

Calon Suami
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang bersangkutan telah mendapat suntikan Tetanus
Toxoid (TT) bagi Wanita Usia Subur yang Pertama pada tanggal : ………………….di
Puskesmas Bakunase Kota Kupang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Mengetahui Kupang,
Kepala Puskesmas Bakunase Petugas Imunisasi

dr. Maria V. Ivonny D. Ray Carolina M. Mboy

NIP. 19770323 201001 2 007 NIP. 19860903 201001 2 021

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / BKNS / / 20

Nama :
Umur :
Alamat :

Calon Suami
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa benar yang bersangkutan telah mendapat suntikan Tetanus
Toxoid (TT) bagi Wanita Usia Subur yang Pertama pada tanggal : ………………….di
Puskesmas Bakunase Kota Kupang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Mengetahui Kupang,
Kepala Puskesmas Bakunase Petugas Imunisasi

dr. Maria V. Ivonny D. Ray Carolina M. Mboy

NIP. 19770323 201001 2 007 NIP. 19860903 201001 2 021

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT PERMINTAAN CUTI BERSALIN

Nomor : 440 / / BKNS / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Bakunase menerangkan bahwa :

Nama : dr.
NIP/NRPTT :
Jabatan:
 Unit Kerja :

Bahwa yang bersangkutan sementara hamil G……..P……..A……..Uk…………mgg dan berhak

mendapatkan cuti bersalin selama 90 hari kerja terhitung mulai tanggal 13 Desember 2016 s/d 13
Maret 2017.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 13 Desember 2016

dr.
NIP/NRPTT.

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/102/BKNS/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. Filsa Fina

Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. Tertulianus Kause

Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Petani

Oleh karena sakit, maka pasien tersebut benar-benar telah berobat dari tanggal 06 Desember
2016 sampai sekarang, masih dalam pengobatan di Puskesmas Bakunase.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 02 Februari 2017

MOHON SEBELUM MERUJUK PASIEN KE UGD RUMAH

SAKIT,TOLONG DIKONFIRMASI TERLEBIH DAHULU...

1.RSUD W.Z JOHANNES : 08113817113/ (0380) 833119

2.WIRASAKTI : 081236872223
 REKAM MEDIK
Nama : BB :
Tanggal Lahir : TB :
Umur : Lingkar Pinggang :
Alamat : Lingkar Pinggul :
TD :

Tanggal Anamnese Diagnosa ICD 10 Therapi

 Kupang, 2 Juni 2017
Perihal : Permohonan Pindah Sekolah

Kepada Yth.
Kepala SLB Negeri Pembina
di
tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,orang tua dari :

Nama Lengkap            : Eko Budi Prasetyo

Tempat/Tanggal Lahir  : Kupang, 05 Desember 1999
Sekolah Asal              : SLB Negeri Pembina Kupang - NTT
Alamat Sekolah : Jln Jambu No.1 Kelurahan Naikoten I Kecamatan Kota Raja

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari SLB Negeri Pembina Kupang - NTT
untuk masuk ke SLB Negeri Surakarta - Jawa Tengah. Hal tersebut dikarenakan tuntutan tugas
dari orang tua yang harus pindah tugas ke Jawa Tengah, sehingga lokasi sekolah lebih dekat
dengan tempat tinggal.

Demikian surat permohonan ini kami buat. Besar harapan kami,sekolah memberikan izin atas
permohonan ini. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya

Joko Triyono

Pengurusan BPJS bagi bayi yang masih dalam kandungan

 1. Foto copy Identitas keluarga yang ada di dalam buku
pink
2. Foto copy KTP Orang Tua
3. Foto copy BPJS Orang Tua
4. Foto copy Akte Nikah
5. Foto copy kartu keluarga
6. Hasil USG (kalau ada)

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /BKNS/ /2017

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis :

NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
Setelah diperiksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan dinyatakan
 CUKUP SEHAT
TIDAK SEHAT
Untuk :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TB : cm
BB : kg
TD : mmHg

Kupang, 2017
Dokter yang memeriksa

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

Nomor : 440/ /BKNS/VII/2017

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi

Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang
Cq. Subdinas Pemberantasan Penyakit
Di –
Kupang

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelayanan kesehatan Calon Jemaah Haji,dalam pemberian vaksin
Meningitis maka kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Pelaksanaan Vaksin Meningitis dimulai tanggal 10 Juli sampai dengan 26 Juli 2017
Setiap hari senin sampai dengan kamis jam 08.00-14.00 wita dengan jumlah calon
jemaah haji perharinya 20 orang.
2. Saat vaksin diharapkan calon jemaah haji membawa semua Obat-obatan yang akan
dibawa ke tanah suci.
3. Calon jemaah haji diharapkan sarapan pagi sebelum vaksin
4. Bagi wanita usia subur (WUS) diharapkan membawa materai 6000 sebanyak 1 lembar.
5. Administrasi:
 Retribusi Kesehatan Haji : Rp.50.000
 Karcis pendaftaran : Rp.5.000

Demikian Surat pemberitahuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bakunase

dr.Maria V.Ivonny D.Ray

Nip.197703232011012007

Tembusan :
1.Arsip
1. SOP PENDAFTARAN
2. SOP KEPUASAN PELANGGAN
3. SOP IDENTIFIKASI PASIEN
4. SOP PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
5. SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
6. SOP INFOMED CONSENT
7. SOP LAYANAN KINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
8. SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
9. SOP PEMESANAN ,DISTRIBUSI DANPEMBERIAN MAKANAN
PASIEN RAWAT INAP BERSALIN
10.SOP PEMULANGAN PASIEN RAWAT INAP
11.SOP TRANSPORTASI RUJUKAN
12.KEWASPADAAN UNIVERSAL\
13.SOP PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN CAIRAN IV
 LAPORAN HASIL PEMAKAIAN BUKU HAJI DAN VAKSIN
MENINGITIS CALON JEMAAH HAJI KOTA KUPANG TAHUN 2017

1. Jumlah Buku kesehatan Haji yang diterima dari Dinkes Kota Kupang 203 buah.
2. Jumlah pemakaian Buku Haji sebanyak 199 buah dengan rincian sebagai berikut
 Calon Jemaah Haji Kota Kupang 183 buah.
 TKHI (Tenaga Kesehatan Haji Indonesia) 2 buah.
 TPHD Kota Kupang 4 buah.
 TPHD titipan (Kabupaten Manggarai,Kabupaten Lembata dan Kabupaten
Rote) 3 buah.
 Calon Jemaah Haji mutasi dari kota kupang ke Payukumbu 4 orang dan
Surabaya 1 orang.
 Buku Haji yang dikirim ke daerah asal calon jemaah haji karena tidak bisa
datang ke kupang 5 buah.
3. Jumlah vaksin yang diambil dari Dinkes Kota Kupang sebanyak 207 vial.
4. Jumlah pemakaian vaksin sebanyak 182 vial.
5. Calon Jemaah Haji yang vaksin di luar daerah 7 orang.
6. Calon Jemaah Haji yang sudah vaksin saat umroh tahun lalu 3orang.
 LAPORAN HASIL PEMAKAIAN BUKU HAJI DAN VAKSIN
MENINGITIS CALON JEMAAH HAJI KOTA KUPANG TAHUN 2017
7. Jumlah Buku kesehatan Haji yang diterima dari Dinkes Kota Kupang 203 buah.
8. Jumlah pemakaian Buku Haji sebanyak 199 buah dengan rincian sebagai berikut
 Calon Jemaah Haji Kota Kupang 183 buah.
 TKHI (Tenaga Kesehatan Haji Indonesia) 2 buah.
 TPHD Kota Kupang 4 buah.
 TPHD titipan (Kabupaten Manggarai,Kabupaten Lembata dan Kabupaten
Rote) 3 buah.
 Calon Jemaah Haji mutasi dari kota kupang ke Payukumbu 4 orang dan
Surabaya 1 orang.
 Buku Haji yang dikirim ke daerah asal calon jemaah haji karena tidak bisa
datang ke kupang 5 buah.
9. Jumlah vaksin yang diambil dari Dinkes Kota Kupang sebanyak 207 vial.
10. Jumlah pemakaian vaksin sebanyak 182 vial.
11. Calon Jemaah Haji yang vaksin di luar daerah 7 orang.
12. Calon Jemaah Haji yang sudah vaksin saat umroh tahun lalu 3orang.
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

Nomor : 440/ /BKNS/VIII/2017

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan selesainya pemeriksaan kesehatan Calon Jemaah Haji kota kupang tahun 2017, maka
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Jumlah Buku kesehatan Haji yang diterima dari Dinkes Kota Kupang 203 buah.
2. Jumlah pemakaian Buku Haji sebanyak 199 buah dengan rincian
 Calon Jemaah Haji Kota Kupang 183 buah.
 TKHI (Tenaga Kesehatan Haji Indonesia) 2 buah.
 TPHD Kota Kupang 4 buah.
 TPHD titipan (Kabupaten Manggarai,Kabupaten Lembata dan Kabupaten Rote) 3 buah.
 Calon Jemaah Haji mutasi dari kota kupang ke Payukumbu 4 orang dan Surabaya 1
orang.
 Buku Haji yang dikirim ke daerah asal calon jemaah haji karena tidak bisa datang ke
kupang 5 buah.
3. Jumlah vaksin yang diambil dari Dinkes Kota Kupang sebanyak 207 vial.
4. Jumlah pemakaian vaksin sebanyak 182 vial.
5. Calon Jemaah Haji yang vaksin di luar daerah 7 orang.
6. Calon Jemaah Haji yang sudah vaksin saat umroh tahun lalu 3orang.

Demikian Surat pemberitahuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bakunase

dr.Maria V.Ivonny D.Ray

Nip.197703232011012007
Tembusan :
1.Arsip
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

RUJUKAN INTERNAL

Kepada Yth,

.....................................

Di Poli............................

Dengan ini kami mengirimkan pasien untuk dikonsulkan atas nama:

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Diagnosa :
5. Terapi yang telah diberikan :

Mohon tatalaksana berikutnya di Poli.....................................................................

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Kupang, 2017

Pengirim

Poli.............................

dr.

NIP/NRPTT

Jawaban
Konsul :.....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
...........
PASSWORD
B@KuN@_$e2017
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS BAKUNASE
Jln. Kelinci No. 04 Telp. (0380) 823889

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBELI OBAT

`
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk membeli obat diluar tanggungan kartu jaminan (JKN/JAMKESDA)
oleh karena ketidaktersediaan/stok habis di puskesmas.

Kupang, .................................................
Dokter Yang memberi pernyataan

__________________ ______________________________
NIP.

NB : Coret yang tidak perlu