AMELOBLASTOMA

(ADAMANTINOMA)

PENDAHULUAN
Ameloblastoma atau adamantinoma merupakan tumor yang sering ditemukan
pada tulang rahang, baik pada mandibulla maupun maksilla. Tumor ini bersifat jinak
akan tetapi memiliki tingkat invasi lokal yang tinggi sehingga mengakibatkan destruksi
dan deformitas yang hebat pada wajah penderita. Dan dengan keadaan ini maka tumor
ini merupakan salah satu penyebab masalah kosmetik. Selain memiliki tingkat agresivitas
yang tinggi ameloblastoma memiliki angka rekurensi yang tinggi. Dan kejadian rekurensi
ini telah terjadi sejak 60 – 70 tahun yang lalu.1,2
Ameloblastoma adalah neoplasma yang berasal dari epitel residual
perkembangan gigi geligi. Ameloblastoma dapat muncul dari berbagai sumber epitel
odontogenik yang terdapat dalam jaringan lunak alveolar dan tulang, dan merupakan
tumor odontogenik yang paling sering ditemukan. Ameloblastoma memberikan
gambaran benjolan pada tulang rahang dengan ukuran yang bervariasi dan
mengakibatkatkan deformitas yang serius pada wajah. Sehingga kasus ameloblastoma
merupakan kasus multidisipliner yang melibatkan ahli bedah tumor, ahli bedah mulut,
ahli bedah plastic dan rekonstruksi, anestesi serta fisioterapi dalam penanganannya.1,2,3
Ameloblastoma merupakan tumor yang tidak memiliki kapsul, secara
histologis di kelompokkan menjadi tipe folikular dan fleksiform. Pada keduaanya secara
histologi stroma terbentuk oleh fibrous connective tissue yang matur. Bentuk yang lain
dari ameloblastoma selain dua bentuk di atas adalah achantomatous, basaloid, granular
dan desmoplastik. Sebagian ahli yang lain mengelompokkan menjadi 4 yaitu unikistik,
solit atau multikistik, periferal dan maligna. Malignansi dari ameloblastoma pernah di
laporkan dan merupakan kasus yang sangat jarang. Terdapat terdapat 2 tipe keganasan
pada ameloblastoma yaitu malignan amelobalstoma dan ameloblastik-carsinoma.2,3,4
Dewasa ini semakin berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta
modalitas dalam bidang kedokteran baik berupa sarana diagnosa dan sarana terapi yang
makin maju membuat pengetahuan dan pengelolaan ameloblastoma semakin baik.

1
Diperlukan pengetahuan klinis yang baik tentang ameloblastoma, klasifikasi
histologisnya dan sifat sifatnya guna menentukan penanganan yang tepat terhadap kasus
ini. Sehingga hasil terapi dapat di tingkatkan serta kemungkinan rekurensi dapat
ditekan.5,6 Kemudian dengan berkembangnya bedah rekonstruksi memungkinkan bekas
operasi tidak menimbulkan defek yang terlalu luas sehingga kosmetik penderita dapat di
pertahankan atau deformitas wajah dapat diminimalisir.8,9

INSIDENS
Insidensi ameloblastoma hampir sama diseluruh dunia, yaitu sekitar 1% dari
semua tumor rongga mulut dan 11% dari seluruh tumor yang mengenai tulang mandibula
dan maksila. Tercatat sekitar 0,3% dari setiap 1 juta orang setiap tahunnya.
Ameloblastoma dapat mengenai tulang maksila dan tulang mandibula. Tetapi dari data
statistik menunjukkan bahwa pada tulang mandibula jauh lebih banyak ditemukan dari
pada tulang maksila. Ameloblastoma yang mengenai mandibula dilaporkan Yan Trokel
sebanyak 80% terutama mengenai daerah ramus molar mandibula dan sering di sertai
dengan erupsi dari gigi geligi. Sedangkan pada tulang mksila sekitar 20% yaitu paling
sering pada tuberositas maksila.5,7,8
Umur rata rata yang paling sering adalah usia 20 – 50 tahun dengan rata rata
terbanyak pada usia 27 tahun ( dewasa muda) dan tidak ada perbedaan antara laki laki
dan wanita. Insidens puncak terdapat pada dekade ke tiga dan ke empat. Jarang didapati
pada usia dekade ke dua, dan lebih jarang lagi pada anak di bawah umur 10 tahun.9,10,11

EMBRIOLOGI
Komponen odontik mulai di bentuk pada saat embrio berusia 6 minggu pada masa
gestasi. Odontogenesis dimulai dengan proliferasi dari bagian ectoderm mulut untuk
membentuk lamina dental. Pertumbuhan gigi dimulai dengan pertumbuhan kearah bawah
dari lamina dental dan membentuk organ enamel. Pada saat yang bersamaan papilla
dental, dan kantong dental ( dental sac) mulai berkembang membentuk gigi dan struktur
penyokong gigi yang lain. Lamina dental yang berhubungan dengan organ enamel dan
epitel rongga mulut akan berkembang di sepanjang garis pertumbuhan gigi .1,9

Pada fase odontogenesis terdapat beberapa tahab pembentukan gigi. Fase - fase
pembentukan gigi akan mengikuti tahab - tahab berikut, dan jika terjadi kegagalan dari

2
tahab - tahab ini maka akan ternentuk kelainan pertumbuhan gigi atau menyebabkan
terjadinya kelainan pembentukan gigi dan tumor odontogenik. Tahab-tahap tersebut
antara lain:1,9

1. Bud stage : merupakan fase inisiasi dan proses pembentukan dari enamel
organ.
2. Cap Stage: adalah fase proliferasi. Fase ini melibatkan sel perifer yang
berbentuk kuboid yang dinamakan Outer Enamel Epithelium (OEE) dan sel
kolumner yang disebut Inner Dental Epithellium (IDE). Pada saat yang
bersamaan diantara sel luar dan dalam ini berproliferasi sel sel polygonal yang
di sebut reticulum stelata ( SR ). Diantara sel luar dan dalam ini akan berisi
cairan mukoid yang di sebut Wharton Jelly. Proliferasi ini akan berahir
dengan terbentuknya dental sac. Sel sel ini juga membentuk sementum dan
ligamentum periodontal.

3. Bell Stage : merupakan fase histodifferentiation ( awal ) dan

Morphodifferentiation ( lambat). Pada fase ini organ enamel akan memanjang
berbentuk seperti bel dan memiliki 4 bagian yaitu inner enamel epithelium,
stratum intermediun, outer enamel epithelium dan stellata Reticulum.

4. Apposition Stage : merupakan fase deposisi dari matrik matrik keras gigi,
kemudian material material ini akan mengalami kalsifikasi, erupsi, dan seiring
waktu akan degenarasi ( tanggal) dari dental sac.

ANATOMI1,9,10

Tulang rahang manusia disusun oleh dua tulang utama yaitu tulang maksilla dan
mandibula. Pada kedua permukaan tulang ini terdapat susunan gigi geligi yang membantu
proses pencernakan makanan ( mastikasi). Mandibula merupakan sebuah tulang
berbentuk huruf U dan tulang ini merupakan satu-satunya tulang pada rangka wajah
yang mempunyai pergerakan. Yaitu melalui sendi temporo mandibular ( TMJ ).

3
Mandibula

Mandibula tersusun atas 2 hemimandibula yaitu kanan dan kiri yang

menyatu di linea mediana pada bagian simfisis. Hemimandibula menyatu menjadi
sebuah tulang utuh sekitar umur 2 tahun. Masing-masing hemimandibula tersusun
atas corpus mandibula( bagian yang horizontal ). Dan bagian lanjutan dari corpus
ini yang berjalan kearah posterovertikal disebut sebagai ramus mandibula. 3

Corpus mandibula

Corpus mandibula merupakan bagian tulang mandibula yang terletak pada

bagian ventrolateral mandibula dan merupakan bagian mandibula yang horizontal.
Corpus mandibula memiliki dua buah permukaan yaitu permukaan lateral dan
medial. Pada permukaan lateral ini terdapat struktur penebalan tulang yang
berbentuk segitiga yang di kenal sebagai protuberantia mentalis. Pada permukaan
ini juga terdapat foramen mentalis yang akan dilalui pembuluh darah dan nervus.
Pada permukaan lateral terdapat dua buah penonjolan tulang di sebut dengan spina
mentalis superior dan inferior. Pada kedua spina ini melekat otot genioglosus dan
geniohyoid. Pada bagian lateral spina mentalis inferior terdapat dua cekungan yang
disebut fossa digastrika, tempat muskulus digastrik anterior melekat. Ke arah
posterosuperior dari linea mediana, terdapat struktur yang dinamakan linea
mylohyoid yang merupakan tempat melekatnya muskulus mylohyoideus. 3

Ramus Mandibula

Ramus mandibula merupakan bagian tulang mandibula yang tersususun

vertical kearah posterosuperior. Sebagaimana halnya corpus mandibula, pada ramus
mandibula trdapat pula dua buah permukaan yaitu parmukaan lateral dan medial.
Pada sisi lateral terdapat struktur angulus mandibula. Angulus mandibula
merupakan struktur tempat bertemunya tepi inferior dari korpus mandibula dan tepi
posterior dari ramus asendens. Ramus superior kemudian bercabang menjadi
prosessus koronoideus anterior dan prosessus condylaris posterior. Prosessus
koronoideus tipis dan berbentuk segitiga. Saat gigi terkatup, ujung superiornya

4
berada di sebelah medial arcus zigomatikus. Prosessus koronoid merupakan tempat
melekatnya otot temporalis. Pada bagian medial ramus terdapat foramen mandibula,
nervus alveolar inferior dan pembuluh darah yang melalui aperture ini. 3

Pada tepi internal, mandibula memiliki medulla yang tebal dengan tepi
kortikal setebal 2-4 mm. Mandibula merupakan tempat melekatnya gigi. Pada orang
dewasa terdapat 2 gigi insisivus sentral dan 2 lateral, 2 caninus, 2 premolar primer
dan sekunder, dan 3 gigi molar. 3

Gambar : Anatomi tulang mandibula ( internal Aspect )

Gambar : Anatomi tulang mandibula ( external Aspect )

5
Maksilla

Permukaan anterior maksilla terdapat penonjolan yang dinamakan spina

nasalis anterior. Pada bagian inferior, prosessus alveolaris maksilla merupakan
tempat melekatnya gigi. Akar gigi membentuk eminensia mirip gelombang vertikal
pada permukaan anterior maksilla, akar kaninus merupakan penonjolan yang paling
nampak. Fossa medial dan lateral yang dangkal dari eminensia caninus dinamakan
fossa insisivus dan fossa kanina. Pada bagian superior, maksillaris menebal pada
cekungan inferior yang membentuk tepi infraorbital. Di bawah tepi tersebut terdapat
foramen infraorbitalis, yang dilalui oleh nervus infraorbitalis dan pembuluh darah.

Maksilla meluas ke lateral membentuk prosessus zigomatikus, yang

berhubungan dengan zigoma membentuk bagian lateral dan inferior dari tepi orbita.
Permukaan superior maksilla membentuk lantai medial dari orbita. Di belakang
prosessus maksilla dan krista lakrimalis anterior terdapat duktus nasolakrimalis Di
sebelah lateral, permukaan orbita maksilla berhubungan dengan permukaan orbita
dari zigoma. Pada permukaan inferiornya, maksilla memilliki prosessus palatine
horizontalis yang membentuk tonjolan palatum durum.3

Gambar : gambar tulang maksilla.

ETIOPATOLOGI

Penyebab secara pasti dari ameloblastoma belum diketuhi secara jelas.

Sebagian menduga bahwa terjadinya ameloblastoma disebabkan karena kelainan

6
gen yang mengatur perkembangan sel odontogen dan sebagian lain menduga
karena defek fase perkembangan sel odontogenik dalam pembentukan gigi.1,4,5

Ameloblastoma merupakan tumor yang berasal dari sel sel odontogenik.

Dapat berasal dari sumber epitel odontogenik yang terdapat dalam jaringan lunak
alveolar dan tulang baik dari dental lamina, Hertwig sheath, enamel organ, lining
of dental follicles/dentigerous cysts organ enamel. Patomekanismenya secara jelas
belum diketahui secara pasti, namun di diduga bahwa terjadinya tumor tumor yang
berasal dari sel sel odontogenik ini sebagai akibat dari kegagalan pada proses
pembentukan gigi pada fase fase tertentu. Sebagaimana telah di jelaskan bahwa
proses perkembangan dan pembentukan gigi meklalui beberapa fase yaitu fase Bud,
fase cap, fase bell dan fase aposisi. Goldman, king menyebutkan bahwa jika terjadi
gangguan dan atau terhenti pada salah satu fase maka dapat mengakibatkan
terjadinya tumor odontogenik.1,5

Biologi Molekuler 1,4,5,7,8

Di tinjau dari segi biomolekuler, ameloblastoma terjadi karena mutasi dan

defek pada gen regulator sel. Diantaranya adalah gen CTNNB1, PTCH1.
Kawabata T; Takahashi K mengemukakan bahwa mutasi gen CTNNB1 dan PTCH1
terjadi pada beberapa tumor odontogenik. Kedua gen ini merupakan gen yang
penting dan sangat berpengruh dalam pertumbuhan gigi dan ditemukan terekspresi
pada ameloblastoma. Dari penelitian terhadap 14 kasus ameloblastoma, 5 yang
ditemukan pada pasien ameloblastoma diteliti lebih lanjut ternyata ditemukan
mutasi CTNNB1 pada satu kasus ameloblastoma tipe pleksiform. Juga diteliti gen
PTCH1 dimana kemudian didapatkan kemungkinan hubungan alel CGG8 pada gen
PTCH1 dan resiko terjadinya ameloblastoma.5

Migaldi, dkk melakukan penelitian DNA terhadap penderita ameloblastoma.

DNA dari penderita ameloblastoma di ekstraksi dengan menggunakan laser-
microdissected. Dari sample sebanyak 24 penderita ameloblastoma, didapatkan
adanya perubahan pada kode lokus D9S747 dan D11S488 yaitu sebanyak 42%.
Sedangkan lokus lain yang juga di teliti pada penderita ameloblastoma yaitu

7
D3S1312, D3S1300, IFNA, D9S164, D13S176 dan TP53 tidak mengalami
perubahan dari normalnya. Dan ia menambahkan dengan adanya perubahan pada
lokus D9S747 dan D11S488 adalah terjadi pada merekayang menderita
ameloblastoma dengan mikrosatelit. Dari penelitiannya ini Migaldi juga
menyimpulkan menunjukkan bahwa adanya mikrosatelit tidak ada hubungannya
denga sex, usia,ukuran tumor lokasi tumor dan histotipe dari pada tumor. Akan
tetapi besar kemungkinan mikrosatelite ini didasari karena adanya mutasi pada
D9S747 dan D11S488. terjadinya mutasi pada D9S747 dan D11S488 adanya
mikrosatelite pada ameloblastoma ternyata banyak terjadi pada mereka yang
memiliki ekspresi high Ki67 (p=0.03), dan ini sangat bermakna.

Ki67 adalah salah satu antigen yang terdeteksi pada penderita ameloblastoma.
Ekspresi antigen ini ikut menentukan tingkat aktifitas proliferasi dan varian
histopatologi dari ameloblastoma. Semakin tinggi tingkat proliferasi dari sel
ameloblastoma maka ia semakin ganas dan akan menunjukkan ekspresi Ki67 yang
semakin tinggi.

Sehubungan dengan ekspresi antigen Ki67 pada penderita ameloblastoma

Han B, Li L dan Wang H melakukan penelitian di Oral and Maxillofacial
Department, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu
610041, China. Mereka melakukan penelitian terhadap specimen histopatologi
dari 70 kasus ameloblastoma dengan menggunakan analisa immunohistochemical
method. Pada analisis ini di gunakan anti bodi Ki67. hasil penelitiannya
menunjukkan bahwa:

1. Pada malignan ameloblastoma ekspresi Ki67 sangat tinggi (4,72 -/+

2,87% ),

2. Pada tipe folikular ekspresi Ki67 lebih rendah dari malignan

ameloblastoma (4.42% +/- 1.05% )

3. pada tipe pleksiform ekspresi Ki67 di bawah tipe folikular (3.64% +/-
1.23%. )

8
 4. dan yang paling rendah adalah pda tipe mono-cystic ameloblastoma
(2.21% +/- 1.09 )

Sehingga peneliti ini menyimpulkan bahwa aktifitas proliferasi yang di perlihatkan

dengan ekspresi antigen Ki67 menentukan tingkat dan bentuk dari histopatologi dari
ameloblastoma. Dan Ki67 merupakan prognostic factor ameloblastoma berdasarkan
tingkat aktivitas proliferasi dari sel.

Nodit dan Barnes mengemukakan bahwa pada tipe ameloblastik karsinoma

terdapat mutasi/LOH dari tumor supresor gen pada ameloblastoma. Yaitu pada
kromosom 1p, 3p, 9p,10q, and 17p (L-myc, hOGG1, p16, pten, and p53). 11,13

GEJALA KLINIS

Penderita ameloblastoma paling banyak datang pada dokter dengan keluhan adanya
benjolan pada daerah rahangnya. Paling banyak ameloblastoma muncul pada rahang
bawah atau tulang mandibula. yaitu 80% sedangkan pada maksila sebanyak 20%. Bahkan
kadang kadang penderita datang dengan benjolan yang sangat besar sehingga
mengakibatkan deformitas pada wajah penderita. Keluhan adanya benjolan ini tidak
disertai dengan nyeri dan tumbuh perlahan lahan. Akan tetapi jika tumor sudah besar dan
mengakibatkan destruksi pada jaringan sekitarnya maka penderita akan mengalami nyeri,
mall- oklusi, gigi yang goyah, hipersalivasi dan ulserasi pada mukosa rongga mulut. 1,12,13

Dari gambaran radiologi akan tampak bayangan multilokuler radiolusen pada

maksila maupun mandibula. Lesi ini bisa saja unilokuler jika masih kecil dan akan
merusak gigi yang kontak dengan lesi tersebut. Lesi pada ameloblastoma tidak pernah
ditemukan radioopak.13,14
Secara histologi ameloblastoma merupakan tumor yang tidak memiliki kapsul.dan
terbanyak adalah bentuk folikular dan pleksiform. Bentuk yang lain akan tetapi sangat
jarang adalah achanthoma, basaloid, desmoplastik dan granular. Bentuk - bentuk ini
jarang di dapatkan sehingga pembahasan tentang tipe ini juga jarang. Sebagian ahli yang
lain mengelompokkan ameloblastoma secara histologis menjadi 4 macam yaitu: unikistik,
solit atau multikistik, periferal dan maligna. Malignansi dari ameloblastoma pernah di

9
laporkan dan merupakan kasus yang sangat jarang yaitu malignan amelobalstoma dan
ameloblastik-carsinoma.6,14,15,16
a. Ameloblastoma multisistik
Merupakan bentuk atau tipe ameloblastoma yang sering ditemukan. Dan
paling sering ditemukan pada mandibula. Pada bentuk ameloblastoma multisistik,
biasanya terjadi deformitas ekstensif dari mandibula maksilla. Umumnya berlokasi
pada mandibula sebanyak 85% dengan mayoritas terdapat pada molar dan area ramus
asendens. Lesi pada maksilla sekitar 15% yang terpusat pada area molar, dimana
sering terjadi perluasan ke sinus maksillaris dan lantai rongga hidung.
Mayoritas terdapat pada pasien 30-40 tahun. Bentuk ameloblastoma ini
cenderung meluas ke korteks tulang, karena pertumbuhannya yang lambat
memberikan waktu bagi periosteum untuk membentuk cangkang tulang tipis yang
meluas. Cangkang tipis ini mudah retak jika dipalpasi—sehingga menjadi tanda
diagnosis yang dikenal sebagai tanda retak kulit telur (eggshell cracking). 1, 2, 6
Pada pemeriksaan radiologi akan didapatkan gambaran multi-lokulasi pada
foto polos, gambaran ini menyerupai busa sabun sehingga disebut sebagai “soap of
bubble” berupa multilokulasi yang menjadi sebuah lesi yang besar. Ukuran
sebenarnya dari lesi susah ditentukan sebab lesi tersebut tidak memperlihatkan batas
tegas dengan tulang normal. 2,6,9
Gambaran mikroskopik klasik dari ameloblastoma adalah epitel yang pada
lapisan basalnya mengandung sel palisade yang nukleusnya cenderung berpindah dari
daerah membran basal ke ujung sel, sebuah proses yang dinamakan polarisasi
terbalik. Sitoplasma yang berkontak dengan membran basal terlihat sebagai rongga
kosong yang menandai perubahan yang terjadi dalam sel pada epitel enamel dalam
sebelum terjadinya transisi menjadi ameloblast presekretori. Pada aemloblastoma,
polarisasi terbalik pada lapisan sel basal merupakan salah satu pola arsitektur spesifik
yang menandai adanya sifat agresif lokal. Dua macam pola yang paling umum adalah
pola folikular dan pleksiform. 6, 11
Pola folikular adalah yang paling sering ditemukan. Pola ini memperlihatkan
stadium awal perkembangan gigi. Terdiri atas gabungan epitel berbentuk pulau,
untaian atau medullar dalam stroma atau jaringan konektif fibrous. Pola epitel ini

10
 memiliki pinggiran luar yang tersusun atas sel-sel palisade mirip ameloblast dimana
telah terjadi proses polarisasi terbalik. 4,8,9
Sementara itu tipe pleksiform berbeda dengan folikular karena pada pola ini
tidak mewakili bentuk manapun dari odontogenesis. Tipe ini terdiri atas epitel yang
berproliferasi berbentuk jaring ikan. Pada banyak tempat, tepi atau bagian basalnya
tidak memperlihatkan ameloblast karena pada pola ini tidak banyak terjadi polarisasi
terbalik dari nukleus. 1,6
Variasi histologik lain dari ameloblastoma simpel jarang ditemukan. Salah
satu tipenya yaitu tipe sel basal, yang bergabung padat, terdiri atas sel basaloid
berbentuk kuboid berukuran besar yang berada di dalam untaian kecil tanpa retikulum
stellata ataupun bentuk lain dari sel epitelial yang terletak di sentral.1, 7
Bentuk lain pola ameloblastoma adalah pola desmoplastik, dimana pulau-
pulau dan untaian epitelial berukuran kecil dan mengandung sel kuboid berwarna
gelap. Komponen epitelialnya dipisahkan oleh jaringan fibrous yang padat seperti
jaringan parut. Ameloblastoma desmoplastik biasanya lebih sulit untuk diterapi,
karena memiliki predileksi untuk menembus tulang trabekular dan menetap serta
tidak terdeteksi. Sehingga sulit untuk menemukan batas antara lesi dengan jaringan
tulang normal pada saat operasi. 7,8

b. Ameloblastoma Unisistik
Klasifikasi ameloblastoma unisistik didasarkan atas pertimbangan klinis,
radiografi, dan gambaran patologi yang berbeda. Proporsi ameloblastoma unisistik
sekitar 10-15% dari seluruh ameloblastoma interosseus pada berbagai penelitian.1,2
Secara klinis ameloblastoma unisistik sering ditemukan pada pasien muda,
dengan 50% kasus didiagnosis pada usia dekade ke dua. Usia rata-rata pada suatu
penelitian adalah 23 tahun. Lebih dari 90% ameloblastoma unisistik ditemukan di
mandibula utamanya daerah posterior. Lesi ini seringkali asimptomatik, walaupun
lesi besar dapat menyebabkan pembengkakan tanpa nyeri pada rahang. 1, 7
Sedangkan dari gambaran foto radiologi, lesi tipikal ini nampak sebagai lesi
radiolusen sirkumskripta yang mengelilingi mahkota molar tiga. Secara klinis mirip
dengan kista dentigerous. Tumor lainnya nampak sebagai area radiolusen yang

11
 berbatas tegas danbiasanya disangka sebagai kista residual, radikular atau
primordial. 1, 8
Dari pemeriksaan histopatologi, ameloblastoma unikistik dibedakan dalam
tiga tipe histologis yaitu:
1. Tipe pertama ameloblastoma unisistik luminal, tumor terbatas pada
permukaan luminal kista. Terdapat lapisan basal yang terdiri atas sel-sel
kuboid dan koplumnar dengan nucleus hiperkromatik yang memperlihatkan
polaritas terbalik dan vakuolisasi sitoplasmik basilar. Sel epitel penutupnya
kehilangan kohesi sehingga membentuk gambaran mirip retikulum stellata.
Gambaran ini tidak berhubungan dengan edema inflammatori. 1, 2
2. Tipe ameloblastoma unisistik intraluminal. Satu atau dua nodus
ameloblastoma menonjol dari kista masuk ke dalam lumen. Ukuran nodul ini
bisa kecil atau besar sampai memenuhi lumen kista.. 1, 2
3. Pola ketiga dikenal sebagai ameloblastoma unisistik mural. Pada pola ini,
dinding fibrous kista diinfilrasi oleh ameloblastoma follikular atau pleksiform.
Luas dan dalamnya infiltrasi bervariasi. Dengan dugaan awal ameloblastoma
unisistik, maka perlu diambil spesimen pada beberapa tempat untuk
menyingkirkan adanya kemungkinan invasi mural dari sel tumor. 1, 2

c. Ameloblastoma Perifer
Merupakan tipe ameloblastoma yang jarang ditemukan., dengan proporsi 1%
dari seluruh ameloblastoma. Tumor ini kemungkinan muncul dari sisa lamina denta
di bawah mukosa oral atau dari sel epitelial basal pada lapisan epitel permukaan.
Dari segi klinis ameloblastoma perifer biasanya berupa sesil non-ulserasi yang tidak
nyeri atau ginggiva pedunkulasi atau berupa lesi mukosa alveolar. Gambaran
klinisnya tidak spesifik, dan kebanyakan lesi dipikirkan sebagai fibroma atau
granuloma pyogenik. Kebanyakan sampel berukuran 1,5 cm namun pernah
dilaporkan lesi yang lebih besar. Tumor ini ditemukan pada pasien dengan rentang
umur yang lebar, namun paling sering pada umur pertengahan, dengan rata-rata 52
tahun. Ameloblastoma perifer paling banyak ditemukan pada bagian posterior
ginggiva dan mukosa alveolar, dan lebih sering pada mandibula dibandingkan

12
 dengan maksilla. Pada beberapa kasus, tulang alveolar superfisial mengalami erosi
ringan, namun keterlibatan tulang secara signifikan tidak terjadi. 1, 2,12
Dari pemeriksaan radiology tampak sebagai area radiolusen berbentuk
mangkuk di bawah nodul yang terangkat sebagai dampak penekanan lesi terhadap
tulang. Jika lesi berlokasi pada area papilla interdental, dapat terjadi pemisahan gigi
geligi.1,2,6 Kemudian dari gambaran histopatologi ameloblastoma perifer memiliki
pulau-pulau epitel ameloblast yang mengisi laminapropria di bawah epitel penutup.
Epitel yang mengalami proliferasi mungkin memperlihatkan gambaran yang
diperlihatkan pada ameloblastoma intraosseus dimana yang paling sering yaitu pola
pleksiform dan pola follikular. 15,17,19

d. Malignan Ameloblastoma
Ameloblastoma tipe malignan merupakan bentuk ameloblastoma yang paling
jarang. Terdapat dua tipe ameloblastoma ini yaitu malignan ameloblastoma dan
ameloblastik karsinoma. Tidak banyak data yang menyebutkan tentang tipe maligna
ini. Tetapi menurut yang ditulis oleh Phillip dan Morris, ia mengatakan bahwa secara
klinis sulit dibedakan dengan tipe yang non maligna. Cardinal sign ameloblastoma
ganas tipe malignan ameloblastoma adalah sifat metastasisnya yang tinggi.
Sedangkan pada tipe ameloblastiok karsinoma menunjukkan gambaran histopatologi
yang mirip dengan karsinoma epidermoid. Gambaran histologinya yaitu
hyperchromatism, pleomorphism, and high mitotic activity. Tipe ameloblastoma
yang ganas ini memiliki kemampuan metastasis yang tinggi, terutama tipe malignan
ameloblastoma. Di laporkan 70% tipe ini akan mengadakan metastasis ke paru paru,
tulang kepala dan tulang belakang. Jika sudah terjadi metastasis ini maka ketahanan
hidup penderita diprediksikan selama 2 tahun saja.3,6,11,14,19

DIAGNOSIS BANDING
Ameloblastoma merupakan tumor yang berasal dari sel sel odontogen, sehingga
tumor tumor yang berasal dari sel tersebut merupakan disgnosis banding bagi
ameloblastoma. Diantaranya adalah:1,15,17,19
1. Kista periapikal

13
 2. Kista Dentigerous
3. Odontogenik keratosis
4. Odontogenik miksoma
5. Ameloblastic fibroma

PENANGANAN

Sampai saat ini modalitas utama terapi ameloblastoma adalah pembedahan.

Walaupun pernah dilaporkan oleh Phillips dan Moris bahwa ia telah melakukan
radioterapi dan kemoterapi pada penderita ameloblastik karsinoma.6

Karena tumor ini berada pada maksila dan mandibula yang melibatkan banyak
aspek dan fungsi maka para ahli sampai sekarang masih kontroversi dalam pembedahan
ameloblastoma. Sebagian menyarankan reseksi luas sampai batas bebas tumor mengingat
tingginya angka rekurensi dan sebagian lagi menganjurkan untuk enukleasi, kuretase,
krioterapi atau kombinasi karena dari sisi kosmetik ini lebih menguntungkan. Tetapi
prinsip onkologi tetap harus di utamakan bahwa reseksi sampai bebas tumor harus di
dahulukan dari pada kosmetik. Tentunya ini harus dengan inform concent yang jelas pada
penderita.1,6,9

Telah disebutkan bahwa ameloblastoma merupakan tumor yang memiliki

agresivitas destruksi local yang tinggi, dan memiliki tendensi rekuren yang tinggi pula.
Prosedur pembedahan yang di pakai sangat menentukan rekurensi tumor ini. Sampson
dan Porgel melaporkan terjadi rekurensi 100% pada 11 penderita yang hanya dilakukan
kuretase. Gardner dan Pecak melaporkan hal ini berbeda sekali jika dilakukan eksisi luas
maka rekurensi akan menurun yaitu menjadi sekitar 15 – 25%.Oleh karena itu prinsip
penanganan dari ameloblastoma ini adalah dengan melakukan surgical excision dengan
tepi bebas tumor. Kemudian setelah tumor diangkat sampai batas bebas tumor maka
rekonstrusi harus dilakukan untuk meminimalkan defek kosmetik yang luas. 5,10

Setelah prosedur pembedahan dan rekonstruksi selesai dilakukan maka

penderita tetap harus kontrol dan follow up. Hal ini di lakukan untuk mengetahui jika

14
ada rekurensi. Kemudian tak jarang setelah operasi dan rekonstruksi defek yang luas,
penderita ameloblastoma sering mengalami kesulitan dalam permbentukan kata, kesulitan
melakukan proses mastikasi, menghisap minuman sehingga ia perlu untuk psioterapi.
2,5,10,16

a. Ameloblastoma multisistik
Pilihan terbaik untuk mengangkat lesi dengan sempurna adalah dengan reseksi
marginal (block). Reseksi marginal merupaka metode yang banyak digunakan dengan
tingkat rekurensinya hingga 15%. Banyak ahli yang menyarankan pada reseksi marginal
harus dilakukan pengangkatan dengan jaringan normal sejauh 1,0 cm dari tepi tumor
berdasarkan radiografi, ahli yang lain bahkan menyarankan sampai 2 bahkan 3 cm.
Ameloblastoma pada mandibula posterior merupakan tumor yang relatif berbahaya
karena sulitnya melakukan pembedahan margin yang adekuat. 1, 2, 6,16

Hemimandibulektomi atau hemimaksillektomi hampir selalu diperlukan pada

penanganan lesi yang luas. Semua lesi jenis ini ditangani dengan pembedahan, jarang
dilakukan radioterapi maupun kemoterapi, sebab sifatnya yang relatif radioresisten. 1,6,20

Defek yang terbentuk sebagai hasil reseksi dapat direkonstruksi dengan

menggunakan teknik flap bebas osteokutaneus yang memungkinkan transfer tulang dan
jaringan lunak yang kaya suplai vaskular dan tetap mempertahankan kemampuan
osteogenik. Sekarang, flap bebas osteokutaneus yang digunakan untuk rekonstruksi
mandibular umumnya diambil dari fibula, ilium, scapula dan radius. 2,11,20,23

Defek pada mandibula akibat tindakan reseksi ataupun hemimandibulektomi

dapat meliputi mandibula bagian posterior dan prosessus kondilaris. Teknik yang
diperkenalkan untuk mengatasi masalah ini yaitu penggunaan prostesis titanium yang
menempati fossa glenoid. Pada penelitian dengan 4 pasien post hemimandibulektomi
yang direkonstruksi dengan teknik ini. Terjadi ekstrusi dari alat ke epitimpanum pada
seorang pasien yang menyebabkan kerusakan koklea dan pendengaran. Daniel (2004)
melaporkan 6 pasien yang menjalani mandibulektomi yang mencakup prosessus
kondilaris yang ditangani dengan prostesis titanium. Hasilnya pada pasien tersebut,

15
kartilago temporomandibular dapat dipertahankan beserta kapsul sendinya dan diberi
jahitan untuk mempertahankan prostesis pada tempatnya. Plate juga diperkuat dengan
flap otot untuk membantu mencegah ekstrusi. berikut adalah contoh protese plate
titanium. 11,18 , 25

Hidalgo (1994) melaporkan autotransplantasi post hemimandibulektomi pada 14

pasien. Sebelum reseksi, tinggi mandibula dari ujung prosessus kondilaris hingga tepi
inferior angulus mandibula diukur. Pengukuran ini betul-betul harus sama dengan ukuran
setelah mandibula direseksi. Setelah dilakuakan verifikasi prosessus kondilaris bebas dari
tumor dengan menggunakan frozen section, maka bagian tersebut dapat dilekatkan
dengan bagian tulang dari flap bebas dengan miniplate sebagai graft nonvaskularisasi..
Kapsul kemudian ditutup pada kaput kondilaris dengan jahitan permanent polyprolene 3-
0. Dilaporkan tidak terdapat infeksi luka, ankilosis maupun trismus, dan tidak diperlukan
pengangkatan graft. Hidalgo menyimpulkan bahwa transplantasi kondilus, sebagai graft
tulang nonvaskularisasi pada ujung flap bebas merupakan cara yang efektif dan aman 11.,19
a b

Setelah dilakukan rekontruksi maka terapi yang tidak boleh dilupakan adalah
berusaha mengembalikan fungsi dari mandibula maupun maksila yang dilakukan reseksi
dan rekonstruksi, diantaranya adalah fungsi mastikasi, menghirup ( minum) dan
berbicara.18

b. Ameloblastoma unisistik
Penanganan pada ameloblastoma unisistik bergantung pada tipe histologisnya.
Jika terdapat pola interluminal atau pleksiform, biasanya cukup ditangani dengan
enukleasi. Jika lesi mengandung komponen mural, yang meluas ke dinding hingga level
yang berhadapan dengan tulang, maka perlu dilakukan reseksi marginal untuk
memastikan pengangkatan yang adekuat.1,4,6
Pasien harus tetap berada dalam pemantauan jangka panjang. Jika spesimen
memperlihatkan hasil perluasan dari tumor ke dinding kista fibrous dalam jarak yang
dianggap serius, maka penatalaksanaan selanjutnya akan lebih kontroversial. Beberapa

16
ahli berpendapat bahwa reseksi lokal pada area tersebut merupakan langkah profilaktik
yang dapat diambil. Sedangkan ahli lainnya berpendapat bahwa pasien sebaiknya tetap
berada dalam observasi radiologik dan menunda terapi lebih lanjut hingga ada tanda-
tanda rekurensi. 1,4
Tingkat rekurensi sebesar 10-20% dilaporkan pada ameloblastoma unisistik
setelah enukleasi dan kuretase. Namun hal ini dianggap kurang jika dibandingkan
dengan tingkat rekurensi 50-90% pada post-kuretase ameloblastoma intraosseus
multisistik dan solid.1,2,6

c. Ameloblastoma perifer
Tipe ini sangat jarang didapatkan, terapi yang dianjurkan untuk ameloblastoma
perifer berbeda dengan jenis yang lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan terlokalisir
pada jaringan lunak superfisial. Kebanyakan lesi dapat diterapi dengan sukses dengan
eksisi lokal yang mengikutkan sebagian kecil jaringan normal. Tepi inferior harus
mencakup periosteum untuk memastikan tidak ada penetrasi yang tersisa. 1,2
Pada ameloblastoma perifer dilaporkan rekurensi lokal terjadi pada 15-20% kasus,
namun kebanyakan lesi dapat diterapi dengan sukses dengan eksisi lokal. Pernah
dilaporkan perubahan ameloblastoma menjadi suatu keganasan, akan tetapi hal ini jarang
terjadi.1,2,4

d. Ameloblastoma Malignant ( surgery, Radiotherapy and Chemotherapy) 1,5,6,14

Terdapat 2 tipe ameloblastoma malignan yaitu malignant ameloblastoma dan
ameloblastic carcinoma. terapi utama untuk tipe ameloblastoma ini adalah dengan
modalitas pembedahan dengan batas reseksi bebas tumor dan dilanjutkan dengan
rekonstrusi. Sebagian ahli melakukan penelitian dengan melakukan modalitas terapi lain
yaitu radioterapi dan atau kemoterapi. Robinson melakukan terapi dengan radioterapi
saja dengan menggunakan Orthovoltage pada 18 penderita, 13 diantaranya (72%)
mengalami rekurensi dan 5 diantaranya memiliki respon yang baik. Gadner melakukan
terhadap 3 psien dengan menggunakan megavoltage, pada awalnya ketiganya memiliki
respon yang bagus dengan regresi tumor, namun ahirnya juga rekuren. Dari data ini
Gadner menyimpulkan bahwa radioterapi dapat menyebabkan regresi pada
ameloblastoma, dan ia menganjurkan untuk menggunakan radioterapi setelah

17
pembedahan sebagai terapi tambahan untuk menghancurkan sel – sel tumor yang
mungkin masih ada.
Hal ini dibuktikan oleh Artkinson, ia melakukan penelitian pada 10 penderita. 3
diantaranya dilakukan eksisi luas dan dilanjutkan dengan radioterapi. Hasilnya penderita
bebas tumor setelah 15 bulan, 27 bulan 30 bulan hingga 5 tahun. Phillip dan Morris
melakukan penelitian terhadap 5 penderita yang dilakukan reseksi dan dilakukan
radioterapi dengan 60 – 70 Gy, hasilnya 4 penderita survive sampai 5 tahun dan 1 orang
meninggal karena rekurensi dan metastasis.
Penggunaan kemoterapi belum banyak dilaporkan. Lanhan melaporkan 1 kasus
amelobalstik karsinoma yang metastasis ke paru di lakukan kemoterapi dengan
menggunakan cisplatin, doxorubicin, cyclophospamide, decarbasin, 5-FU. Hasilnya
tumor tidak ada respon dengan kemoterapi tersebut. Duffey dkk melaporkan 1 kasus
ameloblastoma yang metastasis ke kelenjar limfe leher, hepar dan paru dengan multi dose
kemoterapi. Pada kasus ini tidak ada respon terhadap pengobatan kemoterapi.
Berbeda dengan yang dilakukan oleh Grunwalt, dkk yang melaporkan satu kasus
ameloblastoma metastasis paru dan pleura memiliki respon yang bagus dengan
menggunakan paclitaxel dan carboplatin.

PROGNOSIS
Prognosis dari ameloblastoma bervariasi tergantung dari banyak factor baik dari
segi tumornya, keadaan umum pasien, kosmetik dan pilihan terapi yang dilakukan. Tetapi
secara umum ameloblastoma memiliki tingkat destruksi yang tinggi dan jika tidak di
tangani dengan baik maka rekurensi akan semakin tinggi. Pada prinsipnya untuk
mendpatkan outcame yang baik pembedahan harus dilakukan sampai batas bebas tumor,
rekontruksi yang baik untuk mendapatkan kosmetik yang baik serta followup penderita
setelah terapi. 1,6,20,21

OOO000OOO

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Goldman KE, : Ameloblastoma in Mandibular Cyst And Odontogenic Tumours,

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University of Louisville,
http//www.emedicine.com/DD%20amelo\topic681.html

2. Gupta M, Motwani G, Gupta L: Ameloblastoma mandible: Repair by iliac crest

graft following hemimandibulectomy, Journal of Otolaryngology and Head and
Neck Surgery, www.IJONS.com/ameloblastomas/ameloblastomas/illiacgraft.html

3. Derderian, Christopher A. BA; Gurtner, Geoffrey C: Reconstruction of a Large

Mandibular Defect Utilizing Temporary Zygomatic-Ramal Fixation and Bilateral
Risdon Incisions, Journal of Craniofacial Surgery. 15(1):16-19, January 2004

4. Anonym : Ameloblastoma From Wikipedia, the free

encyclopedia,www.en.wikipedia.org/wiki/ameloblastoma

5. Gadner DG, Pecak AM: The Treatment of Ameloblastoma Based on Pathologic

and Anatomic Principles, www.pupmed.gov

6. Phillips, Moris,: Radiotherapy in The Treatment of Ameloblastoma and

Ameloblastic Carcinoma, Journal of J HK Coll Radiol 2005: 8: 157 – 161.

19
7. Kawabata T; Takahashi K; Sugai M: Polymorphisms in PTCH1 affect the risk of
ameloblastoma, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Japan.
http//www.medscap.com/ ameloblastoma\anatomi\Polymorphisms in PTCH1
affect the risk of ameloblastoma.htm

8. Han B; Li L; Wang H : Expression of Ki-67 antigen in ameloblastoma and its

clinical significance, Oral and Maxillofacial Department, West China College of
Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China, www.medscap.com/
ameloblastoma\anatomi\[Expression of Ki-67 antigen in ameloblastoma and its
clinic.htm

9 Babak Jahan-Parwar : Facial Bone Anatomy, Department of Head and Neck

Surgery, Baldwin Park Medical Center, www.emedicine.com/ ameloblastoma\
anatomi\eMedicine - Facial Bone Anatomy Article by Babak Jahan-Parw.htm

10 Sampson DE, Pogrel : Management of mandibular ameloblastoma: the clinical

basis for a treatment algorithm.in Journal of Maxillofascial Surgery, 1999: 1074
– 7.
11 MIgaldi, Sartoli : Tumor cell proliferation and microsatellite alterations in
human ameloblastoma, journal of Oral Oncology, September 2007. www.oral-
oncol.com/ ameloblastoma\anatomi\dna.htm
12 Reichart PA, Philipsen HP, Sonner S.: Ameloblastoma: The need to separate
between the different clinical types of ameloblastomas biological profile of 3677
cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995;31B:86–99.
13 Nodit L, Barnes L, Childers E.: Allelic loss of tumor suppressor genes in
ameloblastic tumors .www.lifextend.com/ Jaw\tipe2.htm

14. Yan Trokel, Robert Himmelfarb, William Schneider: An Update on the

Management of a Recurrent Ameloblastoma: A Case Report and Review of
Literature, Journal Of Columbia Medical Centre,2007

20
15. Robert J, Helen M, Kellett : Cysts and Cystic Lesions of the Mandible: Clinical
and Radiologic-Histopathologic Review, journal of Radiographics
1999;19:1107-1124

16. Smith,JE : Mandibular Reconstruction, Plating, Department of Otolaryngology-

Head and Neck Surgery, John Peter Smith Hospital, Fort Worth, Texas
www.emedicine.com

17. Samir, Antonio , Pedro : Primary Intraosseous Carcinoma and Odontogenic

Cyst. Three new cases and review of the Literature , Med. oral patol. oral
cir.bucal vol.11 no.1 Madrid Jan.-Feb. 2006

18. Elszbieta, Rolsky D, Kubik KR: Treathment Consideration for Mandibulectomy

Patients With TMJ Disfunction, www.Ascro.net

19. Tanrıkulu, Erol, Haspolat: : Tumors of the maxillofacial region in children:

retrospective analysis and long-term follow-up outcomes of 90 patients,Turki
Journal Of Medicine, 2004, Volume 46, Number 1, Page(s) 060-066

20. Kharchaf : Maxillofacial Prosthetics, General Principles, Department of

Restorative Dentistry, University of Tennessee College of Dentistry, Last
Updated: August 25, 2005, www.emedicine.com

21. Yojiro, Ebihara, ,Waiichiro O : A Large Maxillofacial Prosthesis for Total

Mandibular Defect: a Case Report, National Cancer Center Hospital, Tokyo,
Japanese Journal of Clinical Oncology Pages 256-260

22. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP : Epithelial odontogenic Tumors in

Contemporary Oral and Maxillofascial Pathology. Second Edition, Moshby,
1996

21
22. Wlodasky, Abubaker, Omar, Et al : Ameloblastoma: A Pathologic Review and
Discussion of Four Case Reports, Rehabilitation Oncology, 2004

23. Pramono C : Spontaneus Bone Regeneration After Mandible Resection in a Case

of Ameloblastoma – A Case Report. Faculty of Dentistry, Airlangga University,
Surabaya Indonesia, Also Presented oat Ann Acad Med Singapore 2004: 33
(suppl): 59s – 62s.

24. Marthin RH, Sobrinho JA, Rapoport A, et all: Histopatologic Feature and
Management of Ameloblastoma: Study of 20 Case. Sao Paulo Medical Journa Vol
117 n.4. Sao Paulo July 1999.

25. Farzad P : Ameloblastoma of the Jaws, Institute of Odontology, Karolinska

Institute, Huddinge, Journal Of Odontology , 1999: 305 – 12.

26. E-Pie: Clinical case , The Need to Separate between The Different Clinical Types
of Ameloblastomas, Article By Electronic Pathology Information Echange.

22
23
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN Tinjuan Pustaka
UNIVERSITAS HASANUDDIN

AMELOBLASTOMA
( ADAMANTINOMA )

Oleh :

dr. RAHMAT

Pembimbing :

Dr.dr. DANIEL SAMPEPAJUNG SpB ( K ) Onk

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS MAKALAH PPDS 1

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

24