OLEH :
NAJEMIA
19-04-018
1) Aktifitas/istirahat
Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas.
Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan
cedera (trauma).
2) Sirkulasi
Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas
(hipoventilasi, hiperventilasi, dll).
3) Integritas ego
Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau
dramatis)
Data Obyektif : Cemas, Bingung, Depresi.
4) Eliminasi
Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami
gangguan fungsi.
5) Makanan dan cairan
Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahanSelera
makan.
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.
6) Neurosensori.
Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo.
Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental, Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.
7) Nyeri dan kenyamanan
Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas danlokasi yang
berbeda, biasanya lama.
Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.
8) Pernafasan
Data Subyektif : Perubahan pola nafas.
Data Objektif: Pernapasan menggunakan otot bantu pernapasan/ otot
aksesoris.
9) Keamanan
Data Subyektif : Trauma baru akibat gelisah.
Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif. Gangguan rentang gerak.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri berhubungan dengan adanya proses peradangan, luka insisi
pembedahan.
b. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak mampuan menelan
makanan, nyeri area rahang.
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri luka operasi.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak
adekuatnya pertahanan tubuh.
e. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya massa di area
mulut
3. RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
Definisi : Sensori dan keperawatan selama ….x 24 Definisi : perubahan atau
pengalaman emosional jam, klien dapat: pengurangan nyeri ke
yang tidak 1. Mengontol nyeri tingkat kenyamanan yang
menyenangkan yang Definisi : tindakan dapat diterima pasien
timbul dari kerusakan seseorang untuk Intervensi:
jaringan aktual atau mengontrol nyeri - Kaji secara menyeluruh
potensial, muncul tiba- ndikator: tentang nyeri, meliputi:
tiba atau lambat dengan Mengenal faktor-faktor lokasi, karakteristik,
intensitas ringan sampai penyebab waktu kejadian, lama,
berat dengan akhir yang Mengenal onset/waktu frekuensi, kualitas,
bisa diantisipasi atau kejadian nyeri intensitas/beratnya
diduga dan berlangsung tindakan pertolongan nyeri, dan faktor-faktor
kurang dari 6 bulan. non-analgetik pencetus
Menggunakan analgetik - Observasi isyarat-
Faktor yang melaporkan gejala-gejala isyarat non verbal dari
berhubungan : Agen kepada tim kesehatan ketidaknyamanan,
injuri (biologi, kimia, (dokter, perawat) khususnya dalam
fisik, psikologis) nyeri terkontrol ketidakmampuan untuk
komunikasi secara
Batasan karakteristik : efektif
- Laporan secara verbal 2. Menunjukkan tingkat - Berikan analgetik
atau non verbal adanya nyeri sesuai dengan anjuran
nyeri Definisi : tingkat keparahan - Gunakan komunkasi
- Fakta dari observasi dari nyeri yang dilaporkan terapeutik agar klien
- Posisi untuk atau ditunjukan dapat mengekspresikan
menghindari nyeri nyeri
- Gerakan melindungi Indikator: - Kaji latar belakang
- Tingkah laku berhati- budaya klien
Melaporkan nyeri
hati - Tentukan dampak dari
Frekuensi nyeri
- Muka topeng ekspresi nyeri terhadap
- Gangguan tidur (mata Lamanya episode nyeri kualitas hidup: pola
sayu, tampak capek, Ekspresi nyeri: wajah tidur, nafsu makan,
sulit atau gerakan kacau, Posisi melindungi tubuh aktifitas mood,
menyeringai) Kegelisahan hubungan, pekerjaan,
- Terfokus pada diri Perubahan Respirasirate tanggungjawab peran
sendiri Perubahan Heart Rate - Kaji pengalaman
individu terhadap
- Fokus menyempit Perubahan tekanan nyeri, keluarga dengan
(penurunan persepsi Darah nyeri kronis
waktu, kerusakan proses Perubahan ukuran Pupil - Evaluasi tentang
berpikir, penurunan Perspirasi keefektifan dari tindakan
interaksi dengan orang Kehilangan nafsu makan mengontrol nyeri yang
dan lingkungan) telah digunakan
- Tingkah laku distraksi, - Berikan dukungan
contoh : jalan-jalan, terhadap klien dan
menemui orang lain keluarga
dan/atau aktivitas, - Berikan informasi
aktivitas berulang-ulang) tentang nyeri, seperti:
- Respon autonom penyebab, berapa lama
(seperti diaphoresis, terjadi, dan tindakan
perubahan tekanan pencegahan
darah, perubahan nafas, - Kontrol faktor-faktor
nadi dan dilatasi pupil) lingkungan yang dapat
- Perubahan autonomic mempengaruhi respon
dalam tonus otot klien terhadap
(mungkin dalam rentang ketidaknyamanan (cont
dari lemah ke kaku) oh : temperatur ruangan,
- Tingkah laku ekspresif penyinaran, dll)
(contoh : gelisah, - Anjurkan klien untuk
merintih, menangis, memonitor sendiri nyeri
waspada, iritabel, nafas - Ajarkan penggunaan
panjang/berkeluh kesah) teknik non-farmakologi
- Perubahan dalam nafsu (ex: relaksasi, guided
makan dan minum imagery, terapi musik,
distraksi, aplikasi panas-
dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan
mengontrol nyeri
berdasarkan respon klien
- Tingkatkan
tidur/istirahat yang
cukup
- Anjurkan klien untuk
berdiskusi tentang
pengalaman nyeri secara
tepat
- Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada
tim kesehatan
lainnya/anggota
keluarga saat tindakan
nonfarmakologi
dilakukan, untuk
pendekatan preventif
- monitor kenyamanan
klien terhadap
manajemen nyeri
1. Pemberian Analgetik
Definisi : penggunaan
agen
farmakologi untuk men
gurangi atau
menghilangkan nyeri
Intervensi:
- Tentukan lokasi nyeri,
karakteristik,
kualitas,dan keparahan
sebelum pengobatan
- Berikan obat dengan
prinsip 5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan klien dalam
pemilhan analgetik yang
akan digunakan
- Pilih analgetik secara
tepat /kombinasi lebih
dari satu analgetik jika
telah diresepkan
- Tentukan pilihan
analgetik (narkotik, non
narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda
vital, sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik
- Monitor reaksi obat dan
efeksamping obat
- Dokumentasikan respon
dari analgetik dan efek-
efek yang tidak
diinginkan
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
analgetik
(konstipasi/iritasi
lambung)
3. Manajemen lingkungan :
kenyamanan
Definisi : memanipulasi
lingkungan untuk
kepentingan terapeutik
Intervensi :
- Pilihlah ruangan dengan
lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal-hal yang
menyebabkan
ketidaknyamanan seperti
pakaian lembab
- Sediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
- Tentukan temperatur
ruangan yang paling
nyaman
- Sediakan lingkungan yang
tenang
- Perhatikan hygiene pasien
untuk menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang
membuat nyaman.
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nutrisi
nutrisi: kurang dari keperawatan selama …. X 24 Definisi : membantu
kebutuhan tubuh jam klien dapat menunjukkan dengan atau menyediakan
1. status nutrisi yang baik,
Definisi : Intake nutrisi Definisi : Nutrisi cukup untuk masukan diet seimbang dari
tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan makanan dan cairan
keperluan metabolisme metabolisme tubuh Intervensi :
tubuh Indikator : - Catat jika klien
Batasan karakteristik : - Masukan nutrisi memiliki alergi makanan
- Berat badan ³ 20 - Masukan makanan - Catat makanan
% di bawah ideal dan cairan kesukaan klien
- Dilaporkan - Tingkat energi cukup - Tentukan jumlah
adanya intake makanan - Berat badan stabil kalori dan tipe nutrien yang
yang kurang dari RDA - Nilai laboratorium dibutuhkan
(Recomended Daily - Dorong asupan
Allowance) kalori sesuai tipe tubuh dan
- Membran gaya hidup
mukosa dan konjungtiva - Dorong asupan zat
pucat besi
- Kelemahan otot - Tawarkan makanan
yang digunakan untuk ringan
menelan/mengunyah - Berikan gula
- Luka, peradangan tambahan k/p
pada rongga mulut - Tawarkan bumbu
- Mudah merasa sebagai pengganti garam
kenyang, sesaat setelah - Berikan makanan
mengunyah makanan tinggi kalori, protein dan
- Dilaporkan atau minuman yang mudah
fakta adanya kekurangan dikonsumsi
makanan - Berikan pilihan
- Dilaporkan makanan
adanya perubahan - Sesuaikan diet
sensasi rasa dengan gaya hidup klien
- Perasaan - Ajarkan klien cara
ketidakmampuan untuk membuat catatan makanan
mengunyah makanan - Monitor asupan
- Miskonsepsi nutrisi dan kalori
- Kehilangan BB - Timbang berat badan
dengan makanan cukup secara teratur
- Keengganan - Berikan informasi
untuk makan tentang kebutuhan nutrisi
- Kram pada dan bagaimana
abdomen memenuhinya
- Tonus otot jelek - Ajarkan teknik
penyiapan dan
penyimpanan makanan
- Nyeri abdominal - Tentukan
dengan atau tanpa kemampuan klien untuk
patologi memenuhi kebutuhan
- Kurang berminat nutrisinya
terhadap makanan
- Pembuluh darah 2. Monitor nutrisi
kapiler mulai rapuh Definisi : mengumpulkan
- Diare dan atau dan menganalisa data dari
steatorrhea pasien untuk mencegahatau
- Kehilangan meminimalkan malnutrisi.
rambut yang cukup Intervensi :
banyak (rontok) - BB klien dalam
- Suara usus interval spesifik
hiperaktif - Monitor adanya
- Kurangnya penurunan BB
informasi, misinformasi - Monitor tipe dan
jumlah nutrisi untuk
Faktor yang aktivitas biasa
berhubungan : - Monitor respon
Ketidakmampuan emosi klien saat berada
pemasukan atau dalam situasi yang
mencerna makanan atau mengharuskan makan.
mengabsorpsi zat-zat - Monitor interaksi
gizi berhubungan anak dengan orang tua
dengan faktor biologis, selama makan.
psikologis atau ekonomi. - Monitor lingkungan
selama makan.
- Jadwalkan
pengobatan dan tindakan,
tidak selama jam makan.
- Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam dan mudah
patah.
- Monitor adanya
bengkak pada alat
pengunyah, peningkatan
perdarahan, dll.
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar
albumin, total protein, Hb,
kadar Ht.
- Monitor kadar
limfosit dan elektrolit.
- Monitor makanan
kesukaan.
- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan.
- Monitor kadar
energi, kelelahan,
kelemahan.
- Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
pada jaringan konjungtiva.
- Monitor kalori dan
intake nutrisi.
- Catat adanya edema,
hiperemia, hipertropik
papila lidah dan cavitas
oral.
- Catat jika lidah
berwarna merah keunguan.
Gangguan pola tidur NOC NIC
3. Definisi : Gangguan Anxiety reduction Sleep Enhancement
kualitas dan kuantitas Comfort level - Determinasi efek-efek
waktu tidur akibat faktor Pain level medikasi terhadap pola
eksternal Rest : Extent and Pattern tidur
Sleep : Extent an Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
Faktor Yang
Berhubungan:
Ketiadaan orang
terdekat
Perubahan konsep diri
Perubahan sistem saraf
pusat
Defek anatomis (mis :
celah palatum,
perubahan
neuromuskular pada
sistem penglihatan,
pendengaran, dan
aparatus fonatori)
Tumor otak
Harga diri rendah
kronik
Perubahan harga diri
Perbedaan budaya
Penurunan sirkulasi ke
otak
Perbedaan yang
berhubungan dengan
usia perkembangan
Gangguan emosi
Kendala lingkungan
Kurang informasi
Hambatan fisik (mis :
trakeostomi, intubasi)
Kondisi psikologi (mis :
psikosis, kurang
stimulus)
Harga diri rendah
situasional
Stress
Efek samping obat (mis
: agens farmaseutikal)
Pelemahan sistem
muskuloskeletal
DAFTAR PUSTAKA
Bruner & Suddarth. (2011). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. EGC:
Jakarta.
Smeltzer & Bare. (2012). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC.