Surat Pengantar Berobat

Kepada YTH ; / /2 0 2
Kepala Polikbun
di
tempat

Dengan Hormat
Bersama ini kami mohon bantuan pengobatan atas nama pasien:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Lk Pr
No. Bpjs : 0 0 0
Status pasien : Pekerja Istri Anak
Golongan : /
Keluhan :

Bila rawat Inap

di kelas

Diketahui oleh,

Catatan : Coret yang tidak perlu

 PORMULIR PERMOHONAN MENJALANI CUTI
PT.PERKEBUNAN NUSANTARA VI
UNIT USAHA BUNUT-PKS

Kepada Yth, PKS Bunut, / /2 0 2

Bapak Manajer
PTP. Nusantara VI
di
Tempat

Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama :
NIK : Tahun
Bagian/Stasiun : Lk Pr
Dengan ini memohon kepada Bapak kiranya dapat memberikan izin cuti kepada saya selama : HK. Mulai tanggal

No. Bpjs : 0 0 0
Status pasien : Pekerja Istri Anak
Golongan : /
Keluhan :

Bila rawat Inap

di kelas

Diketahui oleh,
Maskep

Delvi, ST.

Catatan : Coret yang tidak perlu

Surat Pengantar Berobat

Kepada YTH ; / /2 0 2
Kepala Polikbun
di
tempat

Dengan Hormat
Bersama ini kami mohon bantuan pengobatan atas nama pasien:
Nama :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : Lk / Pr
No. Bpjs : 0 0 0
Status pasien : Pekerja Istri Anak
Golongan : /
Keluhan :

Bila rawat Inap

di kelas
Catatan : Coret yang tidak perlu