PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA AKTIF

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

CABANG SLEMAN

RANTING BARAT

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Mohon daftar/registrasi menjadi anggota IBI Cabang Sleman Barat ;

Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal lahir :

Agama :

Alamat Kereja/Praktek :

Mulai menjadi anggota :

No. STR :

Untuk data selengkapnya ada di format registrasi terlampir, demikian permohonan ini kami sampaikan
atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Sleman,
……………………………………

Hormat Saya

Materai 6000

(……………………………………………)

NB :

berkas hard copi di lampiri :

 Foto berwarna 4x6

 Fc STR
 Fc KTP
 Fc Ijazah terakhir