Kepada Yth.

Kepala Kantor Pertahanan

Kabupaten Tulang Bawang Barat
di-
Panaragan
Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk KTP :
Pekerjaan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Alamat Email/Nomor HP :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku Kuasa dari :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nomor Induk KTP :
Pekerjaan :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Alamat Email/Nomor HP :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ........................................................Tanggal.......................................................

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran
2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Peralihan Hak
4. Pemecahan/Pemisahan/Penggabungan Hak
5. Pendaftaran Hak Tanggungan
6. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
7. Cessie/Subrogi/Marger
8. Ganti Nama Pemegang Hak Tanggungan
9. Pengecekan

Atas bidak Hak/Tanah Negara :

Terletak di,
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kotamadya : Tulang Bawang Barat
Nomor Hak : SHM. No.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Panaragan,
Hormat Kami,

(........................................)