Formulir Isian Kualifikasi

PT.
PUTRI BUILD CONSTRUCTION

GENERAL CONTRACTOR
Jl. Lamper Krajan No. 1615 Kel. Lamper Lor
Kec. Semarang Selatan, Semarang – Jawa Tengah 50249
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
Email : putriconstruction@gmail.com
FORMULIR I
Formulir isian penilaian kualifikasi

Pekerjaan pemborongan, pemasokan barang / jasa lainnya.
Pengadaan Pembangunan Rumah Dinas

Proyek / unit kerja PT. Suara Masyarakat Semarang
Tahun anggaran 2013
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
P-CO For The Better Future

PT. PUTRI BUILD CONSTRUCTION
GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
PENGADAAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS

PT. SUARA MASYARAKAT SEMARANG
Tahun 2013
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Ir. Kunthi Setyowati Putri, M. Eng

Jabatan : DIREKTUR UTAMA
Bertindak untuk
dan atas nama : PT. Putri Build Construction
Alamat : Jl. Lamper Krajan 1615 Semarang – Jawa Tengah
Telp / fax : (024) 8410347
E – mail : putriconstruction@gmail.com
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

Ijin Usaha Jasa Konstruksi
2. saya / perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau atau kegiatan usahanya tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang pengawasan pengadilan.
3. saya tidak pernah di hukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya .
4. data-data saya atau perusahaan saya adalah sebagai berikut :

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama : PT. Putri Build Construction
2. status ( PT/ CV/Firma : Pusat

Koperasi / perorangan)
3. alamat ( PT/CV/Firma : Jalan Lamper Krajan 1615 Semarang

Koperasi / perorangan)
No. tlp : (024) 8410347
E -Mail : putriconstruction@gmail.com
4. alamat kantor pusat : Jalan Lamper Krajan 1615 Semarang

No. tlp : (024) 8410347
E-Mail : putriconstruction@gmail.com
B. Ijin Usaha
No. IUJK : 1- 00177- 3314- 2- 00005 Tanggal 11 Oktober 2012

Masa berlaku ijin usaha : 2 tahun ( sampai dengan 11 Oktober 2014 )
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Semarang
* Pilih yang sesuai

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)
No. Surat Izin : -

Masa berlaku ijin usaha : -
Instansi pemberi ijin usaha : -
D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta pendirian PT/CV/Firma/ koperasi

a. Nomor Akta : 1110/2009 Not
b. Tanggal : 11 Oktober 2009
c. Nama Notaris : Listiati, SH.
2. Akta perubahan terakhir

a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
c. Nama Notaris : -

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No. Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Ir. Hernowo Setyoko, M.T 22.1518.270773.0004 Komisaris Umum
Monica Dyah Kumalasari,

2. ST., M.Eng 19.1402.244245.1003 Wakil Komisaris
Aini Indah Widiandari,

3. S.T, M.T 11.1112.120609.0009 Komisaris
Ir. Ginanto Auzan Aziman,

4. M.Eng 13.2250.151237.0008 Komisaris
Albertus Andhi
5. Khrisnawan, ST., MT. 26.7849.489289.7423 Komisaris

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No.KTP Jabatan dalam

Perusahaan
1. Ir. Kunthi Setyowati 21.1518.270809.0006 Direktur Utama
Putri, M.Eng
2. Andhika Haryo 08.1402.234345.1113 Wakil Direktur

Kalinggo Putro, ST.,
M. Eng
3. Keirina Nurshinta, S.T 80.0857.408333.6677 Sekretaris Direktur
4. Evi Mariana, M.E 12.2112.230609.0005 Manajer Keuangan
5. Ilham Chandra 11.2230.150443.0007 Manajer Personalia

Feriawan, S.T, M.Sc
6. Rama Insan Kusuma 15.1732.180909.0008 Manajer Operasional

W, S.T
7. Vanessa Nurmalita, 22.1912.290909.0008 Manajer Litbang

S.T, MS
8. Mauren Ninata Shiky, 24.1811.191009.0009 Manajer Pemasaran

S.T
9. Indra Wijaya, S.T, 102.250886.77002.05 Manajer Riset &

DEA Teknologi
10. Imam Faisal R., S.T, 35.6680077.333.00987 Manajer Logistik

CES

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase
1. Ir. Kunthi Setyowati 21.1518.270809.0006 Semarang 30 %

Putri, M.Eng
2. Andhika Haryo Kalinggo 08.1402.234345.1113 Semarang 20 %

Putro, ST., M. Eng
3. Keirina Nurshinta, 80.0857.408333.6677 Semarang 10 %

M.Eng
4. Evi Mariana, M.E 12.2112.230609.0005 Semarang 8%
5. Ilham Chandra 11.2230.155503.0007 Semarang 6%

Feriawan, S.T, M.Sc
6. Rama Insan Kusuma W, 15.1732.180909.0008 Semarang 5%

S.T
7. Vanessa Nurmalita, S.T, 22.1912.290909.0008 Semarang 4,5 %

MS
8. Mauren Ninata Shiky, 24.1811.191009.0009 Semarang 4%

S.T
9. Indra Wijaya, S.T, DEA 10.2886.770092.0785 Semarang 2%
10. Imam Faisal R., S.T, 35.0077.337793.0098 Semarang 0,5 %

CES

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.101.011.0-130.144
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor / Tanggal : SPT / 08 / 20 Januari 2013
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):

1. PPh Pasal 21 : SPPH / 162 / 18 Oktober 2012
2. PPh Pasal 23 : SPPH / 159 / 16 November 2012
3. PPh Pasal 25/Pasal 29 : SPPH / 178 / 13 Desember 2013
4. PPN : SPPN / 183 / 13 Desember 2013
d. Surat Keterangan Fiskal : S-123/WPJ.21/KP.0409/2013

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No Nama Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Tahun

lahir Pendidikan pekerjaan Kerja (tahun) Keahlian Sertifikat/
Ijazah
1. Ir. Kunthi Setyowati 11-10-82 S2 Direktur Utama 4 thn Kontraktor 2005
Putri, M.Eng
2. Andhika Haryo 01-05-80 S2 Wakil Direktur 4 thn Kontraktor 2005
Kalinggo Putro, ST.,
M. Eng
3. Keirina Nurshinta, 03-08-83 S1 Sekretaris 4 thn Kontraktor 2007
S.T Direktur
4. Puri Yuliana Tri M, 27-04-85 S1 Staff Keuangan 3 thn Ekonomi 2006
S.E
5. Maharani Artga K.D, 01-04-86 S1 Staff Personalia 3 thn Kontraktor 2007
S.T
6. Audita Arnesta K. D, 05-08-86 D3 Staff Operasional 3 thn Kontraktor 2007
A.Md
7. Aristasari, S.T 30-06-82 S1 Drafter 4 thn Kontraktor 2007
8. Reza Yoga Laksono, 16-07-84 D3 Staff Pemasaran 4 thn Kontraktor 2006
A.Md
9. Farizal Dyan Prayogi, 03-09-82 S1 Drafter 3 thn Kontraktor 2008
S.T
10. Fajar Dharmawan, 08-02-86 S1 Staff Logistik 4 thn Kontraktor 2006
S.T
H. Data Peralatan / Perlengkapan
No Jenis Jumlah Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti

Peralatan atau output Type Pembu Baik/ Sekarang Kepemilikan

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
Perlengkapan pada saat atan Rusak

ini
1 2 3 4 5 6 7 8 8
1. Mobil 8 unit - Mitsubisi 2008 Baik KantorMilik
Pick-up sendiri
2. Vibrator 7 pc 3 ps Sanyo 2008 Baik Gudang Milik
sendiri
3. Stamper 5 pc - Mikasa 2008 Baik Gudang Milik
sendiri
4. Komp + 30 set 60 gb LG 2010 Baik Kantor Milik
printer sendiri
5. Meja+kursi 30 set Olympic 2008 Baik Kantor Milik
sendiri
6. Mesin foto 4 unit - XEROX 2009 Baik Kantor Milik
copy Sendiri
7. Kamera 6 pc 13 Cannon 2008 Baik Kantor Milik
SLR MPixel Sendiri
I. Data Pengalaman Perusahaan

N Nama Paket Bidang/sub Lokasi Pemberian Tugas / pejabat Kontrak Tanggal selesai
o Pekerjaan Bidang pembuat dokumen Menurut
Pekerjaaan Nama Alamat/ telpon No/ Nilai Kontrak Presenta
tanggal si kerja
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pembangunan Jasa Semarang PT. Jl Sriwijaya 5 Mei 21 25 Juli 90 %
Hotel Royal Konstruksi Jaya 34, 2010 Milyar 2011
Phoenix Abadi Semarang Rupiah
2. Pembangunan Jasa Semarang PT. Banyumanik 24 1,4 24 91 %
Rumah Konstruksi Karya , Semarang April Milyar Desem
Dinas Permai Permai 2010 Rupiah ber
2010
3. Renovasi Mall Jasa Semarang PT. Sri Jl. 22 3,8 22 92 %
Sri Ratu Konstruksi Ratu Peterongan, Maret Milyar Desem
Co. Semarang 2011 Rupiah ber
2011
J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No Nama Paket Bidang/sub Lokasi Pemberian Tugas / Kontrak *) Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang pengguna jasa
Pekerjaaan Nama Alamat/ telpon No/ Nilai Tanggal Presen
tanggal tasi

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
kerja
(% )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pembang Jasa Semarang PT. Jl. 5 Juli 17 6 82
unan Konstruksi Pelita Pandanaran 2012 Milyar Oktob %
Hotel Hati 51, Rupiah er
New Semarang 2013
Semarang
2. Pembang Jasa Semarang PT. Jl. Mrican 21 1,1 21 83

unan Konstruksi Mand 22, Agustus Milyar Agust %
Gedung iri Co. Semarang 2011 Rupiah us
Mandiri 2013
Mrican

GENERAL CONTRACTOR
Telp. (024) 8410347 – Fax (024) 8410347
K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari bank ;
Nomor : 64 / CPPS / 025 / SKH / VI / 2013
Tanggal : 20 Januari 2013
Nama bank : Bank Rakyat Indonesia Semarang
Nilai : Rp. 200.000.000,00
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, ditemukan bahwa data atau dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Semarang, 24 Januari 2013

PT. Putri Build Construction
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan
Ir. Kunthi Setyowati Putri, M. Eng

DIREKTUR UTAMA

Formulir Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Isian Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

PUTRI BUILD CONSTRUCTION

Formulir isian penilaian kualifikasi

Pengadaan Pembangunan Rumah Dinas

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

P-CO For The Better Future

PENGADAAN PEMBANGUNAN RUMAH DINAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ir. Kunthi Setyowati Putri, M. Eng

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat

P-CO For The Better Future

1. Nama : PT. Putri Build Construction

2. status ( PT/ CV/Firma : Pusat

3. alamat ( PT/CV/Firma : Jalan Lamper Krajan 1615 Semarang

4. alamat kantor pusat : Jalan Lamper Krajan 1615 Semarang

No. IUJK : 1- 00177- 3314- 2- 00005 Tanggal 11 Oktober 2012

* Pilih yang sesuai

P-CO For The Better Future

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. Surat Izin : -

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta pendirian PT/CV/Firma/ koperasi

2. Akta perubahan terakhir

P-CO For The Better Future

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No.KTP Jabatan dalam

Monica Dyah Kumalasari,

Aini Indah Widiandari,

Ir. Ginanto Auzan Aziman,

P-CO For The Better Future

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No.KTP Jabatan dalam

2. Andhika Haryo 08.1402.234345.1113 Wakil Direktur

3. Keirina Nurshinta, S.T 80.0857.408333.6677 Sekretaris Direktur

4. Evi Mariana, M.E 12.2112.230609.0005 Manajer Keuangan

5. Ilham Chandra 11.2230.150443.0007 Manajer Personalia

6. Rama Insan Kusuma 15.1732.180909.0008 Manajer Operasional

7. Vanessa Nurmalita, 22.1912.290909.0008 Manajer Litbang

8. Mauren Ninata Shiky, 24.1811.191009.0009 Manajer Pemasaran

9. Indra Wijaya, S.T, 102.250886.77002.05 Manajer Riset &

10. Imam Faisal R., S.T, 35.6680077.333.00987 Manajer Logistik

P-CO For The Better Future

1. Susunan Kepemilikan Saham

1. Ir. Kunthi Setyowati 21.1518.270809.0006 Semarang 30 %

2. Andhika Haryo Kalinggo 08.1402.234345.1113 Semarang 20 %

3. Keirina Nurshinta, 80.0857.408333.6677 Semarang 10 %

4. Evi Mariana, M.E 12.2112.230609.0005 Semarang 8%

5. Ilham Chandra 11.2230.155503.0007 Semarang 6%

6. Rama Insan Kusuma W, 15.1732.180909.0008 Semarang 5%

7. Vanessa Nurmalita, S.T, 22.1912.290909.0008 Semarang 4,5 %

8. Mauren Ninata Shiky, 24.1811.191009.0009 Semarang 4%

9. Indra Wijaya, S.T, DEA 10.2886.770092.0785 Semarang 2%

10. Imam Faisal R., S.T, 35.0077.337793.0098 Semarang 0,5 %

P-CO For The Better Future

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.101.011.0-130.144

b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir):

P-CO For The Better Future

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thn Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Tahun

H. Data Peralatan / Perlengkapan

No Jenis Jumlah Kapasitas Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti