Judul Indikator : Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengumpul Data Pertama Pengumpul Data Kedua

Numerator Denominator Numerator Denominator
Petugas Ke-1
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-2
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-3
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-4
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-5
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-6
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-7
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-8
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-9
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-10
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-11
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-12
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-13
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-14
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-15
 petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan
Petugas Ke-16
petugas yang cuci tangan standar
petugas yang cuci tangan

Hasil :
Total Elemen Data =…
Tidak Cocok =…
(Total Elemen−ElemenTidak Cocok )
Nilai Kesepakatan Elemen = x 100 %
Total Elemen
=…

Pengumpul Data 1 Pengumpul Data 2

…………………….. ……………………..

Mengetahui, Disetujui,
Kepala Unit

……………………. ………………………