a

BOIITAIIfi CITI TC

PERJANJIAN AMATIR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N.I.K :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat :

Nomor Telpon / Hp

Sebagai orang tua / wali dari pemain :

Nama Lengkap :

N.I.K :

Tempat / Tgl Lahir :

Alamat :

Nomor Tetpon / Hp

Dengan ini menyatakan bahwa anak saya tersebut di atas, saya ijinkan untuk mendaftarkan diri dan
-PEMAIN
menjadi anggota dari Klub BONTANG CITY dangan status AMATIR',

Untuk itu saya akan memenuhi serta mematuhi segala peraturan yang dibertakukan pada anak saya
sesuai peraturan Klub BONTANG CITY.

Bontang, 21 OV,laber 2022

Mengetahui Orang Tua I Wali

{ ACI-|MAD CHOLTQ } t )