PEMERINTAH KABUPATEN SELUMA

KECAMATAN SEMIDANG ALAS

DESA AIR MELANCAR KODE P0S 38573

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : /SKBB/KD/AM/VII/2020
Yang betanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Air Melancar Kecamatan Semidang Alas
Kabupaten Seluma,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir:
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :

Yang bersangkutan diatas adalah Penduduk Desa Air Melancar Kecamatan Semidang Alas
Kabupaten Seluma,sepanjang pengetahuan kami BERKELAKUAN BAIK dan belum pernah
tersangkut perkara hukum.

Surat Keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan mengurus ………………………………

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
mana mestinya.

Dikeluarkan : Di Air Melancar

Mengesahkan : Pada Tanggal : 04 Agustus 2020
Nomor :
Tanggal : Kepala Desa Air Melancar
CAMAT SEMIDANG ALAS

(JAHRIN EPENDI)