ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

EMPALOCELE DI RUANGAN NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
LEVEL IIA RSUP DR.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH:

YOSEPH PASKALIS PATI

N2112007

STIKES GRAHA EDUKASI MAKASSAR

PRODI PROFESI NERS

2022

1
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI

Nama bayi : By. “D” BBS/PB : 2200 gram/44 cm

Jenis kelamin : Laki-laki Apgar Score : 8/9

Tanggal lahir/Usia : 19 februari 2019/7 hari No RM : 874564

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat /sesuai dengan data-data di
bawah ini. Gambarkan semua temuan yang abnormal secara objektif, gunakan kolom
tambahan bila perlu

Keluhan utama : Benjolan pada pusar

Riwayat Penyakit : Seorang bayi laki-laki berusia 7 hari datang dari RS kendari dengan
diagnosis empalocele, ikterus neonatorium, bayi berat lahir
rendah+bayi kurang bulan sesuai masa kehamilan/spontan dengan
sectio sesaria, terpasang oral gatric tube, pemberian nutrisi (ASI),
melalui oral gatric tube, dengan jumlah diet 26 cc x 12 kali
pemberian, dan 32 cc kali 12 kali pemberian, ada muntah, lama
perawatan 5 hari, saat ini hanya pemenuhan nutrisi melalui OGT,
tidak ada pemberian cairan intravena, ada pemberian obat intravena
(antibiotik yaitu gentamisin , dan ampicilin ), usia gestasi 32 minggu,
nampak kulit pada area benjolan (umbilikus) mudah terkelupas,
mudah berdarah, dan pembuluh-pembuluh pada bagian tersebut
mudah terlihat.

2
Pengkajian fisik :

1. REFLEKS
a. Moro ( √ )
b. Menggenggam ( √ )
c. Mengisap ( √ )
2. TONUS/AKTIFITAS
a. Aktif ( √ )
1) Letargi ( - )
2) Kejang ( - )
b. Menangis keras ( - )
1) Lemah ( √ )
2) Melengking ( - )
3) Sulit menangis ( - )
3. KEPALA/LEHER
a. Frontanel anterior :
1) Lunak ( √ )
2) Datar ( √ )
3) Tegas ( - )
4) Menonjol ( - )
5) Cekung ( - )
b. Sutura sagitalis :
1) Tepat ( √ )
2) Terpisah ( - )
3) Menjauh ( - )
c. Gambaran wajah :
1) Simetris ( √ )
2) Asimetris ( - )
d. Molding :
1) Caput succedenum ( - )
2) Cephalohematoma ( - )
4. MATA
a. Bersih ( √ )
b. Sekret ( - )

3
5. THT
a. Telinga normal ( √ )
Abnormal ( - )
b. Hidung normal ( √ )
Abnormal ( - )
6. ABDOMEN
a. Lunak ( √ )
1) Tegas ( - )
2) Datar ( - )
3) Kembung ( - )
b. Lingkar perut 33 cm
c. Liver
1) Kurang dari 2 cm ( √ )
2) Lebih dari 2 cm ( - )
7. TORAKS
a. Simetris ( √ )
Asimetris ( - )
b. Retraksi derajat 1 ( - )
c. Retraksi derajat 2 ( - )
d. Retraksi derajat 3 ( - )
e. Retraksi derajat 4 ( - )
f. Klavikula :
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
8. PARU-PARU
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ )
Suara nafas kanan kiri tidak sama ( - )
b. Bunyi nafas semua di lapang paru
Terdengar ( √ )
Tidak terdengar ( - )
Menurun ( - )

4
 c. Suara Nafas :
Bersih ( √ )
Ronchi ( - )
Rales ( - )
Sekresi ( - )
d. Respirasi spontan ( - )
Alat Bantu ( - )
9. JANTUNG
a. Bunyi nafas sinus rhytm ( - )
Murmur ( - )
PMI ( - )
b. Waktu pengisian kapiler
Kurang dari 2 detik ( - )
Lebih dari 2 detik ( √ )
10. EKSTREMITAS
a. Gerakan bebas ( - )
Rom terbatas ( √ )
Tidak Di kaji ( - )

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakhial Kanan √

Brakhial Kiri √

Femoral Kanan √

Femoral Kiri √

5
 b. Umbilikal
1) Normal ( - )
Abnormal ( √ ) ada benjolan pada
pusar/umbilikus ukuran 6x6 cm, berwarna kemerahan, kulit mudah terkelupas,
mudah berdarah, dan pembuluh darah pada bagian tersebut terlihat jelas
2) Inflamasi ( - )
Drainage ( √ ), Tali pusat masih ada
sedikit bekuan darah pada saat dijepit.
Jumlah Pembuluh Darah ( - )
3) Ekstremitas atas
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
4) Ekstremitas Bawah
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
5) Panggul Normal ( √ )
Abnormal ( - )
11. GENITAL
a. Perempuan/Laki-laki laki-laki
b. Normal ( √ )
Abnormal ( - )
c. ANUS
Paten ( √ )
Imperforata ( - )
12. SPINAL
Normal ( √ )
Abnormal ( - )
13. KULIT
a. Warna
Pink ( √ )
Pucat ( - )
Jaundice ( - )
b. Sianosis pada kuku ( - )

6
 Sirkumoral ( - )
Periorbital ( - )
Seluruh tubuh ( - )
c. Kemerahan/Ras ( - )
Tanda lahir tidak ada
14. SUHU
a. Suhu lingkungan
Penghangat radian ( - )
Pengatur suhu ( √ )
Inkubator ( √ )
Suhu ruang ( √ )
Boks Terbuka ( - )
b. Suhu kulit : 36.7 0 C
DATA ORANG TUA
Nama ibu : Ny “D” Nama ayah : Tn “A”
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat : Kolaka utara

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan : 7 kali

2. Bidan/Dokter : Bidan
3. Pendkes yang di dapat : Cara mengenal bahaya kehamilan
4. HPHT : 17-02-2018
5. Kenaikan BB selama kehamilan : ± 6-7 kg
6. Komplikasi kehamilan : Tidak ada komplikasi
7. Komplikasi obat : Tidak ada
8. Obat-obatan yang di dapat : Tablet tambah darah
9. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
10. Golongan darah ibu :O
11. Kehamilan di rencanakan/tidak : Ya

7
 PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)
12. Kehamilan di rencanakan/tidak : direncanakan

1. Rubella :-
2. Hepatitis :√
3. Chlamidia :-
4. VDRL :-
5. GO :-
6. Herpes :-
7. HIV :-

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan : Prematurs

2. Lama Persalinan : 1-2 jam (seksio sesaria)
3. Komplikasi persalinan : tidak ada
4. Terapi yang di berikan : anastesi umum
Jenis dan jumlahnya : 1 kali pemberian
Lama Pemberian : 1x injeksi
5. Lama antara rupture vagina dan saat partus : tidak ada
6. Jumlah cairan yang diberikan : tidak di ketahui
7. Anastesi yang di berikan : tidak diketahui
8. Ada/tidak meconium : ada

CATATAN KELAHIRAN

1. Lama kala II : ± 1 jam

2. Cara melahirkan :
Pervaginam ( - )
Bantuan forceps/vacuum ekstraksi ( - ), Seksio sesaria
3. Tempat melahirkan :
Rumah sakit/Rumah bersalin ( √ )
Rumah ( - )
Tempat lain ( - )
4. Anastesi yang diberikan : ada (tetapi nama obatnya tidak diketahui)
5. Obat-obatan :-
8
6. Pola FHR :-
7. Presentasi :
Distosia Bahu ( - )
Compund ( - )

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernafas dengan bantuan ( √ )

Tanpa bantuan ( - )
2. Apgar score menit pertama ( 7 )
Menit Kelima ( 8 )
3. Kebutuhan resusitasi :
Jenis ( - )
Lamanya ( - )
4. Adanya Trauma Lahir : Tidak ada
5. Adanya Narcosis : Tidak ada
6. Keluarnya urin ( √ )
7. Keluarnya BAB ( √ )
8. Respon fisiologi/ perilaku yang bermakna
9. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi Gaster ( - )
b. Suction Trakhea ( √ )
c. Lain-lain,sebutkan ( - )

RIWAYAT POST NATAL

9
1. StrukturKeluarga (Genogram)
53 53 50
G1: 55

31 27
27 35 34
G2: 36

33
30
G3:

7hr
7 3
5

Keterangan :
Laki –laki Garis Pernikahan
Perempuan Garis Keturunan
Pasien Tinggal Serumah
Meninggal Dunia ? Tidak diketahui

Generasi 1: kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu masih hidup semua dan dalam
keadaan sehat
Generasi 2: Ibu pasien berumur 30 tahun, anak kedua dari tiga bersaudara, telah
melalui persalinan seksio sesario. Ayah pasien berumur 33 tahun
merupakan anak keempat dari lima bersaudara.
Generasi 3: Pasien dengan prematur umur 7 hari, jenis kelamin laki-laki, merupakan
anak ketiga dari tiga bersaudara.

2. Antisipasi pengalaman yang nyata : Tidak dikaji

3. Budaya : Makassar
4. Suku : Bugis
5. Agama : Islam
6. Bahasa : Indonesia
7. Perencanaan makanan bayi : ASI
8. Problem social yang penting : Tidak ada
10
 9. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
10. Orang terdekat yang bisa di hubungi : Ibu dan Ayah pasien
11. Orang berespon terhadap penyakit :
Ya ( √ ) , Orang tua pasien
Tidak ( - )
12. Orang berespon terhadap hospitalisasi :
Ya ( √ ) , Orang tua pasien
Tidak ( - )
13. Anak lain-lain :

Jenis Kelamin Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Perempuan Normal Lengkap

Laki-Laki Normal Belum Lengkap

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

11
Nama : By. D
Tanggal : 13/08/2021

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

WBC 18.07 10.0-30.00 103/uL3
RBC 3.69 4.00-6.00 106/uL3
HGB 12.5 13.5-19.5 g/dl
HCT 36.5 44.0-64.0 %
MCV 98.9 98.0-114.0 fL
MCH 33.9 30.0-38.0 pg
MCHC 34.2 32.0-36.0 g/dL
PLT 596 150-450 103/uL3
RDW-SD 59.0 25.0-55.0 fL
RDW-CV 16.1 10.0-17.0 %
PDW 10.0 7.0-20.0 fL
MPV 9.9 6.0-12.0 fL
P-LCR 22.8 13.0-43.0 %
PCT 0.59 0.00-1.00 %
NRBC 0.01 0.0-72.0 103/uL3
NEUT 7.59 0.00-99.99 103/uL
LYMPH 3.75 0.0-100.0 103/uL
MONO 5.89 0.0-100.0 103/uL
EO 0.79 0.0-99.9 103/uL
BASO 0.05 0.0-100.0 103/uL
IG 0.35 0.0-100.0 103/uL
RET 1.1-6.1 %
LFR %
MFR %
HFR %
IRF %
Kesan : Leukositosis

Tanggal,13/08/2021

12
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu Bekuan 9.00 4-10 menit

Waktu Perdarahan 3.00 1-7 menit

KIMIA DARAH
Glukosa
62 140 mg/dl
GDS
Fungsi Ginjal
16 10-50 mg/dl
ureum
0.34 L(< 1.3)P(< 1.1) mg/dl
kreatinin
Fungsi Hati
36 < 38 U/L
SGOT
9 < 41 U/L
SGPT
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi lain
2.8 <5 mg/dl
CPR Kuantitatif
0.50 < 0.05 mg/dl
Prokalsitonin
KIMIA DARAH
Elektrolit 136 136-145 mmol/l
Natrium 5.5 3.5-5.1 mmol/l
Kalium 108 97.111 mmol/l
Kalsium

Tanggal, 13/09/2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Anemia Normositik normokrom,
Eritrosit anisopoikilositosis, ovalosit
(+), akantosit (+), benda
inklusi (-), normoblast (-)
Leukosit
jumlah cukup, PMN >
limfosit, granulasi toksik (+),
13
 jumlah monosit meningkat,
Trombosit sel muda (-)

jumlah meningkat, morfologi

normal
Kesan :

-Neutrofil dengan tanda infeksi disertai monositosis relatif

- Trombositosis reaktif

Terapi saat ini

1. Terpasang nutrisi parenteral 12x pemberian/32 cc
2. Terpasang OGT untuk nutrisi interal
3. Terpasang conecta (untuk pemberian obat melalui intravena)

Obat :
NO NAMA DOSIS

1 Gentamicin 9 mg / 24 jam / intravena

2 Ampicilin 60 mg/ 12 jam/ intravena

3 Sulfadiazine silver pada saat ganti perban dan

perawatan benjolan area
pusar/topical

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

14
Bayi lahir melalui proses seksio sesaria, langsung menangis, tidak cukup bulan, tonus
lemah, ketuban sudah pecah sebelumnya, ketuban jernih. Apgar skor : 7/8, Merintih (+),
Jenis kelamin laki-laki, Anus (+) , BBL/BBS : 2400g/2200g, PB: 44 Cm, LLA : 8.5 cm,
Lingkar kepala: 32 cm, lingkar dada: 31 cm, lingkar perut :33 cm, usia gestasi 32 minggu,
lama perawatan 5 hari, usia bayi 7 hari, nampak ada benjolan pada bagian akar pusar
(umbilikus), yang berwarna kemerahan, mudah terkelupas, mudah berdarah, dan
pembuluh-pembuluh darah pada bagian tersebut mudah terlihat, terpasang oral gastric tube,
terpasang IV line untuk pemberian obat intravena, pememuhan kebutuhan nutrisi lewat oral
gastric tube, dengan jumlah pemberian ASI pada hari pertama dan kedua implementasi (25-
26 februari 2019) 26 cc x 12 kali pemberian kemudain pada hari ke 3 implementasi (27
februari 2019) intake nutrisi ditingkatkan menjadi 32 CC x 12 kali pemberian, sudah
dilakukan perawatan luka pada area umbilikus, dan diganti perban, serta sudah dilakukan
injeksi intravena antibiotik yaitu gentamisin 9 mg/24 jam dan ampicilin 60 mg/12 jam.

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. Ibu pasien mengatakan bayi a. BBL/BBS : 2400g/2200g, PB: 44 Cm,

lahir dengan berat badan 2400
gr
b. Ibu pasien mengatakan benjolan
di pusar ada sejak dari lahir
c. Ibu pasien mengatakan kulit
pada bagian benjolan mudah
terkelupas dan sangat tipis
LLA : 8.5 cm, Lingkar kepala: 32 cm,
lingkar dada: 31 cm, lingkar perut :33
cm
b. Terpasang OGT
c. Ada muntah
d. Hari perawatan ke 5
e. Umur bayi 7 hari
f. Nampak kulit pada bagian umbilikus
kemerahan,mudah berdarah, mudah
terkelupas, dan pembuluh-pembuluh
darah pada bagian tersebut bisa terlihat
dengan jelas
g. Usia gestasi 32 minggu
h. Pemberian Asi selama tanggal 25-26
februari 2019 (26 cc x 12 kali
pemberian ) kemudian pada tanggal 27

15
 februari 2019 dinaikan menjadi 32 cc x
12 kali pemberian
i. Hasil pemeriksaan laboratorium : pada
tanggal 26 februari 2018 didaptkan
hasil: leukositotis, dan trombositosis,
anemia normositik normokrom,
hipoglikemia, imunoserologi reaktif

ANALISA DATA

Data Masalah

DS :

Ibu pasien mengatakan bayi lahir dengan

berat badan 2400 gr

DO:
a. BBL/BBS : 2400g/2200g, PB: 44 Ketidakseimbangan Nutrisi

Cm, LLA : 8.5 cm, Lingkar kepala: Kurang Dari Kebutuhan

32 cm, lingkar dada: 31 cm, lingkar Tubuh

perut :33 cm
b. Pemberian Asi selama tanggal 25-26
februari 2019 (26 cc x 12 kali
pemberian ) kemudian pada tanggal
27 februari 2019 dinaikan menjadi 32
cc x 12 kali pemberian
c. Nampak ada muntah pada hari kedua
pengkajian (hari ke 6 perawatan)
Ds: Kerusakan integritas kulit
ibu pasien mengatakan kulit pada area
benjolan (pusar) mudah terkelupas dan
mudah berdarah serta pembuluh darah pada
bagian tersebut terlihat jelas
Do:

16
 a. Nampak kulit kemerahan
b. Nampak kulit mudah berdarah
Nampak kulit mudah terkelupas

Faktor risiko :
a. Ibu pasien mengatakan benjolan di Risiko Infeksi
pusar ada sejak dari lahir
b. Ibu pasien mengatakan kulit pada
bagian benjolan mudah terkelupas
dan sangat tipis
c. Hasil pemeriksaan laboratorium :
pada tanggal 26 februari 2018
didaptkan hasil: leukositotis, dan
trombositosis, anemia normositik
normokrom, imunoserologi reaktif
d. Usia bayi 7 hari
e. Lama perawatan 5 hari
f. Usia gestasi 32 minggu
g. Gambaran abdomen nampak kulit
mudah terkelupas, mudah berdarah,
dan pembuluh-pembuluh darah pada
bagian tersebut terlihat dengan jelas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

17
 Diagnosis Keperawatan
Tanggal ditemukan Tanggal
NANDA 2015 – 2017
teratasi

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 10 Agustus 2021

12/08/2021
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang
Domain 2 :Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Kode : 00002
10 Agustus 2021
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan -
gangguan sirkulasi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
3. Risiko infeksi faktor risiko panyakit kronis
(empalocele) 10 Agustus 2021
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan -

Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00046

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC)

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1100 : Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh berhubungan dengan 3x24 jam, klien akan :
Aktivitas keperawatan :
asupan diet kurang a. Menunjukkan Status Nutrisi : Asupan
Makanan dan Cairan (1008), yang dibuktikan 1. Kaji pola nutrisi
Yang ditandai dengan :
dengan indicator sebagai berikut (4-5: sebagian 2. Berikan informasi tentang kebutuhan
DS : besar adekuat, sepenuhnya adekuat). nutrisi

Ibu pasien mengatakan bayi lahir dengan b. Menunjukkan Status Nutrisi (1009) halaman 11600 : Nutrition monitoring
berat badan 2400 gr 553, yang dibuktikan dengan indicator sebagai Aktivitas keperawatan :
berikut: (4-5 = Sebagian besar adekuat –
DO: 1. Monitor adanya penurunan BB
sepenuhnya adekuat)
a. BBL/BBS : 2400g/2200g, PB: 44 2. Monitor intake nutrisi
Kriteria Hasil:
Cm, LLA : 8.5 cm, Lingkar 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
kepala: 32 cm, lingkar dada: 31 a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan menentukan jumlah nutrisi yang
cm, lingkar perut :33 cm tujuan dibutuhkan oleh pasien
b. Terpasang OGT b. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
c. Pemberian Asi selama tanggal 25- c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
26 februari 2019 (26 cc x 12 kali d. Menunjukkan fungsi-fungsi pengecapan dari
pemberian ) kemudian pada menelan
tanggal 27 februari 2019 dinaikan

19
 menjadi 32 cc x 12 kali e. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.
pemberian f. Turgor kulit elastic

2 Kerusakan integritas kulit berhubungan Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 2130 : Manajemen tekanan
dengan gangguan sirkulasi 24 jam tidak terjadi kerusakan integritas kulit : Aktivitas Keperawatan:
a. Integritas jaringan kulit dan mukosa 1. Pantau aktivitas dan mobilisasi
yang ditandai dengan :
b. Membran pasien
tidak ada lesi/luka pada kulit 2. Pantau status nutrisi pasien
dengan kriteria hasil :
3. Monitor kulit akan adanya
a. Menunjukan integritas kulit yang baik
kemerahan
b. Menunjukan Perfusi jaringan baik
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap
lembap dan bersih
5. Oleskan salep atau antibiotik pada
area luka
3 Risiko infeksi faktor risiko panyakit Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama 3 x 6540 : Kontrol infeksi
kronis (empalocele) yang ditandai dengan 24 jam tidak terjadi resiko : Aktivitas keperawatan :
: a. Status imunitas
1. Kaji tanda-tanda infeksi
b. Pengendalian risiko: proses infeksius
a. Ibu pasien mengatakan benjolan 2. Bersihkan lingkungan secara tepat
Dengan kriteria hasil :
di pusar ada sejak dari lahir setelah digunakan pasien
b. Ibu pasien mengatakan kulit pada a. Menunjukkan suhu tubuh yang norman (36,5- 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

20
 bagian benjolan mudah terkelupas
dan sangat tipis
c. Hasil pemeriksaan laboratorium :
pada tanggal 26 februari 2019
didapatkan hasil: leukositotis,
dan trombositosis, anemia
normositik normokrom,
imunoserologi reaktif
37,5)
b. Menunjukkan integritas mukosa yang bagus
setiap kegiatan perawatan pasien
4. Ajar pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi
5. Lakukan perawatan luka
6. Kolaborasi pemberian antibiotik

21
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : By.D

No. RM : 874564
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Tanggal Paraf
Ketidakseimbangan Senin, 12 17.00 1. Kaji pola nutrisi Senin 25 Februari 2019 Jam 21.30 wita
nutrisi kurang dari Agustus Hasil : Nutrisi kurang
S: -
kebutuhan tubuh 2021 17.05 2. Berikan informasi tentang kebutuhan
berhubungan dengan nutrisi O:

asupan diet kurang Hasil : Ibu pasien nampak memahami apa 1. Nampak Berat badan anak masih 2200

yang sudah dijelaskan g

17.10 2. Nampak masih terpasang OGT
3. Monitor adanya penurunan BB
Yoseph Paskalis
Hasil : BBL 2400 g, BBS 2200 g 3. Pemberian nutrisi parenteral (ASI) 26
Pati
17.15 cc x 12 kali pemberian
4. Monitor intake nutrisi
Hasil : 26 cc x 4 kali pemberian A: Masalah Ketidakseimbangan nutrisi
17.20 kurang dari kebutuhan tubuh belum
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang teratasi

dibutuhkan oleh pasien P : Lanjutkan intervensi

Hasil : pemberian ASI 26 cc x 12 kali

pemberian
1. Kaji pola nutrisi

22
 2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor intake nutrisi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan oleh pasien

Kerusakan integritas 17.25 1. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien Senin, 25 Februari 2019 jam 21.30 wita
kulit berhubungan Hasil : Mobilisasi jarang dan aktivitas
S: Ibu pasien mengatakan kulit pasien
dengan gangguan terbatas
berwarna kemerahan dan mudah terkelupas
sirkulasi 17.30 2. Pantau status nutrisi pasien
serta mudah berdarah
Hasil : intake nutrisi adekuat ASI 26 ccx
12 kali pemberian d O: Nampak kulit berwarna kemerahan,
17.35 mudah terkelupas, mudah berdarah, dan
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Yoseph Paskalis
Hasil : nampak area umbilikus (pusar) nampak pembuluh darah terlihat dengan jelas
Pati
berwarna kemerahan A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
17.40
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap lembap teratasi
dan bersih
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : kulit area umbilikus nampak bersih
dan lembap 1. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien
17.45
5. Oleskan salep atau antibiotik pada area 2. Pantau status nutrisi pasien
luka 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap

23
 Hasil : telah dioleskan salep sulfadiazine lembap dan bersih
silver (oles tipis) 5. Oleskan salep atau antibiotik pada
area luka
Risiko infeksi faktor Senin, 12 17.50 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Senin, 25 Februari 2019 jam 21.30 wita
risiko panyakit kronis Agustus Hasil : ada kemerahan, terpasang infus
S :-
(empalocele) yang 2021 17.55 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
ditandai dengan setiap kegiatan perawatan pasien O:

Hasil : Perawat mencuci tangan ketika Nampak benjolan tebungkus dengan balutan
mau memegang pasien
18.00 A : Resiko Infeksi
3. Lakukan perawatan pada area benjolan
Yoseph Paskalis
pada umbilikus P : Lanjutkan intervensi
Pati
Hasil : Telah dilakukan perawatan pada
18.05 1. Kaji tanda-tanda infeksi
daerah benjolan
2. Bersihkan lingkungan secara tepat
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
setelah digunakan pasien
Hasil : Telah diberikan sulfadiazine silver
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
(dioles tipis pada kulit yang infeksi ) 1x 24
kegiatan perawatan pasien
jam
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

24
 Nama Pasien : By.D
No. RM : 874564

Diagnosis Keperawatan Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Tanggal Paraf

Ketidakseimbangan Selasa, 09.00 1. Kaji pola nutrisi Selasa, 26 Februari 2019 Jam 14.20 wit
nutrisi kurang dari 13 Hasil : Nutrisi kurang
S: -
kebutuhan tubuh Agustus 09.05 2. Monitor adanya penurunan BB
berhubungan dengan 2021 Hasil : BBL 2400 g, BBS 2200 g O:

asupan diet kurang 09.10 3. Monitor intake nutrisi 1. Nampak Berat badan anak masih 2200 g

Hasil : 26 cc x 3 kali pemberian 2. Nampak masih terpasang OGT

Yoseph Paskalis
09.15 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 3. Nampak anak muntah setelah pemberian Pati

menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan Asi

oleh pasien 4. Pemberian nutrisi parenteral (ASI) 32 cc

Hasil : pemberian ASI 26 cc x 12 kali x 12 kali pemberian

pemberian A:Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji pola nutrisi

2. Monitor adanya penurunan BB

25
 3. Monitor intake nutrisi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang
dibutuhkan oleh pasien

Kerusakan integritas 09.20 1. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien Selasa, 26 Februari 2019 Jam 14.20 wit
kulit berhubungan Hasil : Mobilisasi jarang dan aktivitas
S: Ibu pasien mengatakan kulit pasien masih
dengan gangguan terbatas
berwarna kemerahan
sirkulasi 09.25 2. Pantau status nutrisi pasien
Hasil : intake nutrisi adekuat ASI 26 cc x O: Nampak kulit berwarna kemerahan,

12 kali pemberian mudah terkelupas, mudah berdarah, dan

09.30
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hasil : nampak area umbilikus (pusar)
berwarna kemerahan
09.35
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap lembap
dan bersih
Hasil : kulit area umbilikus nampak bersih
dan lembap
09.40
5. Oleskan salep atau antibiotik pada area
luka
Hasil : telah dioleskan salep sulfadiazine
silver (oles tipis) pada saat perawatan luka
nampak pembuluh darah terlihat dengan jelas
Yoseph Paskalis
A: Masalah kerusakan integritas kulit belum Pati
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien
2. Pantau status nutrisi pasien
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap
lembap dan bersih

26
 5. Oleskan salep atau antibiotik pada
area luka
Risiko infeksi faktor Selasa, 09.45 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Selasa, 26 Februari 2019 Jam 14.20 wit
risiko panyakit kronis 13 Hasil : ada kemerahan, tidak terpasang infus
S :-
(empalocele) yang Agustus 09.50 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah setiap
ditandai dengan 2021 kegiatan perawatan pasien O:

Hasil : Perawat mencuci tangan ketika mau Nampak benjolan tebungkus dengan balutan
memegang pasien
09.55 A : Resiko Infeksi
3. Lakukan perawatan pada area benjolan pada
Yoseph Paskalis
umbilikus P : Lanjutkan intervensi
Pati
Hasil : Telah dilakukan perawatan pada
1. Kaji tanda-tanda infeksi
daerah benjolan
10.00 2. Bersihkan lingkungan secara tepat
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
setelah digunakan pasien
Hasil : Telah diberikan sulfadiazine silver
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
(dioles tipis pada kulit yang infeksi ) 1x 24
kegiatan perawatan pasien
jam
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotic

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

27
 Nama Pasien : By.D
No. RM : 874564

Diagnosis Keperawatan Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Tanggal Paraf

Ketidakseimbangan Rabu, 14 09.10 1. Kaji pola nutrisi Rabu, 27 Februari 2019 Jam 14.30 wit
nutrisi kurang dari Agustus Hasil : Nutrisi kurang
S: -
kebutuhan tubuh 2021 09.15 2. Monitor adanya penurunan BB
berhubungan dengan Hasil : BBL 2400 g, BBS 2200 g O:

asupan diet kurang 09.20 3. Monitor intake nutrisi 1. Nampak Berat badan anak masih 2200 g

Hasil : 32 cc x 3 kali pemberian 2. Nampak masih terpasang OGT

Yoseph Paskalis
09.25 4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 3. Pemberian nutrisi parenteral (ASI) 32 cc Pati

menentukan jumlah nutrisi yang dibutuhkan x 12 kali pemberian

oleh pasien A:Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang

Hasil : pemberian ASI 32 cc x 12 kali dari kebutuhan tubuh belum teratasi

pemberian P : Lanjutkan intervensi

1. Kaji pola nutrisi

2. Monitor adanya penurunan BB
3. Monitor intake nutrisi
4. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah nutrisi yang

28
 dibutuhkan oleh pasien

Kerusakan integritas 09.30 1. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien Rabu, 27 Februari 2019 Jam 14.30 wit
kulit berhubungan Hasil : Mobilisasi jarang dan aktivitas
S: Ibu pasien mengatakan kulit pasien sedikit
dengan gangguan terbatas masih terbatas
berwarna kemerahan
sirkulasi 09.35 2. Pantau status nutrisi pasien
Hasil : intake nutrisi adekuat ASI 32 ccx O: Nampak kulit sedikit berwarna

12 kali pemberian kemerahan, mudah terkelupas, mudah

09.40 berdarah, dan nampak pembuluh darah
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hasil : nampak area umbilikus (pusar) terlihat dengan jelas
Yoseph Paskalis
masih berwarna kemerahan A: Masalah kerusakan integritas kulit belum
09.45 Pati
4. Jaga kebersihan kulit agar tetap lembap teratasi
dan bersih
P: Lanjutkan intervensi
Hasil : kulit area umbilikus nampak bersih
dan lembap 1. Pantau aktivitas dan mobilisasi pasien
09.50
5. Oleskan salep atau antibiotik pada area 2. Pantau status nutrisi pasien
luka 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hasil : Telah dioleskan salep sulfadiazine 4. Jaga kebersihan kulit agar tetap
silver (oles tipis) pada saat perawatan luka lembap dan bersih
5. Oleskan salep atau antibiotik pada
area luka

29
Risiko infeksi faktor Rabu, 14 10.00 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi Rabu, 27 Februari 2019 Jam 14.30 wit
risiko panyakit kronis Agustus Hasil : ada kemerahan, tidak terpasang
S :-
(empalocele) yang 2021 infus
ditandai dengan 10.05 2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah O :
setiap kegiatan perawatan pasien Nampak benjolan pada pusar terbungkus
Hasil : Perawat mencuci tangan ketika dengan balutan
mau memegang pasien
10.10 A : Risiko Infeksi Yoseph Paskalis
3. Lakukan perawatan pada area benjolan Pati
pada umbilikus P : Lanjutkan intervensi
Hasil : tidak dilakukan perawatan pada
1. Kaji tanda-tanda infeksi
daerah benjolan
10.15 2. Bersihkan lingkungan secara tepat
4. Penatalaksanaan pemberian antibiotic
setelah digunakan pasien
Hasil : Telah diberikan gentamisin 9
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap
mg/24 jam/ IV, ampicilin 60 mg/12
kegiatan perawatan pasien
jam/IV
4. Ajar pasien dan keluarga tentang tanda
dan gejala infeksi
6. Kolaborasi pemberian antibiotic

30