YAYASAN TARBIYAH ISLAMIYAH

DARUSSALAMAH AL-AZIZIYAH
KECAMATAN GLUMPANG TIGA KABUPATEN PIDIE
Jln. Banda Aceh – Medan Km. 133 Teupin Raya Glp. Tiga Pidie

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 014/YTI-DS/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TGK. Hj. FATIMAH M. ALI

Jabatan : Pimpinan Dayah YTI Darussalamah al-Aziziyah Teupin Raya,
Desa Sukon Mesjid Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie

Dengan ini Saya menyatakan benar bahwa:

1. Data Kelengkapan disampaikan dan terlampir berikut ini adalah benar merupakan dari
Dayah YTI Darussalamah al-Aziziyah Teupin Raya, Desa Sukon Mesjid Kecamatan
Glumpang Tiga Kabupaten Pidie
2. Bertanggungjawab secara administrasi dan hukum terhadap pengisian data untuk
Kelengkapan Proposal.
3. Apabila di kemudian hari terdapat penyalahgunaan terhadap penggunaan data serta dana
tersebut dan/atau pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara
hukum dan/atau dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi
tindakan yang diambil oleh Pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Teupin Raya, 22 November 2022

Pimpinan,

Tgk. Hj. FATIMAH M.ALI