READING JOURNAL

“FEEDING DIFFICULTIES IN CHILDREN FED A COW’S MILK ELIMINATION DIET”

KESULITAN MAKAN PADA ANAK YANG DIBERI DIET SUSU SAPI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh :
Kelompok 7
1. Sigit Rival Mahesa, S.Kep JNR0220088
2. Lilik Umini, S.Kep JNR0220058
3. Elis Anida Eka Putri, S.Kep JNR0220031
4. Winarni Widya Astuti, S.Kep JNR0220107
5. Pipin Patmawati, S.Kep JNR0220076
6. Noviana Fatmala Maulida, S.Kep JNR0220068
7. Nanda Amalia, S.Kep JNR0220066
8. Iis Istiqomah Nur Pajrin, S.Kep JNR0220047
9. Adinda Nurhaliza, S.Kep JNR0220002
10. Yani Triyani, S.Kep JNR0220109
11. Aisyah Maulani Putri, S.Kep JNR0220005

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2023
 KESULITAN MAKAN PADA ANAK YANG DIBERI DIET SUSU SAPI

A. Pendahuluan

Alergi protein susu sapi (CMPA) adalah alergi makanan yang paling umum

pada masa bayi, mempengaruhi 2 sampai 3% bayi. Diet eliminasi susu sapi yang

cukup nutrisi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan meningkatkan pertumbuhan

sangat penting untuk semua pasien dengan CMPA, tidak hanya sebelum tetapi juga

setelah konfirmasi diagnostik, dan harus dipertahankan sampai anak mengembangkan

toleransi terhadap protein susu. Dalam beberapa dekade terakhir, peningkatan

persistensi CMPA hingga akhir masa kanak-kanak telah ditunjukkan, dengan setengah

dari anak-anak masih menjalani diet eliminasi pada usia 5 tahun. Temuan ini

memperkuat pentingnya mempelajari anak- anak tentang diet eliminasi hingga usia 5

tahun (4-10).

Kesulitan makan juga sering terjadi pada masa kanak-kanak, dengan prevalensi

berkisar antara 25% sampai 50% pada anak dengan perkembangan saraf yang normal.

Kesulitan makan adalah istilah umum yang berguna yang menunjukkan adanya

semacam masalah makan. Kesulitan makan mencakup rentang yang luas, dari kasus

ringan dan sementara tanpa dampak pada status gizi hingga kasus yang parah yang

dapat menempatkan anak pada risiko malnutrisi, gagal tumbuh, gangguan perilaku

dan perkembangan. Kesulitan makan dapat dikaitkan dengan alergi makanan,

mungkin sebagai konsekuensi dari ketidaknyamanan yang disebabkan oleh gejala

dan/atau diet eliminasi, yang dapat membatasi paparan terhadap makanan baru dan

mengganggu perolehan keterampilan makan dan hubungannya dengan makanan.

Sejauh ini, ada dua penelitian yang telah diterbitkan tentang kesulitan makan

pada bayi dan anak-anak yang diberi diet eliminasi susu sapi. Di pusat rujukan tersier

di London, skor penghindaran makan digunakan untuk menilai kesulitan makan pada
437 anak dengan alergi gastrointestinal yang diinduksi protein makanan. Menghindari

makan ditandai dengan adanya manifestasi penolakan makanan, seperti tersedak

makanan bertekstur, memuntahkan makanan dan memalingkan muka atau menutup

mulut saat makanan ditawarkan. Menghindari makan ditemukan pada 40% anak-anak,

menurut informasi yang dilaporkan oleh orang tua dan dikaitkan dengan jumlah

makanan yang dihilangkan dari diet, muntah, sembelit, pendarahan dubur, sakit

kepala, lesu, berkeringat di malam hari, nyeri sendi, dan pertumbuhan yang goyah.

Studi lain membandingkan 66 bayi dan anak-anak dengan diet eliminasi dan 60

kontrol dengan diet tidak terbatas yang direkrut dari klinik pengunjung alergi dan

kesehatan di Isle of Wight. Kesulitan makan dinilai melalui dua instrumen, yaitu skala

makan Rumah Sakit Anak Montreal (yang dapat mendeteksi masalah makan terkait

kurangnya motivasi makan, defisit oral-motor, selektivitas makanan menurut tekstur

atau rasa), kuesioner pemilih makanan (pilih-pilih atau rewel makan adalah istilah

yang digunakan untuk menggambarkan anak-anak yang menerima makanan dalam

jumlah terbatas, tidak mau mencoba makanan asing, memiliki preferensi makanan

yang kuat dan/atau perilaku makan yang tidak diinginkan lainnya).

Mempertimbangkan penilaian melalui kedua instrumen, peserta yang mengonsumsi

diet eliminasi susu sapi memiliki skor lebih tinggi untuk masalah makan dan makan

pilih-pilih daripada mereka yang mengonsumsi diet tidak terbatas. Pada penelitian ini

tidak ditemukan adanya hubungan antara skor dan pertumbuhan. Skor masalah makan

yang lebih tinggi menggunakan Skala Montreal berkorelasi dengan jumlah gejala

yang lebih tinggi, kolik, mengi/bersiul di dada, dan batuk kering di malam hari.

Masih ada banyak kesenjangan dalam memahami kesulitan makan pada anak-

anak yang diberi diet eliminasi untuk mengobati CMPA, seperti tingkat frekuensinya

di beberapa negara di dunia, pengaruh berat dan tinggi badan dan apakah ada kaitan
 sosio-demografis, diet dan karakteristik klinis, yang dapat digunakan sebagai bendera

merah untuk diagnosis awal kesulitan makan. Penting untuk ditekankan bahwa

CMPA dan kesulitan makan dapat disertai dengan gangguan nutrisi.

Jadi, pengetahuan yang diperluas tentang hal ini dapat mendukung usulan untuk

pencegahan, diagnosis dan pengobatan kesulitan makan dan gangguan gizi lainnya

pada anak dengan CMPA. Oleh karena itu, tujuan penelitian ini adalah

membandingkan skor dan tingkat frekuensi kesulitan makan (pilih-pilih makanan,

menghindari makan dan masalah makan menggunakan Skala Montreal) pada anak

usia 2 sampai 5 tahun yang diberi diet eliminasi susu sapi karena alergi makanan,

dengan kelompok kontrol dengan diet tidak terbatas, untuk memverifikasi apakah

ketiga kesulitan makan ini terkait dengan data sosio-demografis, antropometrik, diet,

dan klinis.

B. Methode

1. Populasi Studi

Pengumpulan data dilakukan dari Juli 2016 hingga Agustus 2017. Formulir

elektronik diisi oleh 275 orang tua anak, 20 di antaranya tidak dimasukkan dalam

analisis : riwayat penyakit yang memerlukan modifikasi diet yang signifikan atau

yang dapat menyebabkan gangguan gizi atau kesulitan makan (n=12), tempat

tinggal di luar Brasil (n = 6), dan anak kontrol yang tinggal serumah dengan anak

CMPA (n = 2).

Kelompok diet eliminasi terdiri dari 146 anak, dan kelompok kontrol terdiri

dari 109 anak dengan diet tidak terbatas. Formulir diisi terutama oleh ibu, baik

pada kelompok diet eliminasi (97,9%) dan pada kelompok kontrol (94,5%,

p=0,177).
Sampel termasuk peserta dari semua wilayah Brasil (Tenggara, 66,3%; Selatan,

15,3%; Timur Laut, 12,1%; Midwest, 4,3% dan Utara, 2,0%).

2. Instrumen

Pengumpulan data dilakukan melalui Internet menggunakan formulir elektronik

yang diposting di platform SoGoSurvey (Herndon, VA, USA). Relawan yang

menyelesaikan dan menyetujui ketentuan persetujuan bebas dan diinformasikan

memiliki akses ke formulir elektronik penelitian. Pertanyaan untuk menilai

kesulitan makan (pilih-pilih makan, menghindari makan dan masalah makan).

Kesulitan makan pada anak sehat dan anak dengan diet eliminasi yang

diterjemahkan ke dalam bahasa Portugis Brasil dan diadaptasi untuk survei ini.

a. Kuesioner pilih-pilih makan : instrumen berisi sembilan pertanyaan terkait

perilaku makan anak dan perasaan ibu, kekhawatiran dan strategi yang

digunakan untuk memberi makan anak. Itu diadaptasi dari kuesioner yang

dikembangkan dan diterapkan pada anak usia 2 sampai 7 tahun. Jawaban atas

setiap pertanyaan diberi skor pada skala Likert mulai dari satu sampai tujuh.

b. Skor penghindaran makan : instrumen berisi tujuh pertanyaan tentang perilaku

makan yang tidak menyenangkan (tersedak pada makanan bertekstur,

mendorong makanan menjauh, menahan makanan di mulut, memuntahkan

makanan, membuang makanan di lantai, menangis saat makan, memalingkan

muka atau menutup mulut saat makanan ditawarkan). Itu diadaptasi dari skor

yang dijelaskan dalam kohort anak usia 29 sampai 33 bulan dan dimodifikasi

untuk mempelajari anak-anak dengan alergi gastrointestinal yang diinduksi

protein makanan. Tanggapan dari setiap pertanyaan diberi skor pada skala

mulai dari nol hingga dua. Jumlah poin lebih tinggi dari lima anak

berkarakteristik perilaku menghindar makan.

 c. Skala masalah pemberian makan (The Montreal Children's Hospital Feeding

Scale) : instrumen berisi 14 pertanyaan yang meliputi aspek oral-motor dan

oral-sensory domain, nafsu makan, perilaku waktu makan, kekhawatiran ibu

dan strategi yang digunakan untuk memberi makan anak dan reaksi keluarga

terhadap perilaku makan anak. Itu diadaptasi dari instrumen yang

dikembangkan untuk anak usia 6 bulan hingga 6 tahun. Tanggapan untuk

setiap pertanyaan diberi skor pada skala Likert mulai dari satu sampai tujuh.

Jumlah poin lebih tinggi dari 45 mencirikan anak dengan masalah makan.

3. Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan Epi-Info versi 3.4.3 (Pusat

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Atlanta, GA, USA), SigmaPlot versi 12.5

(Systat Software, San Jose, CA, USA) dan Stata/SE 15.1 (Stata-Corp , 2017.

Stasiun Perguruan Tinggi, TX : StataCorp LLC). Nilai p yang lebih rendah dari

5% dipertimbangkan dalam semua analisis.

Estimasi ukuran sampel didasarkan pada perkiraan prevalensi kesulitan

makan yang dicirikan menggunakan Skala Montreal. Oleh karena itu, data

diperoleh dari satu-satunya studi yang membandingkan tingkat frekuensi kesulitan

makan antara anak-anak dengan diet eliminasi susu sapi dan anak-anak dengan

diet tidak terbatas (masing-masing 13,6% dan 1,6%).(14). Kesalahan alfa 5%,

kekuatan 80% dan margin keamanan 20% digunakan untuk memperkirakan

jumlah minimum 92 individu di setiap kelompok.

Normalitas data diuji dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk. Nilai P dua

sisi digunakan di semua tes. Analisis deskriptif dilakukan di mana variabel

kategori diringkas dengan jumlah (n) dan persentase (%) dan variabel non-

kategori sebagai rata-rata dan standar deviasi atau sebagai median (P50%) ketika
 asumsi normalitas tidak terpenuhi. Analisis bivariat membandingkan skor-z berat

dan tinggi badan anak-anak dengan dan tanpa masalah makan pilih-pilih,

menghindari makan dan makan.

Untuk seluruh sampel (kedua kelompok), dibuat model regresi logistik

multivariat penuh dalam dua tahap untuk mengevaluasi hubungan dari tiga

kesulitan makan yang dipelajari dengan karakteristik sosio-demografi, diet dan

klinis. Pada tahap pertama, model regresi logistik sederhana dari setiap variabel

dependen, dengan masing-masing variabel penjelas (kovariat), dievaluasi.

Dari analisis bivariat tersebut, semua variabel yang memiliki nilai p lebih

kecil dari 0,20 dimasukkan dalam model Regresi Logistik Berganda. Variabel

"diberi makan diet eliminasi" dimasukkan dalam model terlepas dari memiliki

nilai p <0,20 dalam analisis bivariat. Variabel penjelas yang tidak signifikan

dalam model multilinear ini (p ≥ 0,05) dihilangkan satu per satu hingga model

penyesuaian akhir tercapai. Prosedur yang sama dilakukan untuk model Regresi

Logistik Berganda kedua termasuk hanya kelompok diet eliminasi untuk

mengevaluasi hubungan dari tiga kesulitan makan yang dipelajari dengan

manifestasi klinis CMPA sebelumnya dan karakteristik diet eliminasi. Cronbach-

alpha diterapkan untuk menganalisis konsistensi internal dari tiga instrumen yang

digunakan untuk mengevaluasi kesulitan makan.

C. Hasil

Pada kelompok diet eliminasi, usia median inisiasi diet eliminasi adalah 6,0

bulan (P25 = 3,0 ; P75 = 12,0). Durasi diet eliminasi sejak tersangka CMPA hingga

survei online berkisar antara 6 hingga 65,8 bulan (median = 29,9 bulan; P25 = 21,3 ;

P75 = 38,7). Sebagian besar anak (63,0%) memiliki lebih dari satu makanan yang

dihilangkan dari diet. Selain susu sapi, makanan yang paling sering dihilangkan
adalah kedelai (37,7%), telur (28,8%), formula protein terhidrolisis ekstensif (22,6%),

kacang tanah (21,9%), gandum dan/atau gluten (13,0%), satu atau lebih buah (11,0%),

pewarna tambahan (6,2%) dan daging sapi (5,5%). Makanan lain dikeluarkan pada

tingkat frekuensi yang lebih rendah dari 5%.

Data lengkap untuk evaluasi kesulitan makan diperoleh lebih dari 93% dari

kedua kelompok: untuk pilih-pilih makanan pada 144/146 (98,6%) anak dengan diet

eliminasi dan 103/109 (94,5%) kontrol; untuk menghindari makan pada 138/146

(94,5%) anak dengan diet eliminasi dan 108/109 (99,1%) kontrol; dan untuk masalah

makan pada 137/146 (93,8%) anak dengan diet eliminasi dan 102/109 (93,6%)

kontrol.

Tidak ada perbedaan skor pilih makanan antara kelompok diet eliminasi

(median = 31; 25th dan 75th persentil : 19 dan 39) dan kelompok kontrol (median =

27; 25th dan 75th persentil : 19 dan 35; P=0,148). Tingkat frekuensi makan pilih-pilih

lebih tinggi pada anak-anak dengan diet eliminasi (35,4%) dibandingkan pada

kelompok kontrol (23,3%; p = 0,042), mengingat skor> 35 (75th persentil dari

kelompok kontrol) sebagai cut-off point.

Skor penghindaran makan juga serupa antara kelompok diet eliminasi (median =

3; 25th dan 75th persentil : 2 dan 5) dan kelompok kontrol (median = 3; 25th dan

75th persentil: 2 dan 5 ; P= 0,164), serta tingkat frekuensi menghindari makan

(masing-masing 23,9% dan 20,4%, p= 0,508).

Skor masalah makan lebih tinggi pada kelompok diet eliminasi (median = 38;

25th dan 75th persentil : 28 dan 50) daripada kelompok kontrol (median = 34; 25th

dan 75th persentil: 24 dan 48 ; P=0,032). Namun, tingkat frekuensi masalah makan

serupa antar kelompok (masing- masing 32,1% dan 28,4%; p=0,541).

 Ketiga instrumen tersebut memiliki konsistensi internal yang tinggi dalam

analisis yang dihitung untuk seluruh sampel (Cronbach-α = 0,85, 0,80 dan 0,87 untuk

masalah makan pilih-pilih, menghindari makan dan makan).

D. Pembahasan

Pilih-pilih makanan, menghindari makanan dan masalah makan ditemukan pada

20 sampai 35% anak, yang sesuai dengan data dari literatur. Skor frekuensi makan

pilih-pilih dan masalah makan lebih tinggi pada anak-anak dengan diet eliminasi.

Penolakan makanan dan/atau ketidaksesuaian sebagai manifestasi klinis dari alergi

makanan dikaitkan dengan kesulitan makan. Anak-anak dengan pilih-pilih makan dari

kedua kelompok menunjukkan nilai z-score berat badan menurut usia yang lebih

rendah. Tiga kesulitan makan yang diselidiki dikaitkan dengan konstipasi saat ini dan

antisipasi tersedak pada kedua kelompok.

Pada populasi anak-anak, terdapat variabilitas yang besar dalam prevalensi

kesulitan makan, yang mungkin disebabkan oleh perbedaan kriteria diagnostik. Di sisi

lain, ada beberapa artikel tentang kesulitan makan pada anak yang diberi diet

eliminasi susu sapi karena CMPA. Satu studi mengevaluasi penghindaran makan dan

yang lainnya menelusuri masalah pilih-pilih makanan dan makan menggunakan skala

Montreal. Karena itu, kami memutuskan untuk mempelajari pemberian makan yang

sama kesulitan dengan kuesioner yang sama. Yang pertama adalah studi non-kontrol

retrospektif yang diadakan di pusat tersier di London yang menunjukkan

penghindaran makan pada 40% anak usia 1 bulan hingga 13 tahun dengan alergi

gastrointestinal.

Dalam penelitian ini, penghindaran makan ditemukan pada 23,9% anak-anak

yang menjalani diet eliminasi dan pada 20,4% dari kelompok kontrol. Studi kedua

dilakukan di Isle of Wight dan mengevaluasi masalah pilih-pilih makanan dan makan
pada anak usia 8 hingga 30 bulan yang diberi diet eliminasi susu sapi, dibandingkan

dengan kelompok dengan diet tidak terbatas. Anak-anak dengan diet eliminasi

menunjukkan skor pilih-pilih makanan yang lebih tinggi, sementara dalam penelitian

kami frekuensi yang lebih tinggi (35,4% vs 23,3%, p = 0,042) tetapi skor serupa

diamati. Mempertimbangkan masalah makan, di Isle of Wight tingkat frekuensi yang

ditemukan adalah 13,6% pada kelompok diet eliminasi dan 1,6% pada kelompok

kontrol.(16). Dalam penelitian kami, tidak ada perbedaan statistik antara tingkat

masalah makan (32,1% dan 28,4%, masing- masing dalam diet eliminasi dan

kelompok kontrol). Namun, dalam kedua studi skor lebih tinggi pada anak-anak yang

diberi diet eliminasi. Hubungan antara kesulitan makan dan diet eliminasi susu sapi

juga dibahas dengan analisis multivariat. Hubungan positif yang signifikan secara

statistik ditemukan antara diberi makan diet eliminasi susu sapi dan pilih-pilih

makanan, tetapi tidak dengan masalah makan dan makan yang dihindari.

Meskipun hubungan antara diet eliminasi dan masalah makan tidak ditemukan,

anak-anak yang menjalani diet eliminasi mendapat skor lebih tinggi untuk masalah

makan dibandingkan kelompok kontrol. Karena itu, hasil kami mengkonfirmasi

bahwa anak-anak dengan diet eliminasi berisiko lebih besar mengalami kesulitan

makan.

Beberapa hipotesis mungkin mendukung temuan ini. Kehadiran gejala CMPA

pada tahun pertama kehidupan dapat menyebabkan keterlambatan dalam pengenalan

makanan dan tekstur baru dan berdampak negatif pada kesempatan untuk

pengembangan keterampilan motorik-oral. Kenikmatan makan dapat dipengaruhi

dengan adanya rasa sakit atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh gejala,

berkontribusi pada perkembangan kesulitan makan. Selain itu, pembatasan diet ganda

dapat membatasi paparan makanan baru, meningkatkan risiko kesulitan makan,

seperti yang dikonfirmasi dalam penelitian kami dari hubungan antara penghapusan

lebih dari satu makanan dan masalah makan (OR = 4,84).

Untuk seluruh sampel, analisis multivariat menunjukkan hubungan positif yang

kuat antara konstipasi dan pencegahan tersedak dengan tiga kesulitan makan yang

dipelajari. Sembelit juga dikaitkan dengan penghindaran makan dalam penelitian yang

diadakan di London. Bahkan untuk anak-anak dengan diet tidak terbatas, konstipasi

dikaitkan dengan kesulitan makan(28-30,36).

Penting untuk dicatat bahwa dalam penelitian kami, konstipasi ditemukan

masing-masing pada 21,1% dan 26,9% dari diet eliminasi dan kelompok kontrol.

Nilai-nilai tersebut berada dalam jangkauan literatur. Pada anak-anak dengan

konstipasi, dihipotesiskan bahwa hipersensitivitas visceral, keterlambatan motilitas

dan nyeri kronis atau rasa tidak nyaman dapat mempengaruhi persepsi sensorik

makanan, kemauan untuk makan, nafsu makan dan rasa kenyang, berkontribusi

terhadap perkembangan kesulitan makan. Mengenai tersedak antisipatif, ini memiliki

peran penting dalam diagnosis kesulitan makan dan terdapat pada masing-masing

sekitar 48% dan 17% anak-anak dengan dan tanpa kesulitan makan. Tingkat frekuensi

yang lebih tinggi juga diamati dalam studi sebelumnya yang menemukan antisipatif

tersedak pada 47% anak-anak dengan kesulitan makan, dibandingkan dengan 2%

pada mereka yang tidak mengalami kesulitan makan, menegaskan relevansi

manifestasi ini untuk penyelidikan kesulitan makan.

E. Kesimpulan

Hasil penelitian menunjukkan bahwa, anak-anak dengan diet eliminasi memiliki

frekuensi makan yang lebih tinggi dan skor masalah makan yang lebih tinggi

dibandingkan dengan kelompok kontrol. Pilih-pilih makan dikaitkan dengan nilai-

nilai yang lebih rendah dari berat badan-untuk-usia tetapi tidak dari z-skor tinggi-

untuk-usia pada kedua kelompok. Anteseden penolakan makanan dan/atau

ketidakmampuan makan sebagai manifestasi klinis CMPA sebelumnya, sebelum

dimulainya diet eliminasi, dikaitkan dengan peningkatan risiko kesulitan makan pada

tahun-tahun prasekolah. Sembelit dan antisipatif tersedak pada saat survei menonjol

sebagai manifestasi klinis yang terkait dengan pilih-pilih makanan, menghindari

makan, dan masalah makan.

F. Implikasi Dalam Keperawatan

Jurnal ini sangat bermanfaat khususnya dalam kajian keperawatan anak karena

dapat memberikan konstribusi sebagai acuan dalam pemberian nutrisi pada anak yang

susah makan. Selain itu, dengan pemberian susu sapi pada anak dapat memberikan

banyak manfaat diantaranya mendukung pertumbuhan dan perkembangan anak dan

sebagai sumber kalsium protein yang baik bagi anak.

G. Aplikasi Jurnal Di Tempat Pelayanan

Pemberian nutrisi dengan susu sapi pada anak yang susah makan memiliki banyak

manfaat bagi tempat pelayanan seperti Rumah Sakit.