BERITA ACARA PENERIMAAN PENDAFTARAN

BAKAL CALON KEPALA DESA PENGGANTI ANTAR WAKTU

DESA BEBER TAHUN 2019

Telah terima pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Pengganti Antar Waktu periode
2019 s/d 2023 pada hari …………………. tanggal ………………….. bulan Februari tahun
dua ribu sembilan belas atas nama ……………………. .

Adapun persyaratan yang diserahkan:

NO PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA
Photo copy ijazah terakhir yang telah dilegelisasi atau bukti
1.
lain yang dapat disamakan derajatnya dengan ijazah;
2. Photo copy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk;
Suran Keterangan Berkelakuan Baik/Surat Keterangan
3. Catatan Kepolisian dari Kepolisian yang ditujukan guna
pemenuhan persyaratan PILKADES;
4. Surat Keterangan kesehatan dari dokter Pemerintah;
5. Program Kerja;
Photo copy Akta Kelahiran/Kenal Lahir yang telah
6.
dilegalisasi;
7. Daftar Riwayat Hidup/Pekerjaan;
Surat Pernyataan yang dibuat dan ditandatangani oleh calon
Kepala Desa sebagai bukti pemenuhan persyaratan calon
8.
Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf b,
c, f, dan n;
Surat Keterangan domisili yang dibuat dan ditandatangani
oleh pihak yang berwenang sebagai bukti pemenuhan
9.
persyaratan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 22 huruf g;
Surat Keterangan yang dibuat dan ditandatangani oleh pihak
yang berwenang sebagai bukti pemenuhan persyaratan
10.
calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22
huruf h;
Pas photo dengan latar belakang berwarna merah, ukuran
11.
4x6 cm sebanyak 5 Lembar.

Dengan demikian berita acara ini dibuat sebagai bukti bahwa yang bersangkutan telah
mendaftarkan sebagai bakal calon Kepala Desa Pengganti Antar Waktu Desa Beber

Beber,
Yang menerima Yang menyerahkan

(……………………………..) (………………………………..)