Anda di halaman 1dari 1

Puskesmas Pakualaman

CEKLIST PEMANTAUAN SARANA PRASARANA UNTUK DISABILITAS

Area : ………………………………………………………………………………………..

Bulan Keterangan
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Kursi Roda
2. Kursi berstiker khusus disabilitas
3. Pegangan tangan stainless steel
4. Ram untuk kursi roda
5.
6.
7.
8.

Paraf Koordinator
Keterangan:

1. (-): tidak dilaksanakan, (v): dilaksanakan Koordinator

………………………………………

Anda mungkin juga menyukai