Area : ………………………………………………………………………………………..
Bulan Keterangan
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Kursi Roda
2. Kursi berstiker khusus disabilitas
3. Pegangan tangan stainless steel
4. Ram untuk kursi roda
5.
6.
7.
8.
Paraf Koordinator
Keterangan:
………………………………………