DAFTAR ISI

DAFTAR ISI i
BAB 1. PENDAHULUAN 1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 1
BAB 3. METODE RISET 1
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 3
4.1. Anggaran Biaya 3
4.2. Jadwal Kegiatan (bulan sesuaikan dengan lama penelitian bisa 4-5 bulan) 4
DAFTAR PUSTAKA 4
LAMPIRAN 6
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping 6
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 12
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas 13
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana 13

Isi utama proposal ditulis dengan:

1. Tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran 12.
2. Teks paragraf menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan.
3. Layout menggunakan ukuran kertas A-4, satu kolom, margin kiri 4 cm,
margin kanan, atas, dan bawah masing-masing 3 cm.
4. Penomoran halaman daftar isi sudut kanan bawah (i, ii, iii), halaman inti
(pendahuluan sampai daftar pustaka) maksimal 10 halaman diletakkan di
sudut kanan atas.

1
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit kronis yang

dimana prevalensinya meningkat setiap tahunnya di seluruh dunia. Prevalensi DM
di seluruh dunia diperkirakan sebesar 8,4% pada tahun 2017. Hal ini diperkirakan
meningkat sebesar 1,5% pada tahun 2045 (Cho et al., 2018). Prevalensi diabetes
yang tinggi memiliki konsekuensi sosial dan finansial, terutama di negara-negara
berkembang, termasuk Indonesia. Ada beberapa hal yang menyebabkan DM dan
mayoritas penyebabnya adalah gaya hidup yang tidak sehat. Salah satu
penatalaksanaan dan pencegahan diabetes adalah merubah gaya hidup menjadi
gaya hidup yang sehat.

Self-management diperlukan dalam manajemen DM. Manajemen diri

meliputi pengukuran dan pencatatan glukosa darah, olahraga, menjaga pola makan
diabetes, dan minum obat secara teratur. Beberapa hasil penelitian menunjukkan
bahwa dengan memperbaiki pola makan dan kebiasaan aktivitas fisik dapat
memperpanjang harapan hidup pada pasien DM khususnya pada DM Tipe 2
(Mocrieft et al., 2016; Whitehead et al., 2016).

Beberapa pendekatan dalam meningkatkan self-management pasien DM

Tipe 2 telah dikembangkan. Perekaman data glukosa darah dan perubahan gaya
hidup Hasil penelitian systematic review dan meta-analysis menunjukkan bahwa
m-Health efektif dalam self-management di berbagai manajemen penyakit dan
perubahan gaya hidup dalam kehidupan sehari-hari [6-8]. Penelitian ini berfokus
pada aplikasi smartphone terhadap self-management pasien DM tipe 2. Manfaat
m-Health diantaranya yaitu membantu mengurangi biaya perawatan kesehatan
pasien DM Tipe 2. Teknologi m-Health dapat digunakan sebagai sistem
pendukung keputusan klinis dan dapat memberikan umpan balik kondisi pasien.

Berdasarkan penelitian sebelumnya, maka kebaruan dari penelitian ini

adalah mengevaluasi self-management pasien diabetes mellitus tipe 2 pada
populasi yang berbeda dengan penelitian sebelumnya dengan karakteristik pasien
yang khas pada negara tropis. Meskipun penggunaan teknologi seluler terbaru
sangat berharga dalam memberdayakan penderita diabetes untuk self-
management, aplikasi m-Health masih relatif baru dan membutuhkan lebih
banyak bukti ilmiah di negara berkembang

Tujuan khusus riset ini yaitu mengetahui pengaruh m-Health apps terhadap self-
management pasien diabetes melitus tipe 2, termasuk kesesuaian pola makan,
pemantauan glukosa, minum obat, aktivitas fisik dan kerjasama dengan tenaga
Kesehatan.
 2

Manfaat dari riset ini yaitu pasien DM dapat meningkatkan self-management

setelah mengaplikasikan mHealth juga dapat membantu mengelola DM tipe 2
pada kontrol glikemik. Selain itu menumbuh kembangkan minat dan kemampuan
menulis artikel ilmiah bagi mahasiswa tentang DM serta mempelajari m-Health
apps terhadap self-management pasien diabetes melitus tipe 2.

Keutamaan riset ini berguna untuk penelitian dan praktik klinis dan dapat
memfasilitasi identifikasi praktik self-management yang dapat diperbaiki pada
pasien DM tipe 2.

Temuan yang ditargetkan dari riset ini yaitu mengetahui efektivitas m-Health
apps dalam meningkatkan kemampuan self-management pasien DM tipe 2 yaitu
kesesuaian pola makan, pemantauan glukosa, minum obat, aktivitas fisik dan
kerjasama dengan tenaga Kesehatan.

Kontribusi riset ini terhadap ilmu pengetahuan adalah dapat mengidentifikasi self-
management pasien diabetes mellitus tipe 2 sebelum dan setelah penggunaan m-
Health apps sehingga dapat diketahui bukti ilmiah pada populasi dengan
karakteristik tertentu.

Luaran yang diharapkan dari riset ini adalah Laporan kemajuan, laporan
akhir, artikel ilmiah berupa publikasi jurnal nasional terindeks Copernicus.

akun media sosial (pilih minimum satu akun media sosial (Instagram,
Tiktok, Facebook, atau Youtube)).

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Dampak dari self-management bagi pasien DM tipe 2 menimbulkan hasil
yang positif, beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa dengan memperbaiki
pola makan dan kebiasaan aktivitas fisik dapat memperpanjang harapan hidup
pada pasien DM khususnya pada DM Tipe 2 (Mocrieft et al., 2016; Whitehead et
al., 2016).

2.2. Self-Management adalah salah satu elemen penting untuk perawatan semua
orang penderita diabetes dan mereka yang berisiko terkena penyakit ini. Hal ini
diperlukan untuk mencegah atau menunda komplikasi diabetes dan memiliki
unsur unsur yang berkaitan dengan perubahan gaya hidup yang juga penting bagi
 3

individu dengan pre-diabetes sebagai bagian dari upaya pencegahan penyakit,

tujuan dari self-management pasien DM tipe 2 adalah untuk mengoptimalkan
kontrol metabolik dan kualitas hidup pasien dalam upaya pencegahan komplikasi
akut dan kronis sekaligus mengurangi biaya perawatan, mendukung pengambilan
keputusan, perawatan diri pemecahan masalah, meningkatkan kualitas hidup dan
meningkatkan menejemen diri klien (Funnel et, all. 2012).

BAB 3. METODE RISET

Riset dilaksanakan di Puskesmas Dinoyo Kota Malang, Selama 4 Minggu.
Riset ini menggunakan rancangan riset pengambilan data lapang, riset
dilaksanakan secara luring dengan prosedur mewawancarai pasien dan adaptasi
memadukan protokol kesehatan.

Bahan yang digunakan yaitu berupa Data primer, Data excel lengkap, Deskripsi,
Tabel, grafik dan data siap dianalisis serta deskripsi lengkap.
Alat yang dipakai adalah Smartphone.
Variabel Riset
Pada riset ini terdapat dua variabel yaitu variabel bebas dan variabel
terikat. Adapun variabel dalam riset ini adalah :

1. Variabel Bebas : m-health apps

2. Variabel Terikat : self-management pasien DM Tipe 2

Tahapan Riset
M-Health Apps akan diinstalkan pada smartphone pasien diabetes melalui playstore.
Selfmanagement pasien diabetes mellitus akan diukur sebelum dilakukan intervensi

dan setelah dilakukan intervensi selama 1 bulan. Teknik pengambilan sampling

yang digunakan di penelitian ini adalah purposive sampling. Data penelitian

adalah data primer. Responden penelitian adalah pasien DM Tipe 2 yang berada

dalam monitoring tenaga Kesehatan di wilayah puskesmas Dinoyo. Teknis

pengambilan data tersebut dilakukan dengan menyebarkan kuesioner dan

wawancara.

Kuesioner yang dipakai adalah Kuesioner DSMQ yaitu merupakan

kuesioner multidimensi yang terdiri dari pernyataan deskriptif diri dari sudut

pandang pasien tersebut. Responden diminta untuk mencerminkan perilaku

manajemen diri mereka selama beberapa minggu terakhir dan menilai sejauh
 4

mana setiap pernyataan berlaku untuk mereka. Periode referensi delapan minggu

dipilih untuk mencakup perilaku yang menjelaskan HbA1c saat ini; namun,

periode yang lebih pendek (misalnya, empat minggu) mungkin mendukung

refleksi dari perubahan jangka pendek, sehingga penyesuaian instruksi, jika

diperlukan, dapat dipertimbangkan. Pilihan jawaban/tanggapan menggunakan 4

skala likert (dari 0-'tidak berlaku untuk saya' hingga 3-'sangat berlaku untuk

saya'). Skor item dijumlahkan ke skor skala yang mencerminkan aktivitas spesifik

berikut: menyesuaikan diet seseorang terhadap diabetes ('perilaku makan'

subskala), minum obat secara konsisten ('pengambilan obat' subskala),

pengujian/pemantauan glukosa darah atau glukosa interstisial (pemantauan

glukosa subskala '), menjadi aktif secara fisik untuk meningkatkan diabetes dan

kesehatan ('aktivitas fisik' subskala) dan berinteraksi dengan dokter/profesional

kesehatan yang merawat diabetes (subskala 'kerja sama dengan tim diabetes').

Skor total sebagai ukuran global manajemen diri diabetes dapat dihitung. Skor

jumlah mentah diubah menjadi rentang dari 0–10 untuk interpretasi dan

komparabilitas yang lebih baik (dengan membagi skor jumlah mentah dengan

jumlah skala maksimum yang mungkin (yaitu, nomor item * 3) dan

mengalikannya dengan 10).

Prosedur Riset, Luaran dan Indikator Capaian Setiap Tahapan

Tabel 3.3 Prosedur, Luaran dan Indikator Capaian Setiap Tahapan

Prosedur Tahapan Indikator Capaian

Penyusunan Kuesioner Persiapan Kuesioner siap digunakan

Surat ijin penelitian ke Persiapan Memperoleh ijin untuk

Kantor Dinas Kesehatan wawancara dengaan
Kota Malang, Pimpinan konsumen
Puskesmas

● Wawancara pasien pengambilan data data primer lengkap siap

lapang ditabulasi
● observasi lapangan
● dokumentasi
 5

Tabulasi data ke software Tabulasi data data siap dianalisis

excel

Analisis Univariat Analisis data deskripsi lengkap

Analisis Bivariat Analisis data hasil analisis lengkap

Mencari Template menyusun siap submit

Jurnal Yang Dituju Artikel Ilmiah siap submit

Sesuai Jadwal Monev Laporan Kemajuan Siap Monev

Sesuai Ketentuan Panduan Laporan Akhir Siap Kirim

PKM

Analisis Data
Analisis data pada riset empirik sehingga teknik pengumpulan data dalam
riset ini adalah dengan cara eksperimen lapang pada pasien diabetes mellitus di
wilayah Puskesmas Dinoyo Kota Malang.

3.5 Cara Penafsiran

Isi sesuai dengan cara menafsirkan data.
Contoh : Apabila nilai F hitung lebih besar dari F table maka data
dinyatakan berpengaruh nyata atau sangat nyata (p<0.05). selanjutnya uji beda
dengan BNT/Duncan/Tukey/BNJ (Uji Lanjut untuk mengetahui perbedaan antar
perlakuan).

3.6 Penyimpulan Hasil Riset

Hasil riset disimpulkan dari penelitian yang di ambil dengan melihat
apakah p-value yang dihasilkan dari analisis data <0.05 dengan confidence
interval 95%.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1. Anggaran Biaya

Tabel 4.1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

Besaran
No Jenis Pengeluaran Sumber Dana
Dana (Rp)

1 Bahan habis pakai Belmawa Rp.3.600.000

Perguruan Tinggi Rp. 500.000

 6

Belmawa Rp.1.000.000

2 Sewa dan jasa

Belmawa Rp. 900.000

3 Transportasi lokal

Belmawa Rp.950.000

4 Lain-lain

Jumlah Rp.6.950.000

Belmawa Rp.6.450.000

Perguruan Tinggi Rp. 500.000

Rekap Sumber Dana

Jumlah Rp.6.950.000

4.2. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan Person Penanggung Jawab
1 2 3 4 5

Menyusun Ketua, Anggota 1, Anggota 2

proposal Program
1 ✔️
Kreativitas
Mahasiswa

Mengajukan Izin ✔️ Ketua

2
Penelitian

3 Menyusun ✔️ Ketua
Proposal Etik
 7

Penelitian

Mengajukan Etik ✔️ Ketua, Anggota 1, Anggota 2

4 Penelitian ke
KEPK

5 Pengambilan Data ✔️ Ketua, Anggota 1, Anggota 2

6 Analisis Data ✔️ Ketua, Anggota 1, Anggota 2

Penyusunan Ketua, Anggota 1, Anggota 2

laporan
7 Kemajuan, ✔️
Laporan akhir dan
Artikel publikasi

Jadwal unggah dan pengiklanan di media sosial

Hari, Tanggal Waktu Konten diiklankan
Selasa, 25 April 2023 12.00 WIB Pengenalan Program (isi
dengan agenda penelitian
yang relavan)
Kamis, 25 Mei 2023 12.00 WIB Konten 1 (isi dengan
agenda penelitian yang
relavan)
Minggu, 25 Juni 2023 12.00 WIB Konten 2
Selasa, 25 Juli 2023 12.00 WIB Konten 3
Jumat, 25 Agustus 2023 12.00 WIB Hasil Program PKM

DAFTAR PUSTAKA
8
 9

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping
Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Revha Salsabila Virgiea Jasmine

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Ilmu Keperawatan

4. NIM 202110420311151

5. Tempat dan Tanggal Lahir Banjarmasin, 31 Maret 2003

6. Alamat Email Revhasabilaa@gmail.com

7. Nomor Telepon/HP 089630433917

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

Pusat Pendidikan dan Peserta 2021, Universitas

Pelatihan Karakter Muhammadiyah
1. Universitas Malang
Muhammadiyah
Malang (P2KK)

Webinar KORKOM Peserta 2021, Universitas

IMM UMM “life hack Muhammadiyah
menjadi mahasiswa Malang
2.
prestasi (unggul dalam
akademisi dan
organisasi)

Webimtek maba 2021 Peserta 2021, Universitas

3. Muhammadiyah
Malang

Seminar Nasional peserta 2022, Universitas

4. “kekerasan seksual Muhammadiyah
pada remaja” Malang

Student Day peserta 2022, Universitas

5. Muhammadiyah
Malang

6. Webinar Pendidikan peserta 2023, zoom meeting

 10

dengan tema
“pendidikan untuk
Society 5.0: Bukan
Hanya Tentang
Pengetahuan, tetapi
juga kesiapan
Menghadapi
Perubahan”

Guest Lecture: Peserta 2022, Universitas

Evidence Based Muhammadiyah
Nursing Malang
“Experience sharing
of geriatric care and
7. discharge planning in
acute care setting in
Taiwan and
Application of EBN in
Stroke Patients in The
Rehabilation Phase”

SDGs Approach for Peserta 2022, Universitas

Inclusive Education Brawijaya
8. dan Sustainable City:
Quality Education and
Culture Goals

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1. English Debate HMJA STIEI Banjarmasin 2018

2.

3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH.
Malang, 28-Februari-2023
Ketua
 11

Revha Salsabila Virgiea Jasmine

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Puji Asriningtyas

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Ilmu Keperawatan

4. NIM 202110420311149

5. Tempat dan Tanggal Lahir Banjarbaru, 08 September 2003

6. Alamat E-mail asriningtyaspuji@gmail.com

7. Nomor Telepon/HP 089630087653

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1. Pusat Pendidikan dan Peserta 2021, Universitas

Pelatihan Karakter Muhammadiyah
Universitas Malang
Muhammadiyah
Malang (P2KK)

2. Webinar KORKOM Peserta 2021, Universitas

IMM UMM “life hack Muhammadiyah
menjadi mahasiswa Malang
prestasi (unggul dalam
akademisi dan
organisasi)

3. Webimtek maba 2021 Peserta 2021, Universitas

Muhammadiyah
Malang

4. Seminar Nasional Peserta 2022, Universitas

 12

“kekerasan seksual Muhammadiyah

pada remaja” Malang

5. Student Day Peserta 2022, Universitas

Muhammadiyah
Malang

6. Guest Lecture: Peserta 2022, Universitas

Evidence Based Muhammadiyah
Nursing Malang
“Experience sharing of
geriatric care and
discharge planning in
acute care setting in
Taiwan and
Application of EBN in
Stroke Patients in The
Rehabilation Phase”

7. Seminar Nasional Peserta 2022, Meeting

Zoom, Universitas
“OPTIMIZING
Muhammadiyah
MANAGEMENT
Malang
NCD’S IN ERA 5.0”

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1.

2.

3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH.

Malang, 28-Februari-2023
Anggota 1

Tanda tangan (asli TT basah*)

 13

Puji Asriningtyas
 14

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri

1. Nama Lengkap Galuh Laksita Palupi Devana Purwita

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Ilmu Keperawatan

4. NIM 202110420311155

5. Tempat dan Tanggal Lahir Tanah Laut, 23 November 2002

6. Alamat E-mail galuhlaksitapdp@gmail.com

7. Nomor Telepon/HP 083141263813

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat

1. Pusat Pendidikan dan Peserta 2021, Universitas

Pelatihan Karakter Muhammadiyah
Universitas Malang
Muhammadiyah
Malang (P2KK)

2. Student Day 22 Peserta 2022, Universitas

Muhammadiyah
Malang

3. Seminar Kesehatan Peserta 2022, GKB 4

“Mahasiswa Anti Universitas
Narkoba” Muhammad Malang

4. Seminar Nasional Peserta 2022, Universitas

“Optimizing Muhammadiyah
Management NCD’s Malang
In ERA 5.0”

5. Webinar MACULA Peserta 2021, Universitas

Airlangga

6. Guest Lecture: Peserta 2021, Universitas

Evidence Based Muhammadiyah
Nursing Malang
“Experience sharing
of geriatric care and
discharge planning in
 15

acute care setting in

Taiwan and
Application of EBN in
Stroke Patients in The
Rehabilation Phase”

7. Student Day FIKES Panitia 2023, Universitas

UMM 2023 Muhammadiyah
Malang

8. Milad PSIK UMM Panitia 2022, Universitas

2022 Muhammadiyah
Malang

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH.

Malang, 28-Februari-2023
Anggota 2

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Galuh Laksita Palupi Devana Purwita)

 16

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar) Risa Herlianita, S.Kep., Ns., MS

2. Jenis Kelamin Perempuan

3. Program Studi Ilmu Keperawatan

4. NIP/NIDN 11216080583/0726048501

5. Tempat dan Tanggal Lahir Malang, 26 April 1985

6. Alamat Email risa@umm.ac.id

7. Nomor Telepon/HP 083834553878

B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus

1 Sarjana (S1) Ilmu Universitas 2007

Keperawatan Brawijaya,
Indonesia

2 Magister (S2) Nursing National 2015

Cheng Kung
Universitas,
Taiwan

3 Doktor (S3) - - -

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT (dalam 5 tahun terakhir)

Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1 Proses Keperawatan Wajib 2 sks

2 Keperawatan Gawat Darurat Wajib 2 sks

I

Riset
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun

1
 17

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-RSH.

Malang, 28-Februari-2023
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total

(Rp)
(Rp)

1 Belanja bahan (maks. 60%)

Pembelian Program
mHealth

SUB TOTAL

2 Belanja Sewa (maks. 15%)

Sewa gedung/alat

Sewa
server/hosting/domain/SSL/
akses jurnal

Sewa lab. (termasuk

penggunaan alat lab)
 18

Sewa lainnya sesuai

program PKM

SUB TOTAL

3 Perjalanan lokal (maks.

30%)

Kegiatan penyiapan bahan

Kegiatan pendampingan

Kegiatan lainnya sesuai

program PKM

SUB TOTAL

4 Lain-lain (maks. 15%)

Protokol kesehatan (masker,

sanitizer, dll)

Jasa layanan instrumentasi

Jasa bengkel/uji coba

Percetakan produk

ATK lainnya

Lainnya sesuai program

PKM

SUB TOTAL

GRAND TOTAL

GRAND TOTAL (Terbilang ……………………………….)

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Nama Program Bidang Alokasi Waktu

No UraianTugas
/NIM Studi Ilmu (jam/minggu)

3
 19

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Revha Salsabila Virgiea Jasmine
Nomor Induk Mahasiswa : 202110420311151
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Nama Dosen Pendamping : Risa Herlianita, S.Kep.,Ns.,MS
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-RSH saya dengan judul

PENGARUH M-HEALTH APPS TERHADAP SELF-MANAGEMENT PASIEN
DIABETES MELITUS TIPE 2 yang diusulkan untuk tahun anggaran 2023 adalah
asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Malang, 28-Februari-2023
Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.