POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

FORMAT LAPORAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN ASUHAN GIZI KLINIK RS (PKL-AGK RS)
PROGRAM STUDI GIZI & DIETETIKA
PROGRAM SARJANA TERAPAN SEMESTER VIII
METODE DARING DI MASA PADEMI COVID-19 TA. 2020/2021

FORMAT LAPORAN PKL AGK RS PRODI GIZI DAN DIETETIKA PRODI SARJANA
TERAPAN
Laporan kegiatan PKL AGK Prodi Gizi dan Dietetika Program Sarjana Terapan terdiri
dari 3 laporan yaitu laporan individu (studi kasus), laporan kasus harian dan laporan kelompok
(seluruh kegiatan PKL AGK). Adapun format laporan mengikuti layout berikut:

1) LAPORAN STUDI KASUS (INDIVIDU)

COVER LAPORAN
LEMBAR PERSETUJUAN (DITANDATANGANI OLEH CI)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. DATA UMUM KASUS
• Nama (gunakan inisial), jenis kelamin, umur, diagnosis medis
• Narasi kasus
BAB 2. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
▪ Patofisiologi penyakit disajikan dalam bentuk skema/gambar dan dinarasikan
secara jelas.
BAB 3. KEGIATAN ASUHAN GIZI STUDI KASUS
3.1 ASESMEN GIZI
3.1.1 Riwayat klien (CH)
3.1.2 Riwayat terkait gizi dan makanan (FH)
3.1.3 Anthropometry (AD)
3.1.4 Biokimia (BD)
3.1.5 Pemeriksaan Fisik, Klinis dan Prosedur Medis (PD)

1
3.2 DIAGNOSIS GIZI
3.3 INTERVENSI GIZI
3.3.1 PERENCANAAN
3.3.1.1 Preskripsi diet (tujuan diet, syarat diet, kebutuhan gizi, bentuk
makanan, rute pemberian makan, frekuensi pemberian, standar
makanan, pembagian makanan sehari, menu dan analisis nilai
gizi, serta leaflet.
3.3.1.2 Rencana edukasi dan konseling gizi
3.3.1.3 Rencana koordinasi asuhan gizi
3.3.2 IMPLEMENTASI ASUHAN GIZI
3.3.2.1 Pemberian Diet
3.3.2.2 Pelaksanaan Edukasi dan Konseling (tgl, tempat, sasaran, media,
waktu, materi termasuk leaflet)
3.3.2.3 Pelakanaan Koordinasi Asuhan Gizi
3.4 MONITORING DAN EVALUASI GIZI
3.4.1 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI
3.4.2 PELAKSANAAN MONITORING
3.4.2.1 Monitoring asupan makanan, tindak lanjut hasil monitoring (misalnya:
perubahan bentuk makanan, perubahan frekuensi makan)

3.4.2.2 Monitoring antropometri, data biokimia, pemeriksaan fisik-klinis

3.4.3 PELAKSANAAN EVALUASI
• (mengevaluasi keberhasilan asuhan gizi setelah 5 hari intervensi, meliputi
perkembangan pemberian diet, asupan makan, data lain) sesuai dengan parameter
yang telah ditetapkan untuk dimonitor (lihat rencana monev)
BAB 4. PEMBAHASAN
• Pembahasan harus membandingkan antara hasil yang diperoleh, masalah apa
yang ditemui dengan teori (rujukan/referensi)
BAB 5. SIMPULAN DAN SARAN
5.1 SIMPULAN
5.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

2
• FORMAT NASKAH
Naskah diketik dengan program Microsoft Word, huruf Times New Roman, ukuran 12 pts
dengan spasi 1 lines, menggunakan batas atas 3 cm, batas kanan 2.5 cm, batas kiri 3 cm,
batas bawah 2.5 cm, menggunakan ukuran kertas A4.

• FORMAT PENULISAN SITASI DAN DAFTAR PUSTAKA

Daftar kutipan atau sitasi mengikuti format berikut:
1) Gunakan pustaka dalam 10 tahun terakhir (minimal tahun 2010).
• Penulisan kutipan atau sitasi yaitu dengan penomoran.
• Format penulisan daftar pustaka mengikuti panduan berikut ini:
a) Buku:
- Nama Penulis. Judul: subjudul. Edisi (apabila bukan edisi pertama). Volume
(apabila diambil dari buku dengan jumlah volume lebih dari satu). Tempat
diterbitkan: Penerbit; Tahun. nomor halaman.
- Contoh: Lawhead JB, Baker MC. Introduction to Veterinary Science. Clifton
Park (NY): Thomson Delmar Learning; 2005. 135-142
b) Artikel dalam jurnal atau majalah:
- Nama Penulis Artikel A, Penulis B, Penulis C. Judul Artikel. Nama singkat
dari Jurnal. Tahun; volume: nomor halaman.
- Contoh: Geck MJ, Yoo S, Wang JC. Assessment of Cervical Ligamentous
Injury in Trauma Patients using MRI. J Spinal Disord. 2001; 14 (5): 371-7.
• DOKUMENTASI JURUSAN
Untuk dokumentasi Jurusan, maka semua file video mahasiswa dikompilasi terlebih
dahulu, kemudian di upload di drive jurusan gizi atau bisa di email:
adakgizi.2021@staff.poltekkesbandung.ac.id

3
2) LAPORAN KASUS HARIAN
COVER LAPORAN
LEMBAR PERSETUJUAN (DITANDATANGANI OLEH CI)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. DATA UMUM KASUS
• Nama (gunakan inisial), jenis kelamin, umur, diagnosis medis
• Narasi kasus
BAB 2. PATOFISIOLOGI PENYAKIT
▪ Patofisiologi penyakit disajikan dalam bentuk skema/gambar dan dinarasikan
secara jelas.
BAB 3. KEGIATAN ASUHAN GIZI STUDI KASUS
3.1 ASESMEN GIZI
3.1.1 Riwayat klien (CH)
3.1.2 Riwayat terkait gizi dan makanan (FH)
3.1.3 Anthropometry (AD)
3.1.4 Biokimia (BD)
3.1.5 Pemeriksaan Fisik, Klinis dan Prosedur Medis (PD)
3.2 DIAGNOSIS GIZI
3.3 INTERVENSI GIZI
3.3.1 PERENCANAAN
3.3.1.1 Preskripsi diet (tujuan diet, syarat diet, kebutuhan gizi, bentuk
makanan, rute pemberian makan, frekuensi pemberian, standar
makanan, pembagian makanan sehari, menu dan analisis nilai
gizi, serta leaflet.
3.3.1.2 Rencana edukasi dan konseling gizi
3.3.1.3 Rencana koordinasi asuhan gizi
3.3.2 IMPLEMENTASI ASUHAN GIZI
3.3.2.1 Pemberian Diet
3.3.2.2 Pelaksanaan Edukasi dan Konseling (tgl, tempat, sasaran, media,
waktu, materi termasuk leaflet)

4
 3.3.2.3 Pelakanaan Koordinasi Asuhan Gizi
3.4 MONITORING DAN EVALUASI GIZI
3.4.1 RENCANA MONITORING DAN EVALUASI GIZI
3.4.2 PELAKSANAAN MONITORING
3.4.2.1 Monitoring asupan makanan, tindak lanjut hasil monitoring (misalnya:
perubahan bentuk makanan, perubahan frekuensi makan)

3.4.2.2 Monitoring antropometri, data biokimia, pemeriksaan fisik-klinis

3.4.3 PELAKSANAAN EVALUASI
• (mengevaluasi keberhasilan asuhan gizi setelah 3 hari intervensi, meliputi
perkembangan pemberian diet, asupan makan, data lain) sesuai dengan parameter
yang telah ditetapkan untuk dimonitor (lihat rencana monev)
BAB 4. PEMBAHASAN
• Pembahasan harus membandingkan antara hasil yang diperoleh, masalah apa
yang ditemui dengan teori (rujukan/referensi)
BAB 5. SIMPULAN DAN SARAN
5.1 SIMPULAN
5.2 SARAN
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

• TOTAL KASUS HARIAN

Seluruh kasus diharian dimasukkan ke dalam satu laporan kasus harian. Jumlah kasus
per mahasiswa minimal 4 kasus selama kegiatan PKL AGK.

• FORMAT NASKAH
Naskah diketik dengan program Microsoft Word, huruf Times New Roman, ukuran 12 pts
dengan spasi 1 lines, menggunakan batas atas 3 cm, batas kanan 2.5 cm, batas kiri 3 cm,
batas bawah 2.5 cm, menggunakan ukuran kertas A4.

• FORMAT PENULISAN SITASI DAN DAFTAR PUSTAKA

Daftar kutipan atau sitasi mengikuti format berikut:
1) Gunakan pustaka dalam 10 tahun terakhir (minimal tahun 2010).
• Penulisan kutipan atau sitasi yaitu dengan penomoran.
• Format penulisan daftar pustaka mengikuti panduan berikut ini:
a) Buku:
- Nama Penulis. Judul: subjudul. Edisi (apabila bukan edisi pertama). Volume
(apabila diambil dari buku dengan jumlah volume lebih dari satu). Tempat
diterbitkan: Penerbit; Tahun. nomor halaman.

5
 - Contoh: Lawhead JB, Baker MC. Introduction to Veterinary Science. Clifton
Park (NY): Thomson Delmar Learning; 2005. 135-142
b) Artikel dalam jurnal atau majalah:
- Nama Penulis Artikel A, Penulis B, Penulis C. Judul Artikel. Nama singkat
dari Jurnal. Tahun; volume: nomor halaman.
- Contoh: Geck MJ, Yoo S, Wang JC. Assessment of Cervical Ligamentous
Injury in Trauma Patients using MRI. J Spinal Disord. 2001; 14 (5): 371-7.
• DOKUMENTASI JURUSAN
Untuk dokumentasi Jurusan, maka semua file video mahasiswa dikompilasi terlebih
dahulu, kemudian di upload di drive jurusan gizi atau bisa di email:
adakgizi.2021@staff.poltekkesbandung.ac.id

6
3) LAPORAN PKL AKG (KELOMPOK)
COVER LAPORAN
LEMBAR PERSETUJUAN (DITANDATANGANI OLEH CI)
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan Kegiatan Praktik Kerja Lapangan (PKL) AGK
BAB 2. GAMBARAN ASUHAN GIZI RUMAH SAKIT
2.1 ASUHAN GIZI RAWAT INAP
2.1.1 Sistem Asuhan Gizi Rawat Inap
2.1.2 Sistem/Mekanisme Asuhan Gizi
2.1.3 Sistem Informasi dan Dokumentasi
2.1.4 Biokimia (BD)
2.2 ASUHAN GIZI RAWAT JALAN
2.1.1 Sistem Asuhan Gizi Rawat Jalan
2.1.2 Sistem/Mekanisme Asuhan Gizi Rawat Jalan
2.1.3 Sistem Informasi dan Dokumentasi
BAB 3. HASIL KEGIATAN PRAKTIK KERJA LAPANG
3.1 KEGIATAN ASUHAN GIZI RAWAT INAP
3.1.1 Kegiatan Harian (Rekapituliasi Kegiatan)
3.1.2 Kegiatan Studi Kasus (Rekapitulasi Kegiatan)
BAB 4. PEMBAHASAN HASIL KEGIATAN PRAKTIK KERJA LAPANG
4.1 Kegiatan Asuhan Gizi Rawat Inap
4.2 Kegiatan Asuhan Gizi Rawat Jalan
BAB 5. SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
5.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
7
 ▪ Laporan Kegiatan Harian Rawat Inap
▪ Laporan Kegiatan Studi Kasus

• FORMAT NASKAH
Naskah diketik dengan program Microsoft Word, huruf Times New Roman, ukuran 12 pts
dengan spasi 1 lines, menggunakan batas atas 3 cm, batas kanan 2.5 cm, batas kiri 3 cm,
batas bawah 2.5 cm, menggunakan ukuran kertas A4.

• FORMAT PENULISAN SITASI DAN DAFTAR PUSTAKA

Daftar kutipan atau sitasi mengikuti format berikut:
2) Gunakan pustaka dalam 10 tahun terakhir (minimal tahun 2010).
• Penulisan kutipan atau sitasi yaitu dengan penomoran.
• Format penulisan daftar pustaka mengikuti panduan berikut ini:
a) Buku:
- Nama Penulis. Judul: subjudul. Edisi (apabila bukan edisi pertama). Volume
(apabila diambil dari buku dengan jumlah volume lebih dari satu). Tempat
diterbitkan: Penerbit; Tahun. nomor halaman.
- Contoh: Lawhead JB, Baker MC. Introduction to Veterinary Science. Clifton
Park (NY): Thomson Delmar Learning; 2005. 135-142
b) Artikel dalam jurnal atau majalah:
- Nama Penulis Artikel A, Penulis B, Penulis C. Judul Artikel. Nama singkat
dari Jurnal. Tahun; volume: nomor halaman.
- Contoh: Geck MJ, Yoo S, Wang JC. Assessment of Cervical Ligamentous
Injury in Trauma Patients using MRI. J Spinal Disord. 2001; 14 (5): 371-7.
• DOKUMENTASI JURUSAN
Untuk dokumentasi Jurusan, maka semua file video mahasiswa dikompilasi terlebih
dahulu, kemudian di upload di drive jurusan gizi atau bisa di email:
adakgizi.2021@staff.poltekkesbandung.ac.id

Dibuat Oleh: Diperiksa Oleh: Disahkan oleh: Distribusi:

Koordinator PKL AGK, Ketua Prodi Gizi dan Dietetika Ketua Jurusan Gizi 1. RS (CI)
2. PJ Adak
TTD 3. Dosen
4. Mahasiswa

Mira Mutiyani, S.Gz., MSc Dr. Pusparini SKM., MSc Dr. Judiono, MPS
Tgl: 1 Maret 2021 Tgl: 1 Maret 2021 Tgl: 1 Maret 2021

8
9