Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 1.1
Kriteria 1.1.1
1 1.1.1.a SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster v
2 1.1.1.b Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster v
3 1.1.1.c SK Kepala Puskesmas menjalin komunikasi dengan masyarakat v berjalan
4 1.1.1.c SPO menjalin komunikasi dengan masyarakat v
Kerangka acuan survey, bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh informasi kebutuhan
5 1.1.1.d v
masyarakat, hasil-hasil survey, hasil kegiatan lain untuk memperoleh informaasi kebutuhan dari masyarakat
6 1.1.1.e RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat ?
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
7 1.1.1.f ?
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
Kriteria 1.1.2
SPO tentang cara mendapatkan umpan balik, pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat
8 1.1.2.a v
ttg mutu dan kepuasan
9 1.1.2.b Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat ?
10 1.1.2.c Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat ?
Kriteria 1.1.3
11 1.1.3.a SPO ttg pengembangan pelayanan v
12 1.1.3.b Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di puskesmas ?
13 1.1.3.c Perencanaan upaya perbaikan, pelaksanaan, dan hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan mutu pelayanan ?
Kriteria 1.1.4
14 1.1.4.a RUK Puskesmas friska
15 1.1.4.b RPK Puskesmas 1-Jan-17
Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas: keselarasan rencana dengan informasi kebutuhan harapan
16 1.1.4.c
masyarakat, serta visi, misi, tupoksi puskesmas
17 1.1.4.d RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
18 1.1.4.e RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Kriteria 1.1.5
SK Kepala Puskesmas monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
19 1.1.5.a
penanggung jawab program
SPO monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan penanggung jawab
20 1.1.5.a
program
21 1.1.5.b SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoing dan menilai kinerja
22 1.1.5.c SPO monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
23 1.1.5.d Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
Standar 1.2
Kriteria 1.2.1
24 1.2.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
Kriteria 1.2.2
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas sektor, lintas program ttg
25 1.2.2.a
tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas.
26 1.2.2.a SPO penyampaian informasi
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
27 1.2.2.b
program, lintas sektor
Kriteria 1.2.3
28 1.2.3.a Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang melayani program, dan akses thd puskesmas
29 1.2.3.b Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
30 1.2.3.c Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan
31 1.2.3.e Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran program, pasien untuk berkomunikasi dengan Kepala
32 1.2.3.f
Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
Kriteria 1.2.4
33 1.2.4.a Jadual pelaksanaan kegiatan puskesmas
34 1.2.4.c Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadual
kriteria 1.2.5
35 1.2.5.a SK Kepala Puskesmas koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
36 1.2.5.a SPO koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan
SK Kepala Puskesmas dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur
37 1.2.5.b
dan rekaman kegiatan.
SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman
38 1.2.5.b
kegiatan.
39 1.2.5.b SPO, Formulir yang digunakan dlm penyelenggaraan program dan pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
40 1.2.5.c. puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas
SPO tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial terjadai dalam proses
41 1.2.5.d peneyelnggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
 SPO tentang monitoring pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
42 1.2.5.e
dan tindak lanjut
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
43 1.2.5.f
puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
SPO tentang pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan puskesmas. Hasil
44 1.2.5.f
evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten
45 1.2.5.g Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan puskesmas
46 1.2.5.h SPO tentang konsultasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas
47 1.2.5.i SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun
48 1.2.5.j
pelayanan di puskesmas
49 1.2.5.j SPO tentang penyelenggaran program,
50 1.2.5.j SPO tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan
Kriteria 1.2.6
SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan
51 1.2.6.a
untuk menyampaikan umpan balik
52 1.2.6.b Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
53 1.2.6.c Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
54 1.2.6.d Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Standar 1.3
Kriteria 1.3.1
55 1.3.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas. Kebijakan ttg pemilihan infikator kinerja.
56 1.3.1.a SPO penilaian kinerja
57 1.3.1.b Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja
58 1.3.1.c Hasil analisis penilaian kinerja.
59 1.3.1.d Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
60 1.3.1.e RUK disusun berdasar penilaian kinerja
Kriteria 1.3.2
61 1.3.2.a SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
62 1.3.2.b Hasil analisis periodik penilaian kinerja
63 1.3.2.c Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan standar yang jelas
64 1.3.2.d SPO penilaian kinerja, SPO kajibanding. Rencana kajibanding, instrumen kajibanding, laporan kajibanding
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan kajibanding. Bukti pelaksanaan
65 1.3.2.e
perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca kajibanding
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 2.1
Kriteria 2.1.1
1 2.1.1.a Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
2 2.1.1.b Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas.
3 2.1.1.c Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
4 2.1.1.d Bukti izin operasional Puskesmas.
Kriteria 2.1.2
2.1.2.a Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
2.1.2.b Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
2.1.2.c Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.
Kriteria 2.1.3
2.1.3.a Pelayanan Puskesmas (Ketersediaan pelayananan dan kemudahan akses.)
2.1.3.b Denah Puskesmas.

2.1.3.c Pengaturan ruang. (Apakah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan usia lanjut.)

Kriteria 2.1.4
2.1.4.a Prasarana Puskesmas. (Pemenuhan kebutuhan sesuai pada maksud dan tujuan.)

2.1.4.b Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.

2.1.4.c Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.

2.1.4.d Bukti Monitoring fungsi prasarana yang ada.
2.1.4.e Bukti tindak lanjut monitoring.
Kriteria 2.1.5
2.1.5.a Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2.1.5.b Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan.
2.1.5.c Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
2.1.5.d Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring.
2.1.5.e Tindak lanjut hasil monitoring.
2.1.5.f Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi.
2.1.5.g Perizinan alat-alat yang memerlukan izin.
Standar 2.2
Kriteria 2.2.1
2.2.1.a Profil kepegawaian Kepala Puskesmas.
2.2.1.b Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
2.2.1.c Uraian tugas Kepala Puskesmas.
2.2.1.c Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas.
Kriteria 2.2.2
2.2.2.a Bukti analisis kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja.
2.2.2.b Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
2.2.2.c Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut.
2.2.2.d Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
2.2.2.e Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan.
Standar 2.3
Kriteria 2.3.1
2.3.1.a Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2.3.1.b SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP
2.3.1.c SOP komunikasi dan koordinasi.
Kriteria 2.3.2

2.3.2.a Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana Kegiatan

2.3.2.b Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan

2.3.2.c Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas.

Kriteria 2.3.3
2.3.3.a Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
2.3.3.c Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi.
Kriteria 2.3.4
 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP, serta
2.3.4.a
Pelaksana kegiatan.
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,
2.3.4.b
Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan
2.3.4.c Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
2.3.4.d Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update.
2.3.4.e Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb).
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan bagi petugas yang selesai mengikuti pelatihan. Bukti
2.3.4.f
evaluasi penerapan hasil pelatihan
Kriteria 2.3.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
2.3.5.a
jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.
2.3.5.b Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi.
2.3.5.c SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan
Kriteria 2.3.6
2.3.6.a SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
2.3.6.b SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata
2.3.6.c
nilai dan tujuan penyelenggaraan UKM dan pelayanan UKP
2.3.6.d Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas.
Kriteria 2.3.7
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP
2.3.7.a
dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
2.3.7.b SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja
2.3.7.c Stuktur organisasi UKM dan UKP
2.3.7.d SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.
Kriteria 2.3.8
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab UKP, dan pelaksana kegiatan
2.3.8.a yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM
2.3.8.b
maupun UKP.
2.3.8.c SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan masyarakat tentang penyelenggaraan kegiatan UKM.
Kriteria 2.3.9
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan Penanggung
2.3.9.a
jawab UKP. Bukti penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan Penanggung jawab UKP.
SK Kepala Puskesmas dan SOP kriteria dan mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
2.3.9.b
jika meninggalkan tugas.
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab dan kepada Kepala Puskesmas untuk
2.3.9.c
perbaikan kinerja.
Kriteria 2.3.10
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihakpihak terkait dalam
2.3.10.a
penyelenggaran kegiatan UKM dan kegiatan UKP.
2.3.10.b Uraian tugas dari masingmasing pihak terkait.
2.3.10.c SOP Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak tekait.
2.3.10.d SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.
Kriteria 2.3.11
2.3.11.a Panduan (manual) mutu Puskesmas.
2.3.11.b Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan UKP.
2.3.11.c SOP-SOP pelaksanaan kegiatan UKM dan kegiatan UKP.
2.3.11.d SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekam implementasi.
2.3.11.e Panduan/SOP penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.
Kriteria 2.3.12
2.3.12.a SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
2.3.12.b SOP komunikasi internal.
2.3.12.c Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
2.3.12.d Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
2.3.12.e Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
Kriteria 2.3.13
2.3.13.a SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan
2.3.13.b
manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
2.3.13.c Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya.
Kriteria 2.3.14
 2.3.14.a SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang penilaian kinerja oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab.
2.3.14.b Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk perbaikan kinerja.
SK Kepala Puskesmas/ Panduan pentahapan pencapaian kinerja UKM dan UKP yang ditetapkan oleh Kepala
2.3.14.c
Puskesmas.
2.3.14.d SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring kinerja.
2.3.14.e Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja.
Kriteria 2.3.15
Bukti peran serta penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP dalam perencanaan anggaran,
2.3.15.a
penggunaan anggaran dan monitoringnya.
2.3.15.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan penggunaan anggaran. …. Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di
2.3.15.c
Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).
2.3.15.d Panduan pembukuan anggaran.
2.3.15.e Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
2.3.15.f Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Kriteria 2.3.16
2.3.16.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
2.3.16.b SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.
2.3.16.c
(Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.)
Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan. (Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas
2.3.16.d
Kesehatan Kabupaten/Kota.)
2.3.16.e Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Kriteria 2.3.17
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan
2.3.17.a
uraian tugas dan tanggung jawab.
2.3.17.b SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
2.3.17.c SOP analisis data.
2.3.17.d SOP pelaporan dan distribusi informasi.
2.3.17.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
Standar 2.4
Kriteria 2.4.1
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayanan
2.4.1.a Puskesmas. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran kegiatan UKM, dan pasien/pengguna jasa
2.4.1.b
Puskesmas.
2.4.1.c SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.
Kriteria 2.4.2
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main dalam (etika) pelaksanaan program dan pelayanan
2.4.2.a
di Puskesmas.

2.4.2.b Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek kesesuaian aturan main).

Standar 2.5
Kriteria 2.5.1

2.5.1.a SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja.

2.5.1.b Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga. …. Peraturan Presiden No 70/2012.
2.5.1.c Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga.
Kriteria 2.5.2
2.5.2.a Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
2.5.2.b
kinerja pihak ketiga.
2.5.2.c Bukti tindak lanjut hasil monitoring.
Standar 2.6
Kriteria 2.6.1
2.6.1.a SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.
2.6.1.b Daftar inventaris
2.6.1.c Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.
2.6.1.d Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai dengan program kerja.
Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya……. Peraturan tentang
2.6.1.e
pengelolaan barang dan bahan berbahaya.
2.6.1.f SK Penanggung jawab kebersihan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
2.6.1.g Pelaksanaan program kerja kebersihan
2.6.1.h SK Penanggung jawab kendaraan program kerja perawatan kendaraan.
2.6.1.i Pelaksanaan program kerja pemeliharaan kendaraan.
2.6.1.j Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
 BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
No Kode Checklist Dokumen Ya Tidak
Standar 3.1
Kriteria 3.1.1
1 3.1.1.a SK Penanggung jawab manajemen mutu v
2 3.1.1.b Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu v
3 3.1.1.c Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas v
4 3.1.1.d SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu v
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu
5 3.1.1.e
dan kinerja (pernyataan tertulis, foto) v
Kriteria 3.1.2
6 3.1.2.a Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas v
7 3.1.2.b Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen v
8 3.1.2.c SPO pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi v
9 3.1.2.d Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut v
Kriteria 3.1.3
10 3.1.3.a Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen mutu v
11 3.1.3.b Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing v
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait.
12 3.1.3.c
Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan v
Kriteria 3.1.4
13 3.1.4.a Laporan kinerja, Analisis data kinerja v
14 3.1.4.b SPO audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal v
15 3.1.4.c Laporan hasil audit internal v
16 3.1.4.d Laporan tindak lanjut temuan audit internal v
17 3.1.4.e SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
Kriteria 3.1.5
18 3.1.5.a SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas v
19 3.1.5.b Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
20 3.1.5.c Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Kriteria 3.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan
21 3.1.6.a
indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik
22 3.1.6.c SPO tindakan korektif v
23 3.1.6.d SPO tindakan preventif v
24 3.1.6.e Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai v
Kriteria 3.1.7
25 3.1.7.a Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding) ** tidak harus satu puskesmas v
26 3.1.7.b Instrumen kaji banding
27 3.1.7.c Dokumen pelaksanaan kaji banding
28 3.1.7.d Analisis hasil kaji banding
29 3.1.7.e Rencana tindak lanjut kaji banding
30 3.1.7.f Laporan tindak lanjut kaji banding
31 3.1.7.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
 Ket

belum dibuat

Jadwal minlok
notulen minlok

belum dibuat

belum dibuat berdasar sop komunikasi dan koordinasi bab 2.1.10

belum dibuat, berdasar lokmin linsek tribulan

belum dilaksanakan PKP

belum dilaksanakan
belum dilaksanakan

belum dilaksanakan survey

belum dilaksanakan survey
 BAB IV. Pogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
No Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 4.1
Kriteria 4.1.1
1 4.1.1.a SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program terhadap program
2 4.1.1.b Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran program
3 4.1.1.c Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana kegiatan program
4 4.1.1.d Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
5 4.1.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran
6 4.1.1.f SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor
7 4.1.1.g Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas
Kriteria 4.1.2
8 4.1.2.a Kerangka acuan untuk memeroleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program
9 4.1.2.b Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik
SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut
10 4.1.2.c
pembahasan
11 4.1.2.d Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
12 4.1.2.e Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan
Kriteria 4.1.3
13 4.1.3.a Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
14 4.1.3.b Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
15 4.1.3.c Bukti pembahasan melalui forum-forum komukasi dengan masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
16 4.1.3.d Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut thd hasil evaluasi
17 4.1.3.e Bukti pelaksanaan sosialisasi
Standar 4.2
Kriteria 4.2.1
18 4.2.1.a Jadual kegiatan, rencana program kegiatan
19 4.2.1.b Data kepegawaian pelaksana program
20 4.2.1.c Bukti pelaksanaan sosialisasi
21 4.2.1.d Bukti pelaksanaan kegiatan program
22 4.2.1.e Bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 4.2.2
23 4.2.2.a SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
24 4.2.2.b SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
25 4.2.2.c SPO penyampaian informasi, Bukti pelaksanaan penyampaian informasi
26 4.2.2.d SPO evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan ev aluasi, hasil evaluasi
27 4.2.2.e Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.3
28 4.2.3.a Jadual pelaksanaan kegiatan program
Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan tehnologi dalam pelaksanaan program, dan
29 4.2.3.b
tindak lanjutnya
30 4.2.3.c Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan program dg masyarakat
31 4.2.3.d Hasil evaluasi terhadap akses
32 4.2.3.e Bukti tindak lanjut.
SPO pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan jadual (jika
33 4.2.3.f
memang terjadi perubahan jadual)
Kriteria 4.2.4
34 4.2.4.a SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
35 4.2.4.b SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
36 4.2.4.c SPO monitoring, hasil monitoring
37 4.2.4.d SPO evaluasi, Hasil evaluasi
38 4.2.4.e Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Kriteria 4.2.5
39 4.2.5.a Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program
40 4.2.5.b Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut
41 4.2.5.c Rencana tindak lanjut
42 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
43 4.2.5.e Evaluasi thd tindak lanjut masalah dan hambatan
Kriteria 4.2.6
44 4.2.6.a Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran program
Surat Keputusan ttg media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau
45 4.2.6.b
sasaran program
46 4.2.5.c Bukti analisis keluhan
47 4.2.5.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
48 4.2.5.e SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan
Standar 4.3
Kriteria 4.3.1
49 4.3.1.a Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian program
50 4.3.1.b Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
51 4.3.1.c Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program
52 4.3.1.d Bukti pelaksanaan tindak lanjut
53 4.3.1.e Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
 BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 5.1
Kriteria 5.1.1
1 5.1.1.a SK persyaratan kompetensi penanggung jawab program
2 5.1.1.b SK penetapan penanggung jawab program
3 5.1.1.c Hasil analisis kompetensi terhadap penanggungjawab
4 5.1.1.d Rencana peningkatan kompetensi
Kriteria 5.1.2
5 5.1.2.a SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi
6 5.1.2.b Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
7 5.1.2.c SPO pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
8 5.1.2.c Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
9 5.1.2.d Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd pelaksanaan orientasi
Kriteria 5.1.3
10 5.1.3.a Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam kerangka acuan program
11 5.1.3.b Bukti pelaksanaan sosialisasi
12 5.1.3.c Hasil evaluasi dan tindaka lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai
Kriteria 5.1.4
13 5.1.4.a SPO pelaksanaan pembinaan
14 5.1.4.a Bukti pelaksanaan pembinaan
15 5.1.4.b Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan
16 5.1.4.c Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadual pelaksanaan pembinaan
17 5.1.4.d Kerangka acuan, tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti sosialisasi
18 5.1.4.e SPO koordinasi lintas program dan lintas sektor
19 5.1.4.f Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
20 5.1.4.g SPO pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
21 5.1.4.g Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.1.5
22 5.1.5.a Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan program
23 5.1.5.b Hasil analisis risiko
24 5.1.5.c Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
25 5.1.5.d Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan
26 5.1.5.e Hasil evaluasi thd upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
27 5.1.5.f Bukti pelaporan dan tindak lanjut
Kriteria 5.1.6
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban penanggung jawab program dan pelaksana untuk memfasilitasi
28 5.1.6.a
peran serta masyarakat
29 5.1.6.b Rencana pemberdayaan masyarakat,
30 5.1.6.b kerangka acuan pemberdayaan masyarakat
31 5.1.6.b SPO pemberdayaan masyarakat
32 5.1.6.c SPO pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
33 5.1.6.d SPO komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
34 5.1.6.e Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
Standar 5.2
Kriteria 5.2.1
35 5.2.1.a RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program
36 5.2.1.b RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap program
37 5.2.1.c RUK dan RPK
38 5.2.1.d Kerangka acuan program
39 5.2.1.e Jadual kegiatan program
Kriteria 5.2.2
40 5.2.2.a SPO dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
41 5.2.2.b SPO dan Hasil kajian kebutuhan sasaran
42 5.2.2.c Hasil analisis
43 5.2.2.d RPK Puskesmas
44 5.2.2.e Jadual kegiatan program apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Kriteria 5.2.3
45 5.2.3.a Hasil monitoring
46 5.2.3.b SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
47 5.2.3.c SPO pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
48 5.2.3.d Hasil penyesuaian rencana
49 5.2.3.e SPO perubahan rencana kegiatan program
50 5.2.3.f Dokumentasi hasil monitoring
51 5.2.3.g Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Standar 5.3
Kriteria 5.3.1
52 5.3.1.a Dokumen uraian tugas penanggung jawab
53 5.3.1.b Dokumen uraian tugas pelaksana
54 5.3.1.c Isi dokumen uraian tugas
55 5.3.1.d Isi dokumen uraian tugas
56 5.3.1.e Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
57 5.3.1.f Bukti pendistribusian uraian tugas
58 5.3.1.g Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program
Kriteria 5.3.2
59 5.3.2.a Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
60 5.3.2.b Hasil monitoring
61 5.3.2.c Bukti tindak lanjut
Kriteria 5.3.3
62 5.3.3.a SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas
63 5.3.3.a SPO kajian ulang uraian tugas
64 5.3.3.b Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang
65 5.3.3.c Uraian tugas yang direvisi
66 5.3.3.d Ketetapan hasil revisi uraian tugas **dokumen tidak terkendali (revisi)
Standar 5.4
Kriteria 5.4.1
67 5.4.1.a Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
68 5.4.1.b Uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
69 5.4.1.c Uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
70 5.4.1.d Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor
71 5.4.1.e Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Kriteria 5.4.2
72 5.4.2.a SK Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
73 5.4.2.a SPO tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program,
74 5.4.2.b Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
75 5.4.2.c Bukti pelaksanaan koordinasi
76 5.4.2.d Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Standar 5.5
Kriteria 5.5.1
77 5.5.1.a SK Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan program
78 5.5.1.a SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
79 5.5.1.b Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SPO
80 5.5.1.c SPO Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
81 5.5.1.d SPO dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan program
Kriteria 5.5.2
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program. Hasil monitoring
82 5.5.2.a
pengelolaan dan pelaksanaan program.
83 5.5.2.b SPO monitoring, Jadual dan pelaksanaan monitoring
84 5.5.2.c Hasil monitoring
85 5.5.2.d Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring
Kriterian 5.5.3
86 5.5.3.a SK evaluasi kinerja program
87 5.5.3.b SPO evaluasi kinerja program
88 5.5.3.d SPO evaluasi kinerja program, Hasil evaluasi
89 5.5.3.e Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program
Standar 5.6
Kriteria 5.6.1
90 5.6.1.a SPO monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
91 5.6.1.b Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
92 5.6.1.c Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Kriteria 5.6.2
93 5.6.2.a SPO pengarahan kepada pelaksana
94 5.6.2.b Bukti pelaksanaan kajian
95 5.6.2.c Bukti pelaksanaan tindak lanjut
96 5.6.2.d Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
97 5.6.2.e Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Kriteria 5.6.3
98 5.6.3.a Hasil penilaian kinerja
99 5.6.3.b Kerangka acuan pertemuan penilaian kinerja , bukti pelaksanaan pertemuan
100 5.6.3.b SPO pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan
101 5.6.3.c Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
Standar 5.7
Kriteria 5.7.1
102 5.7.1.a SK hak dan kewajiban sasaran program
103 6.7.1.b SPO sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Kriteria 5.7.2
104 5.7.2.a SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program
105 5.7.2.d Bukti tindak lanjut
 Bab VI. Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 6.1
Kriteria 6.1.1
Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun dokumen lain yang
1 6.1.1.a
membuktikan adanya kegiatan penggalangan komitmen)
2 6.1.1.b SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
3 6.1.1.c SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan program
4 6.1.1.e Rencana perbaikan kinerja program, dan tindak lanjut
5 6.1.1.f Bukti-bukti inovasi program atas masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor
Kriteria 6.1.2
6 6.1.2.a Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
7 6.1.2.b Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
8 6.1.2.c Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja program secara berkesinambungan
9 6.1.2.d Rencana perbaikan kinerja berdasar hasil monitoring
10 6.1.2.e Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.3
11 6.1.3.a Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas terkait
12 6.1.3.b Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor
13 6.1.3.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
14 6.1.3.d Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.4
Panduan dan instrumen survey, bukti pelaksanaan survey untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
15 6.1.4.a
LSM, dan/atau sasaran program
16 6.1.4.b Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran program untuk memperoleh masukan
17 6.1.4.c Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
18 6.1.4.d Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Kriteria 6.1.5
19 6.1.5.a SK Kepala Puskesmas pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
20 6.1.5.a SPO pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
21 6.1.5.b Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja program
22 6.1.5.c Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja program ke lintas program dan lintas sektor
Kriteria 6.1.6
23 6.1.6.a Rencana kajibanding pelaksanaan program
24 6.1.6.b Instrumen kajibanding
25 6.1.6.c Laporan pelaksanaan kajibanding
26 6.1.6.d Rencana perbaikan pelaksanaan program berdasar hasil kajibanding
27 6.1.6.e Laporan pelaksanaan perbaikan
28 6.1.6.f Hasil evaluasi kegiatan kajibanding
29 6.1.6.g Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
Kriteria 6.1.7
30 6.1.7.a Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
31 6.1.7.b Indikator kinerja program KIA dan pencapaiannya
32 6.1.7.c Rencana kegiatan program KIA sesuai dengan pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan pencapaian kinerja
33 6.1.7.d Kerangka acuan pelaksanaan program KIA
34 6.1.7.e Laporan pelaksanaan program KIA
35 6.1.7.f Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program KIA
Kriteria 6.1.8
36 6.1.8.a Rencana Pelaksanaan Program PONED di Puskesmas
37 6.1.8.b SK pelaksanaan PONED
38 6.1.8.b SPO pelaksanaan PONED
39 6.1.8.d Ada tim PONED dengan uraian tugas, bukti pelaksanaan program PONED
Analisis kebutuhan peningkatan kompetensi tim PONED, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan
40 6.1.8.e
kompetensi tim PONED dan evaluasinya
41 6.1.8.f SPO rujukan Data rujukan ke dalam dan ke luar, ke fasilitas rujukan yang lebih mampu
42 6.1.8.g SPO penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
43 6.1.8.h SPO rujukan ke rumahsakit PONEK
44 6.1.8.i Data rujukan ke rumah sakit PONEK
Kriteria 6.1.9
45 6.1.9.a Perencanaan Program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
46 6.1.9.b SK Kepala Puskesmas tentang pembentukan tim Penanggulanggan HIV/AIDS,
47 6.1.9.b SPO pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
48 6.1.9.c Tim Penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas dengan uraian tugas yang jelas
49 6.1.9.d Program kerja tim, laporan kegiatan tim
50 6.1.9.e Hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
Kriteria 6.1.10
51 6.1.10.a SK Ketentuan menerapkan DOTS di Puskesmas
52 6.1.10.b Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas: rekam medis pasien TB, Laporan kegiatan
53 6.1.10.c SPO penangangan TB dengan strategi DOTS
54 6.1.10.d Laporan pelaksanaan strategi DOTS
55 6.1.10.e Hasil evaluasi pelaksanaan penanganan tb dengan strategi DOTS
56 6.1.10.f Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 7.1
Kriteria 7.1.1
1 7.1.1.1 SPO pendaftaran
2 7.1.1.2 Bagan alur pendaftaran
3 7.1.1.3 SPO pendaftaran ( pemahaman prosedur oleh petugas loket)
4 7.1.1.4 SPO pendaftaran ( pemahaman prosedur pelanggan)
5 7.1.1.5 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien
6 7.1.1.6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
7 7.1.1.7 SPO identifikasi pasien
Kriteria 7.1.2
8 7.1.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran (cara pendaftaran)
9 7.1.2.2 Hasil evaluasi thd penyampaian informasi di tempat pendaftaran
10 7.1.2.3 SPO penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
11 7.1.2.4 Proses pemberian informasi ditempat pendaftaran
12 7.1.2.5 Ketersediaan informasi ttg fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
13 7.1.2.6 MOU dengan tempat rujukan
Kriteria 7.1.3
12 7.1.3.1 Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga.
SK penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
13 7.1.3.2
penyampaian informasi
SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
14 7.1.3.3
penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian thd persyaratan kompetensi dan pola
15 7.1.3.4
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
16 7.1.3.5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
17 7.1.3.6 SPO pendaftaran
SPO koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SPO
18 7.1.3.7
rapat antar unit kerja, SPO transfer pasien).

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
19 7.1.3.8
karyawan (misal melalui rapat)
Kriteria 7.1.4
20 7.1.4.1/2 SPO alur pelayanan pasien / pemahaman pasien tentang alur pelayanan klinis
21 7.1.4.3 Brosur, papan pengumuman ttg jenis dan jadual pelayanan
MOU dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti
22 7.1.4.4
pelaksanaan rujukan
Kriteria 7.1.5
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengidentifikasi hambatan budaya, bahasa, kebiasaan dan hambatan
lain dalam pelayanan. (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi hambatan, SPO rapat untuk
23 7.1.5.1 mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan
petugas

SPO untuk mengidentifikasi hambatan (misal SPO untuk memberikan angket untuk mengidentifikasi
24 7.1.5.1 hambatan, SPO rapat untuk mengidentifkasi hambatan) Hasil-hasil identifikasi hambatan dalam
pelayanan yang dikeluhkan oleh pasien dan petugas
25 7.1.5.2 Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Standar 7.2
Kriteria 7.2.1
26 7.2.1.1 SPO pengkajian awal klinis * BP umum & BP Gigi, cth : tindakan yg dilakukan dokter & perawat
27 7.2.1.2 Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
28 7.2.1.3 SPO pelayanan medis
29 7.2.1.3 SPO asuhan keperawatan
SPO pelayanan medis (mencantumkan kewajiban mencatat semua hasil pemeriksaan untuk mencegah
30 7.2.1.4
terjadinya pengulangnan)
Kriteria 7.2.2
SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
31 7.2.2.1 pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis
pasien) ditambah dengan permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis
32 7.2.2.2 SPO kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian
32 7.2.2.3 bukti pelaksanaan spo kajian awal (lembar rekam medis yang lengkap)
Kriteria 7.2.3
33 7.2.3.1 SPO Triase * hijau, kuning, merah, hitam disertai dengan pedoman triase
34 7.2.3.2 Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan
7.2.3.3 proses pelaksanaan triase di ugd
SOP rujukann pasien emergensi (memuat proses stabil dan memastikan kesiapan tempat rujukan
7.2.3.4
menerima psien rujukan)
Standar 7.3
Kriteria 7.3.1
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
36 7.3.1.1
*min P3K
SPO pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
37 7.3.1.2
masyarakat atau home care)
38 7.3.1.3 SPO pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
39 7.3.1.4
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Kriteria 7.3.2
Persyaratan peralatan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas (lampiran
40 7.3.2.1
permenkes no 75 tahun 2014)
41 7.3.2.2 SPO pemeliharaan peralatan
42 7.3.2.2 SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi,jadwal pemeliharaan alat
43 7.3.2.3 SPO pemeliharaan sarana (gedung), jadual pelaksanaan
44 7.3.2.3 SPO sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi
Standar 7.4
Kriteria 7.4.1
45 7.4.1.1 Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.
46 7.4.1.1 SPO penyusunan rencana layanan medis.
47 7.4.1.1 SPO penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
7.4.1.2 Pemahaman petugas tentang SOP rencana layanan medis
48 7.4.1.3 SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan (SPO audit klinis)
49 7.4.1.4 Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
50 7.4.1.5 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Kriteria 7.4.2
51 7.4.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang ketetapan untuk melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
52 7.4.2.1 SPO melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan
7.4.2.2 Rencana layanan (tertuang dalam rekam medis)
7.4.2.3 Proses penyusunan rencana layanan
53 7.4.2.4 SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Kriteria 7.4.3
54 7.4.3.1/2/3 SPO layanan terpadu
55 7.4.3.4 SPO penyusunan layanan terpadu
56 7.4.3.5 SPO pemberian informasi ttg efek samping dan resiko pengobatan
57 7.4.3.6 Rekam medis
58 7.4.3.7 SPO pendidikan/penyuluhan pasien
Kriteria 7.4.4
59 7.4.4.1 SPO informed consent
60 7.4.4.2 Form informed consent
61 7.4.4.3 SPO informed consent
62 7.4.4.4 Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
63 7.4.4.5 SPO evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut
Standar 7.5
Kriteria 7.5.1
64 7.5.1.1/2/4 SPO rujukan
65 7.5.1.2 SPO persiapan pasien rujukan
Kriteria7.5.2
66 7.5.2.1/2 SPO rujukan
67 7.5.2.3 MOU dengan fasilitas kesehatan rujukan
Kriteria 7.5.3
68 7.5.3.1 SPO rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk
Kriteria 7.5.4
69 7.5.4.1 SPO rujukan
70 7.5.4.2 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti pelaksanaannya
Standar 7.6
Kriteria 7.6.1
71 7.6.1.1 SPO pelayanan klinis
72 7.6.1.5/6/7/8 Rekam medis
Kriteria 7.6.2
73 7.6.2.1 Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
74 7.6.2.2 Kebijakan dan SPO penanganan pasien gawat darurat
Kriteria 7.6.2
75 7.6.2.3 Kebijakan dan SPO penanganan pasien berisiko tinggi
76 7.6.2.4 MOU kerjasama
77 7.6.2.5 Panduan, SPO kewaspadaan universal
Kriteria 7.6.3
78 7.6.3.1 SK Kepala Puskesmas penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
79 7.6.3.1 SPO penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan produk darah
80 7.6.3.2 Rekam medis pasien yang mendapat transfusi atau produk darah
Kriteria 7.6.4
81 7.6.4.1 Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan
82 7.6.4.3 Data hasil monitoring dan evaluasi
83 7.6.4.4 Data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
84 7.6.4.5 Data tindak lanjut
Kriteria 7.6.5
85 7.6.5.1/2 SPO identifikasi dan penanganan keluhan
86 7.6.5.3 Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
87 7.6.5.4 Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
Kriteria 7.6.6
88 7.6.6.1 SK Kepala Puskesmas untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
89 7.6.6.1 SPO untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
90 7.6.6.2 SK Kepala Puskesmas layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
91 7.6.6.2 SPO layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan
Kriteria 7.6.7
92 7.6.7.1 SK Kepala Puskesmas tentang hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
93 7.6.7.1 SOP tentang penolakan utk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Standar 7.7
Kriteria 7.7.1
94 7.7.1.1 SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas.
95 7.7.1.2 SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi
96 7.7.1.3 SPO pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas
97 7.7.1.4 SK monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
98 7.7.1.4 SPO monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam
98 7.7.1.5
rekam medis
Kriteria 7.7.2
99 7.7.2.1 SK tentang jenis-jenis pembedahan minor yang dapat dilakukan di puskesmas.
1007.7.2.1/2/3/5/7SPO tindakan pembedahan
101 7.7.2.4 SPO informed consent
Standar 7.8
Kriteria 7.8.1
102 7.8.1.1 SK pendidikan/penyuluhan pada pasien
103 7.8.1.1 SPO pendidikan/penyuluhan pada pasien
104 7.8.1.2 Panduan penyuluhan pada pasien
105 7.8.1.3 Media penyuluhan
106 7.8.1.4 Hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian informasi/edukasi pd pasien
Standar 7.9
Kriteria 7.9.1
 SPO pemesanan,penyiapan,distribusi dan pemberian makanan pada pasien rawat inap (surat dkk ttg
107 7.9.1.1/2/3
jenis puskesmas)
108 7.9.1.4 SPO pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan
Kriteria 7.9.2
109 7.9.21 SPO penyiapan makanan
110 7.9.22 SPO penyimpanan makanan dan bahan makanan
111 7.9.21 SPO distribusi makanan
112 7.9.23 Jadwal pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Kriteria 7.9.3
113 7.9.3.1/2 SPO asuhan gizi
114 7.9.3.3 Pencatatan respon pasien terhadap asupan gizi dalam rekam medis
Standar 7.10
Kriteria 7.10.1
115 7.10.1.1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
116 7.10.1.2 SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien
117 7.10.1.3 Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Kriteria 7.10.1
118 7.10.1.4 Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain
119 7.10.1.5 SPO alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Kriteria 7.10.2
120 7.10.2.1 SPO pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien,
121 7.10.2.1 SPO rujukan
122 7.10.2.3 SPO evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
Kriteria 7.10.3
123 7.10.3.1 SPO tranportasi rujukan
124 7.10.3.2 SPO rujukan
125 7.10.3.3 SPO rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
126 7.10.3.4 SPO rujukan, form persetujuan rujukan
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

No. Kode Checklist Dokumen ya tidak Ket.

Standar 8.1 LABORATORIUM
Kriteria 8.1.1
8.1.1.1
8.1.1.2
8.1.1.3
8.1.1.4
Kriteria 8.1.2
8.1.2.1
8.1.2.2
8.1.2.3
8.1.2.4
8.1.2.5
8.1.2.6
8.1.2.7
8.1.2.8
8.1.2.9
8.1.2.10
8.1.2.11
Kriteria 8.1.3
8.1.3.1
8.1.3.2
8.1.3.3
Kriteria 8.1.4
8.1.4.1
8.1.4.2
8.1.4.3
8.1.4.4
8.1.4.5
Kriteria 8.1.5
8.1.5.1
8.1.5.2
8.1.5.3
8.1.5.4
8.1.5.5
Kriteria 8.1.6
8.1.6.1
8.1.6.2
8.1.6.3
8.1.6.4
Kriteria 8.1.7
8.1.7.1
8.1.7.2
8.1.7.3
8.1.7.4
8.1.7.5
8.1.7.6
8.1.7.7
Kriteria 8.1.8
8.1.8.1
8.1.8.2
8.1.8.3
8.1.8.4
8.1.8.5
8.1.8.6
8.1.8.7
Standar 8.2 FARMASI
Kriteria 8.2.2
8.2.2.1
8.2.2.2
8.2.2.3
8.2.2.4
8.2.2.5
8.2.2.6
8.2.2.7
 8.2.2.8
Kriteria 8.2.3
8.2.3.1
8.2.3.2
8.2.3.3
8.2.3.4
8.2.3.5
8.2.3.6
8.2.3.7
8.2.3.8
8.2.3.9
Kriteria 8.2.4
8.2.4.1
8.2.4.2
8.2.4.3
8.2.4.4
Kriteria 8.2.5
8.2.5.1
8.2.5.2
8.2.5.3
8.2.5.4
Kriteria 8.2.6
8.2.6.1
8.2.6.2
8.2.6.3
Standar 8.3 RADIOLOGI (tidak tersedia)
Kriteria 8.3.1

Standar 8.4 Manajemen informasi - rekam medis

Kriteria 8.4.1
8.4.1.1
8.4.1.2
8.4.1.3
Kriteria 8.4.2
8.4.2.1
8.4.2.2
8.4.2.3
8.4.2.4
Kriteria 8.4.3
8.4.3.1
8.4.3.2
8.4.3.3
Kriteria 8.4.4
8.4.4.1
8.4.4.2
8.4.4.3
Standar 8.5 Manajemen keamanan lingkungan
Kriteria 8.5.1
8.5.1.1
8.5.1.2
8.5.1.3
8.5.1.4
8.5.1.5
8.5.1.6
Kriteria 8.5.2
8.5.2.1
8.5.2.2
8.5.2.3
8.5.2.4
Kriteria 8.5.3
8.5.3.1
8.5.3.2
8.5.3.3
Standar 8.6 Manajemen peralatan
Kriteria 8.6.1
Standar 8.5 Manajemen keamanan lingkungan
Kriteria 8.5.1
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
No. Kode Checklist Dokumen Ya Tidak Ket.
Standar 9.1
Kriteria 9.1.1
1 9.1.1.a SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas menurut kriteria puskesmas
2 9.1.1.b
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia, dan standar pencapaian
3 9.1.1.c Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis
4 9.1.1.d Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut
5 9.1.1.e SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
6 9.1.1.f SK penanganan KTD, KPC, KNC.
7 9.1.1.f SPO penanganan KTD, KPC, KNC.
8 9.1.1.g Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KPC, KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi
9 9.1.1.h
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)
10 9.1.1.i Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
11 9.1.1.j
tindak lanjut
Kriteria 9.1.2
12 9.1.2.a SK tentang evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
SK tentang penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, Bukti
13 9.1.2.a
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di puskesmas, bukti
14 9.1.2.b
sosialisasi, evaluasi terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak lanjutnya
15 9.1.2.c SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya
SPO tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
16 9.1.2.c
penilaiannya
Kriteria 9.1.3
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
17 9.1.3.a
ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Bukti
18 9.1.3.b
Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi
19 9.1.3.c
dan tindak lanjut
Standar 9.2
Kriteria 9.2.1
SPO untuk memilih fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki, kriteria menetapkan
20 9.2.1.a
proses prioritas, bukti identfikasi proses prioritas
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan
21 9.2.1.b
keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
22 9.2.1.d
diperbaiki
23 9.2.1.e Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
24 9.2.1.f Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
25 9.2.1.g Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Kriteria 9.2.2
26 9.2.2.a SK tentang standar layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
27 9.2.2.a SPO layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar
28 9.2.2.a SPO hasil monitoring dan tindak lanjut
29 9.2.2.b SK tentang penyusunan standar klinis mengacu pada acuan yang jelas
30 9.2.2.b SPO klinis mengacu pada acuan yang jelas
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
31 9.2.2.c
klinis
32 9.2.2.d SPO tentang prosedur penyusunan layanan klinis
33 9.2.2.e Dokumen SPO layanan klinis di puskesmas
Standar 9.3
Kriteria 9.3.1
34 9.3.1.a SK tentang indikator mutu layanan klinis
35 9.3.1.b SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
36 9.3.1.c diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran
Bukti pengukuran sasaranmutu layanan pasien,
keselamatan klinis bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
37 9.3.1.d
layanan klinis
Kriteria 9.3.2
38 9.3.2.a Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
39 9.3.2.b Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan
 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
40 9.3.2.c
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
Kriteria 9.3.3
41 9.3.3.a Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik
42 9.3.3.b Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
43 9.3.3.c
pasien
Standar 9.4
Kriteria 9.4.1
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
44 9.4.1.a
dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program
45 9.4.1.b
kerja tim
46 9.4.1.c Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan
47 9.4.1.d
program kerja, monitoring, dan evaluasi
Kriteria 9.4.2
48 9.4.2.a Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
49 9.4.2.b
pasien
50 9.4.2.d Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
51 9.4.2.e Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
52 9.4.2.f Ketetapan tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
53 9.4.2.g SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
54 9.4.2.h
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.3
55 9.4.3.a Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
56 9.4.3.b Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
57 9.4.3.c Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
58 9.4.3.d Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kriteria 9.4.4
59 9.4.4.a SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
60 9.4.4.a SPO penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
61 9.4.4.b
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
62 9.4.4.c Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
63 9.4.4.d
Kesehatan Kabupaten/Kota