No RM :

LEMBAR RUJUKAN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Yth. TS
Di
Rumah Sakit

Petugas RS tujuan yang dihubungi : Tanggal : Jam :

Alasan/tujuan transfer : Tanggal transfer : Jam :

Alih rawat Rujuk Lainnya

Atas permintaan :
Dokter Keluarga

Petugas pendamping ;
Dokter Perawat Lainnya....
Tanggal masuk RS : Jam :
Anamnesis :

Diagnosis :
Alergi :
Indikasi Rawat :
Tindakan yang telah dilakukan :

Terapi yang telah diberikan :

Kondisi Khusus :

Banda Aceh
DPJP

( )
SIP.

Keterangan : Putih : Pertinggal

Merah : Rujukan