BIODATA PESERTA PPMB KMFIB-UH 2022

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Golongan Darah :
5. Alamat Domisili :
6. NIM :
7. Jurusan :
8. Hobi :
9. Riwayat Organisasi :

10. Riwayat Penyakit :

DATA ORANG TUA

Ayah
1. Nama :
2. Nomor Telpon :
3. Alamat :
Ib
u
1. Nama :
2. Nomor Telpon :
3. Alamat :

Foto 3x4