FORMULIR CALON ANGGOTA PALAGA

I. IDENTITAS CALON ANGGOTA PALAGA

1. Nama Lengkap :
2. Kelas :
3. Tempat / tanggal lahir :
4. Jenis kelamin :
5. Alamat :

6. No. Telepon :
7. Agama :
8. Hobi :
9. Golongan Darah :

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Orang tua / wali

a. Ayah :
b. Ibu :
2. Pekerjaan Orang tua / wali
a. Ayah :
b. Ibu :
3. Alamat Orang tua / wali
a. Ayah :
b. Ibu :

III. ALASAN

1. Apa alasan anda mengikuti organisasi PALAGA?

Jawaban : Karena..............
2. Pernahkah anda mengikuti organisasi pecinta alam lain? Sebutkan!

Jawaban :

3. Apa yang anda harapkan dari organisasi pecinta alam PALAGA ini?
Jawaban :

IV. SYARAT-SYARAT
● Mengisi formulir yang sudah disediakan
● Menyerahkan uang pendaftaran sebesar Rp 2.000,-
● Menyerahkan foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (bisa menyusul)

Lumajang, 04 September 2022

Orang tua / wali Calon anggota PALAGA

(......................................) (......................................)