"Maaf, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berkatian

dengan penyakit yang dialami oleh ibu neonatal dan neonatal yang IVb. KEJADIAN SAAT PROSES MELAHIRKAN
sebelum meninggal.
Jawaban saudara akan membantu kami untuk mendapatkan 8 Dimana ibu neonatal melahirkan?
gambaran penyebab kematian neonatal." 1. Rs Pemerintah 6. Rumah
IV. RIWAYAT PENYAKIT atau KECEDERAAN NEONATAL 2. RS Swasta 7. Perjalanan
1 Menurut saudara apa penyebab kematian naonatal ? 3. Puskesmas/Pustu/Polindes 8. Tudak tahu
Poskesdes 9. Lainnya
4. Klinik/Rumah bersalin .......................
5. Praktek Dokter/bidan
9 Siapakah yang pertama menolong melahirkan neonatal?

2 Bagiamana riwayat perjalanan penyakit/cedera neonatal 1. Tidak ada 5. Dokter

sebelum meninggal dan riwayat perjalanan kehamilan Ibu 2. Dukun bayi 6. Lainnya
Neonatal 3. Perawat ......................

4. Bidan 8. tidak tahu

10 Siapakah yang terakhir menolong melahirkan neonatal?
1. Tidak ada 5. Dokter
IVa. GEJALA YANG BERKAITAN DENGAN IBU NEONATAL 2. Dukun bayi 6. Lainnya
1 Bagaimana kondisi Ibu? 3. Perawat ......................
1. Sehat,baik-baik saja 3. Meninggal (Kapan.......) 4. Bidan 8. tidak tahu
2. Sakit 8. Tidak tahu 11 Apakah ibu neonatal pernah disuntik imunisasi
2 Bagaimana kondisi Ibu? Tetanus Toxoid (TT) selama kehamilan neonatal?
a Apakah ibu neonatal meng- 1. Ya 1. Ya 2. Tidak ®P13 8. Tidak tahu ®P13
alami kejang menjelang 2. Tidak 12 Jika ya, berapa kali suntikan TT yang diberikan
mekahirkan? 8. Tidak Tahu pada ibu neonatal? .......................kali
b Apakah ibu neonatal mem- 1. Ya......mmHg 13 Berapa kali ibu neonatal hamil,bersalin, G
punyai takanan darah tinggi 2. Tidak keguguran? P
sebelum melahirkan? 8. Tidak Tahu G............... P.................. A.............. A
c Apakah ibu neonatal sakit 1. Ya 14 Anak keberapa neonatal tersebut
panas menjelang 2. Tidak 15 Jarak kelahiran dengan anak sebelumnya.....bulan
melahirkan 8. Tidak Tahu jika anak pertama isi kode 00)
d Apakah ibu neonatal 1. Ya 16 Apakah neonatal kelahiran tunggal atau kembar?
mengalami perdarahan 2. Tidak 1. Tunggal
hebat menejang melahirkan 8. Tidak Tahu 2. Kembar, 1 meninggal
3 Jika ibu hamil dari satu kali, apakah pernah mengalami 3. Kembar, semua meninggal

komplikasi/keguguran pada kehamilan sebelumnya? 8. Tidak tahu

1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 17 Apakah ibu melahirkan neonatal lebih dari 12 jam
4 Apakah neonatal menderita penyakit tersebut dibawah (multipara) atau 18 jam (primipara)
ini? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Diabetes 4. TBC 16. Lainnya.... 64. Tidak 18 Bagaimana proses ibu melahirkan neonatal?
2. Jantung 8. Epilepsy/ayan 32 Tidak tahu 1. Normal 2. Vacum 3. Caesar 8. Tidak tahu
5 Apakah ibu neonatal pernah minum/memakai 19 Apakah ketuban sudah pecah lebih dari 8 jam sebelum
obat/jamu/ ramuan selama mengandung neonatal? mulas yang teratur pada saat hendak melahirkan?
1. Ya, (sebutkan.....) 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
6 Apakah ibu neonatal pernah mengalami kecelakaan/ 20 Apakah tali pusat lebih dulu keluar dari pada neonatal?
cedera selama hamil? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, (sebutkan.....) 2. Tidak 8. Tidak tahu 21 Pada waktu neonatal lahir bagian apa yang lebih
7 Berapa umur ibu saat melahirkan dulu keluar? 3. tangan/kaki
neonatal? ..........tahun 1. Kepala 8. Tidak tahu
2. Bokong
22 Berapa bulan atau berapa minggu
thn
neonatal berada dalam kandungan?
1. ................bln 2. ...............mmg bulan
23 Apakah neonatal masih bergerak ketika dalam kandungan? 43 Apakah selama sakit neonatal tidak sehat ?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
24 Aoakah neonatal menangis dalam 5 menit setelah lahir? (tidak sadar) (sadar)
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 44 Apakah neonatal mengalami batuk?
25 Apakah neonatal ditimbang setelah lahir ? 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak® P27 8. Tidak tahu® P27 45 Apakah neonatal mengalami sesak napas?
26 Jika ya, berapa berat badan lahir neonatal 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
gr
.................................gram 46 Apakah neonatral bernapas cuping hidung kembang
27 Apakah neonatal lahir .......... kempis?
1. Kecil sekali 3. Sedang/Normal 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
2. Kecil 4. Besar/Besar sekali 47 Apakah otot dinding dada bagian bawah neonatal
28 Apakah neonatal lahir cacat? tertarik kedalam ketika bernafas?
1. Ya 2. Tidak® P30 8. Tidak tahu® P30 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
29 Jika ya, sebutkan bagian tubuh neonatal yang cacat 48 Apakah neonatal mengalami muntah-muntah?
............................................................................... 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
30 Apakah neonatal hidup pada saat dilahirkan? 49 Apakah neonatal menderita diare?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
® Bag.V4 ® Bag.V4 ® P51a ® P51a
IVc. BILA NEONATAL LAHIR HIDUP 50 Jika ya, apakah neonatal mengalami dehidrasi berat?
31 Berapa lama neonatal hidup? 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. jam
(1)...............jam 51a Apahak ubun-ubun neonatal menonjol?
(2)...............hari 2. hari 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
32 Apakah bayi dibungkus (*bedong) setelah lahir? 51b Apakah ubun-ubun neonatal cekung?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
33 Apakah neonatal tidak dapat menyusu? 52 Apakah ada tanda memar atau cedera pada tubuh
1. Ya 2. Tidak® P35 8. Tidak tahu® P35 neonatal setelah lahir?
tidak dapat menyusui 1. Ya 2. Tidak® P54 8. Tidak tahu® P54
34 Jika ya, apakah masalahnya ada pada neonatal atau ibu? 53 Jika ya, dimana letak cedera/memar?
1. Neonatal 2. Ibu 3.Neonatal dan ibu 8. Tidak tahu .............................................................................................
35 Apakah kulit neonatal berbintik-bintik merah yang benanah 54 Apakah neonatal meninggal karena?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Sakit 4. Bencana alam
36 Apakah bagian putih mata berubah menbjadi kuning? 2. Kecelakaan 5. lainnya........................
1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu 3. Kekerasan 8. Tidak tahu
37 Apakah ada infeksi pada pusar neonatal? V. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1 Apakah neonatal pernah mendapat pengobatan
38 Ketika lahir, tali pusar neonatal dipotong pakai apa? selama sakit?
1. Gunting 2. silet 3. Sembilu 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
39 Apakah setelah lahir tali pusat neonatal diberikan ® P3 ® P3
ramuan-ramuan/dedaunan/abu dll? 2 Bila ya, dimana saja mendapat pengobatan kapan?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu ..................................................................................................
40 Apakah neonatal mengalami demam? .................................................................................................
1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu 3 Apakah neonatal mendapat pelayanan kesehatan s
41 Apakah neonatal mengalami suhu tubuh dingin ?> sebelum meninggal?
1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu (Isikan kode 1=Ya, 2=Tidak, 7=Tidak berlaku, 8=Tidak tahu)
42 Apakah neonatal mengalami kejang ? a. 6-48 jam b. 3-7 hari c. 8-28 hari
1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
 4 Apakah neonatal memiliki buku KIA? VII. RESUME DAN DIAGNOSA (dibuat oleh Dokter)
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
5 Pada saat hamil neonatal, apakah ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan?
1. Ya 2. Tidak® PVI 8. Tidak tahu® PVI
6 Jika ya, (memeriksakan kehamilan) umur kehamilan saat
pertama kali diperiksa oleh tenaga kesehatan
............................ Bulan
7 Jumlah pemeriksaan pada usia kehamilan
a. 0-3 bulan b. 4-6 bulan c. 7-9 bulan
VI KETERANGAN PENDUKUNG
Surat keterangan keluar dari Rumah Sakit/Kartu Kontrol
Diagnosis :

Surat Kematian dari RS/Puskesmas?Dinkes

1. Ya, Penyebab kematiannya........................................................ 2. Tidak

Visum et Repertum
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu

Hasil Laboratorium/Stikologi/Radiologi selama dirawat

Penyebab kematian meurut Dokter Selain waktu mulai terjadinya

Kematian umur 7 hari keatas penyakit sampai saat meninggal

Apakah petugas kesehatan mengatakan penyebab kematian neonatal? tahun,bulan,hari dan Jam

1 Penyebab langsung
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu a.............................................................. ......... ......... ........ ........
Jika ya apa yang dikatakan Penyebab antara
b.............................................................. ......... ......... ........ ........
c.............................................................. ......... ......... ........ ........
Penyebab dasar
d.............................................................. ......... ......... ........ ........
2 Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak
Catatan riwayat penyakit (tanda dan gejala) neonatal dan ibu neonatal berhubungan dengan 1a-d :
oleh pewawancara
Kematian Umur 0 - 6 Hari
a Penyebab utama bayi
.............................................................. ......... ......... ........ ........
b Penyebab Lain Bayi
.............................................................. ......... ......... ........ ........
c Penyebab utama Ibu
.............................................................. ......... ......... ........ ........
d Penyebab Lain Ibu
.............................................................. ......... ......... ........ ........
"Maaf, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berkatian
dengan penyakit yang dialami Balita sebelum meninggal. 9 Apakah balita tidak bisa menyusu saat menjelang?

Jawaban saudara akan membantu kami untuk mendapatkan meninggal?

gambaran penyebab kematian balita." 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
IV. RIWAYAT PENYAKIT BALITA atau KECEDERAAN BALITA 10 Apakah balita mengalami kesulitan membuka mulut
1 Menurut saudara apa penyebab kematian balita ? ketika sakit sebelum meninggal?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
11 Apakah balita mengalami demam ?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
.......bulan......hari
® P13 ® P13
2 Bagiamana riwayat perjalanan penyakit balita 12 Apaka jenis demamnya?
sebelum meninggal 1. terus menerus 4. turun naik disertai
2. naik turun menggigil
3. berulang disertai keringat 8. tudak tahu
malam
13 Apakah balita pernah periksa darah untuk malaria?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
Hasilnya.......................................
Kapan ..........................................
14 Apakah balita mengalami kejang?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari
15 Apaka balita batuk?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P17 ® P17
16 Jika ya, apakah jenis batuknya.......
1. Kering 2. Berdahak
3. Berdahak campur darah 8. Tidak tahu
17 Apakah balita pernah diobati dengan obat anti TB
1. Ya Kapan? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P19 ® P19
18 Jika ya, apakah minum obat teratur dan lengkap
minimal 6 bulan?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
19 Apakah balita menjelang meninggal minum obat yang
menyebabkan kencing berwarna merah?
IVa. GEJALA DAN TANDA 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1 Berapa bulan balita dalam kandungan? 20 Apakah balita mengalami/terdapat benjolan pada
................................... Bulan leher sebelum meninggal?
2 Apaka balita ditimbang setelah lahir? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak® P4 8. Tidak tahu® P4 21 Apakah balita mempunyai perut/scar BCG?
3 Jika ditimbang, berapa berat badan lahir ? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
.......................................gram 8. Tidak tahu 22 Apakah suara balita menjadi serak?
4 Apaka balita lahir ? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Kecil sekali 2. Kecil ......bulan.....hari
3. Sedang/normal 4. Besar/besar sekali 23 Apakah balita mengalami sesak napas?
5 Apakah Balita lahir tunggal atau kembar? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Tunggal ......bulan.....hari
2. Kembar, 1 meninggal 24 Apakah balita bernapas dengan cuping hidung
3. Kembar, semua meninggal kembang kempis?
 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
6 Apakah balita menderita cacat bawaan? ......bulan.....hari
1. Ya 2. Tidak® P8 8. Tidak tahu® P8 25 Apakah otot dinding dada bagian bawah tertarik ke
7 Jika ya, sebutkan jenis dan bagian tubuh yang cacat dalam sewaktu menarik napas?
............................................................................................... 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
8 Apakah balita mendapat air susu ibu (ASI) 26 Apakah balita mengalami muntah-muntah?
1. Ya 2. Tidak® P10 8. Tidak tahu® P10 1. Ya 2. Tidak® P28 8. Tidak tahu® P28

27 Apakah muntahnya disertai dengan dara? 47 Apakah belita menderita sakit kulit lainnya?
1. Ya......hari 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
28 Apakah ada benjolan/massa diperut balita yang tidak 48 Apakah balita mengalami kaku duduk?
normal? 1. Ya..........hari 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 49 Apakah balita mengeluh sakit kepala?
......bulan.....hari 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
29 Apakah perut balita membesar/membuncit? .......hari
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 50 Apakah seluruh tubuh balita kaku?
......bulan.....hari 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
30 Apakah balita menderita diare sebelum meninggal? 51 Apakah balita mengalami penurunan kesadaran?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari .......hari
........kali/hari 52 Apakah balita lumpuh pada salah satu atau kedua
31 Apakah diarenya berdarah? tungkainya?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
32 Jika ya, apakah mengalami dehidrasi berat? .......hari
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 53 Apakah balita mengalami sedikit kencing atau tidak
34 Apaka berat badan balita sebelum sakit tampak? sama sekali?
1. sangat kurus 3. normal 5. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
2. kurus 4. gemuk .......hari
35 Apakah berat badan balita turun selama sakit? 54 Ada darah diurinnya?
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
.......hari .......hari
36 Apakah balia mengalami sariawan yang banyak 55 Apakah balita pernah digit anjing dalam 6 bulan
dirongga mulit? terakhir?
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
.......hari .......hari ® P57 ® P57
37 Apakah balita terlihat pucat? (pada jari tangan, 56 Jika ya, apakah balita ada rasa takut terkena air?
telapak kaki dan bibir) 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu .......hari
.......hari 57 Apakah balita pernah digigit binatang/serangga
38 Apakah mukanya bengkak? lainnya?
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
.......hari .......hari® P59 ® P59
39 Apakah seluruh tubuhnya bengkak? 58 Jika ya, apa jenis binatang? (sebutkan) ........................................
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu 59 Riwayat penyakit atau kecederaan balita meninggal
.......hari karena :
40 Apa bagian putih mata berubah menjadi kuning? 1. Penyakit 2. Cedera 8. Tidak tahu
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu 60 Apakah balita mengalami cedera akibat kecelakaan
.......hari lainnya selain kecelakaan lalu lintas?
41 Apakah ada persendian balita yang bengkak? 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu .......hari ® P62 ® P62
.......hari
® P43 ® P43 61 Jika ya, tanyakan jenis dan letak cederanya
42 Jika ya, sebutkan bagian persendian yang bengkak? .........................................................................................................
...................................................................................................... 62 Apakah balita disedarai dengan sengaja oleh orang
43 Apakah balita terkena campak menjelang meninggal? lain?
1. Ya..........hari 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya .......bulan 2. Tidak 8. Tidak tahu
 44 Apakah ada bintik-bintik merah pada kulit balita? .......hari
1. Ya..........hari 2. Tidak 8. Tidak tahu V. PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
45 Apakah balita mengalami mimisan? 1 Sebutkan imunisasi apa saja yang sudah pernah di dapat olah
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu balita ......................................................................................................
46 Apakah ada bercak biru pada kulit? 2 Apakah balita pernah mendapat pengobatan selama
1. Ya..........hari 2. Tidak 8. Tidak tahu sakit?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
3 Jika ya, dimana saja mendapat pengobatan dan kapan?
................................................................................................

VI. KETERANGAN PENDUKUNG VII. RESUME DAN DIAGNOSIS (dibuat oleh Dokter)
Surat keterangan keluar dari Rumah Sakit/Kartu Kontrol
Diagnosis :

Surat Kematian dari RS/Puskesmas?Dinkes

1. Ya, Penyebab kematiannya........................................................ 2. Tidak

Visum et Repertum
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu

Hasil Laboratorium/Stikologi/Radiologi selama dirawat

Apakah petugas kesehatan mengatakan penyebab kematian neonatal?

1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

Jika ya apa yang dikatakan

Catatan riwayat penyakit (tanda dan gejala) neonatal dan ibu neonatal
oleh pewawancara

Penyebab kematian meurut Dokter Selain waktu mulai terjadinya

Kematian umur 7 hari keatas penyakit sampai saat meninggal

tahun,bulan,hari dan Jam

1 Penyebab langsung
 a.............................................................. ......... ......... ........ ........
Penyebab antara
b.............................................................. ......... ......... ........ ........
c.............................................................. ......... ......... ........ ........
Penyebab dasar
d.............................................................. ......... ......... ........ ........
2 Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak
berhubungan dengan 1a - d

.............................................................. ......... ......... ........ ........

"Maaf, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan yang berkatian 4 Apakah almarhum/ah mengalami sesak nafas?
dengan penyakit yang dialami oleh Almarhumsebelum meninggal.
Jawaban saudara akan membantu kami untuk mendapatkan 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
gambaran penyebab kematian Almaruhum/ah." ......bulan.....hari
IV. RIWAYAT PENYAKIT BALITA atau KECEDERAAN BALITA 5 Apakah nafasnya sesak ketika melakukan pekerjaan
1 Menurut saudara apa penyebab kematian almarhum/ah? ringan
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari
6 Apakah almarhum/ah sesak nafas ketika tidur sehingga
badan harus diganjal menggunakan beberapa bantal?
2 Bagiamana riwayat perjalanan penyakit Almarhum/ah 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
sebelum meninggal ......bulan.....hari
7 Apakah almarhum/ah pernah mengeluh jantungnya
berdebar-debar?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari
8 Apakah almarhum/ah napasnya berbunyi ketika
mengeluarkan nafas?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari
9 Apakah almarum/ah menderita batuk lebih dari 2
minggu?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P11 ® P11
10 Jika ya, apakah batuknya?
1. kering 3.dahak-berdarah 8. Tidak tahu
2. berdahak 4. darah saja
11 Apakah almarhum/ah terdapat benjolan pada leher
sebelum meniggal?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
12 Apakah pernah dilakukan pemeriksaan dahak oleh
3 Penyakit apa saja yang pernah dialami almarhum/ah yang tenaga kesehatan?
pernah didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan berepa lama 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
menderita ® P14 ® P14
Lama Lama 13 Jika ya, bagaimana hasilnya?
Jenis Penyakit Jenis Penyakit
(bulan) (bulan) 1. Positif 2. Negatif 8. Tidak tahu
a. Hipertensi/darah tinggi .......... g. Asma .......... 14 Apakah dilakukan pemeriksaan foto rontgen paru?
b. Penyakit jantung .......... h. Hepatitis .......... 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
c. Stroke .......... i. Lepra .......... ® P16 ® P16
d. Diabetes/kencing manis .......... J. Kanker .......... 15 Jika ya, bagaimana hasilnya?
e. TB paru .......... ........................... 1. positif (utk penyakit..................) 8. Tidak tahu
f. TB extra paru .......... K. Penyakit menahun .......... 2. Negatif
(sebutkan.................) lainnya ............... 16 Apakah almarum/ah sebelum meninggal dianjurkan
V. GEJALA DAN TANDA oleh tenaga kesehatan untuk minum obat TB minimal
1 Apakah Almarhum/ah demam/panas tinggi menjelang 6 bulan?
meninggal? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 17 Apakah almarum/ah sebelum meninggal minum obat
......bulan.....hari ® P62 ® P62 anti TB teratur dan lengkap?
2 Apakah demamnya: 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Terus menerus 2. Turun naik 8. Tidak tahu 18 Apakah almarum/ah menjelang meninggal minum obat
3. Berulang disertai 4. Turun naik yang menyebabkan warna kencingnya menjadi merah?
keringat malam disertai menggigil 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
3. Apakah almarhum/ah pernah periksa darah untuk malaria? 19 Apakah almarum/ah menjelang meninggal pernah
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu dinyatakan oleh tenaga kesehatan menderita penyakit
Hasilnya........................... TB?
Kapan................................ 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu

20 Apakah almarum/ah pernah mengeluh nyeri di dada kiri? 39 Apakah almarhum/ah sebelumnya sering merasa haus ?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
® P22 ® P22 ......bulan.....hari
21 Apakah Mulai nyarinya.................... 40 Apakah almarum/ah sebelumnya sering merasa lapar?
1. mendadak dan 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
hebat ......bulan.....hari
22 Apakah menderita diare? 41 Apakah ujung jari-jari tangan terlihat membesar dan
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu kebiruan ?
® P26 ® P26 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
23 Jika ya, berapa kali sehari .......................kali ......bulan.....hari
24 Apakah faces-nya bercampur dengan darah? 42 Apakah almarum/ah mengeluh nyeri perut?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P44 ® P44
25 Apakah almarhum/ah mengalami dehidrasi berat? 43 Jika ya, pada perut bagian mana?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. dibagian atas 2. dibagian bawah
......bulan.....hari 3. seluruh perut 8. tidak tahu
26 Apakah almarhum/ah kehilangan nafsu makan? 44 Apakah ada benjolan/tumor pada perut almarum/ah?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P46 ® P46
27 Apakah almarhum/ah mengeluh sakit waktu menelan? 45 Di perut bagian mana benjolan tersebut?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. kiri atas 2. kiri bawah
......bulan.....hari 3. kanan atas 4. kanan bawah
28 Apakah almarhum/ah mengeluh sakit waktu menelan? 46 Apakah perut almarhum/ah membesar karena cairan?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ......bulan.....hari
29 Apakah suara almaruh/ah terdengar sangau? 47 Apakah almarhum/ah mengalami muntah?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P16 ® P16
30 Apakah almaruh/ah mengeluh telinga terasa penuh/ 48 Apakah muntanya bercampur darah?
berdengung? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu ......bulan.....hari
......bulan.....hari 49 Apakah almarhum/ah buang air besar darah segar?
31 Apakah almarhum/ah mengeluh sakit kepala? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu ......bulan.....hari
......bulan.....hari 50 Apakah almarhum/ah berak darak kehitaman?
32 Apakah ada darah di air seni almarum/ah? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu ......bulan.....hari
......bulan.....hari 51 Apakah almarhum/ah mengalami penurunan kesadaran?
33 Apakah almarhum/ah mengalami nyeri waktu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
buang air besar? ......bulan.....hari
 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 52 Apakah ada bagian tubuh almarhum/ah lumpuh?
......bulan.....hari 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
34 Apakah ada gangguan kencing? ® P54 ® P54
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 53 Bagian tubuh mana yang lumpuh?..................................
® P36 ® P36 54 Apakah almaruh/ah sulit membuka mulut (trismus)?
35 Jika ya, sebutkan gangguan kencing tersebut..................... 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
36 Berapa kali kencing dimalam hari?.............kali ......bulan.....hari
37 Apakah ada rasa kesemutan di kaki/tangan? 55 Apakah almarhum/ah mengalami kaku kuduk?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ......bulan.....hari
38 Apakah almarum/ah menderita luka yang sulit 56 Apakah otot perut almarum/ah kaku seperti papan?
sembuh? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu ......bulan.....hari
......bulan.....hari 57 Apakah almarum/ah menderita kejang?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari

Bila yang meninggal laki-laki (semua umur) atau 74 Apakah almarhumah meninggal dalam periode 2 bulan
Perempuan Umur < 10 thn ® P80 setelah................:
Va. TANYAKAN PADA SEMUA WANITA YANG MENINGGAL UMUR 1. melahirkan 2. keguguran®P76
10 TH KEATAS 3. tidak ®P79 8. tidak tahu ®P79
58 Apakah ada luka ("tukak") atau benjolan pada payudara 75 Apakah almarhumah mengalami kejang menjelang
almarhumah? meninggal ?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari 76 Apakah mengalami perdarahan berlebih (<3 kain)
59 Apakah almaruham mengalami perdarahan yang sesudah melahirkan/keguguran?
berlebihan dari jalan lahir? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 77 Apakah ada demam tinggi setelah melahirkan/
......bulan.....hari ® P61 ® P61 keguguran?
60 Jika ya, apakah masih mengalami perdarahan sampai 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
saat meninggal 78 Jika meninggal bukan karena keguguran, bagaimana
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu kondisi bayi ketika dilahirkan?
......bulan.....hari 1. hidup 3. kembar, 1 meninggal
61 Berapa jumlah kehamilan, persalinan dan keguguran 2. meninggal 4. kembar keduanya meninggal
almarumah? 5. bayi belum lahir
G........................P............................A.................... 79 Apakah sebelum meninggal almarhum menggunakan
Vb. UNTUK SEMUA WANITA YANG MENINGGAL USIA 10-54 TAHUN kontrasepsi hormonal?
62 Apakah almaruhmah meninggal sedang hamil? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak® P28 8. Tidak tahu® P28 Vc. TANDA-TANDA LAINNYA (Umur 5 + tahun)
63 Apakah almarhumah mengalami perdarahan hebat 80 Apakah pergelangan kakinya bengkak?
menjelang meninggal? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu ......bulan.....hari
64 Apakah almarhumah mengalami tekanan darah tinggi 81 Apakah almarhum/ah menderita bengkak dipersendian
menjelang meninggal? lain?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
65 Apakah almarhumah mengalami kejang menjelang ......bulan.....hari
meninggal 82 Apakah berat badannya turun drastis?
1. Ya 2. Tidak® P28 8. Tidak tahu® P28 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
66 Apakah almarhumah meninggal pada saat melahirkan? ......bulan.....hari
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 83 Apakah mulutnya sariawan yang meluas keseluruh
® P73 ® P73 mukosa mulut?
67 Dimana almarhumah melahirkan? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. RS Pemerintah 4. Klinik 7. Tempat lain ......bulan.....hari
2. RS Swasta 5. Praktek dr/ 8. tidak tahu 84 Apakah almarhum/ah tampak pucat?
3. PKM/Pustu/ bidan 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
polindes 6. Perjalanan ......bulan.....hari
68 Apakah almaruhah mengalami kejang saat melahirkan? 85 Apakah almarhum/ah menderita penyakit kulit?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
69 Apakah almaruhm mengalami perdarahan banyak pada ......bulan.....hari ® P87 ® P87
saat melahirkan 86 Bila ya, tuluskan .........................................................
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 87 Apakah ada bintik-bintik merah dikulit almaruh/ah?
70 Apakah mengalami demam tinggi pada saat melahirkan? 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu ......bulan.....hari
71 Apakah proses melahirkannya lama? 88 Apakah almarhum/ah mengalami mimisan?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
72 Apakah almarhumah melahirkan dengan cara: ......bulan.....hari
1. sectio caesaria®P78 3. spontan 89 Apakah almarhum/ah mukanya bengkak?
2. vacum®P78 4. bayi blm lahir 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
8. tidak tahu ......bulan.....hari
73 Apakah almarhumah meninggal saat keguguran? 90 Apakah almarhum/ah pernah menjalani cuci darah?
1. Ya ®P76 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari

91 Apakah bagian putih mata berubah menjadi kuning? 6 Apakah almarhum/ah pernah memakai narkoba?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ......bulan.....hari
92 Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lalu lintas? VII. PENCARIAN PENGOBATAN
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu 1 Apakah almarhum/ah pernah mendapat pengobatan
......bulan.....hari ® P94 selama sakit?
93 Bila ya, bagian apa yang cedera ..................................
94 Apakah pernah cedera akibat kecelakaan lainnya? 2 Jika ya, dimana saja dan kapan?
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu ..............................................................................................
......bulan.....hari ® P96 ® P96 ..............................................................................................
95 Bagian tubuh mana yang cedera ......................................... ..............................................................................................
96 Apakah dilukai secara sengaja oleh orang lain? VIII. KETERANGAN PENDUKUNG
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu Surat keterangan keluar dari Rumah Sakit/Kartu Kontrol
......bulan.....hari Diagnosis :
97 Apakah pernah digigit anjing?
1. Ya, kapan? 2. Tidak 8. Tidak tahu Surat Kematian dari RS/Puskesmas?Dinkes
......bulan.....hari yang lalu
98 Apakah almarhum/ah digigit oleh binatang lain? 1. Ya, Penyebab kematiannya............................................... 2. Tidak
(berapa lama sebelum kematiannya)
1. Ya, kapan? 2. Tidak 8. Tidak tahu Visum et Repertum
......bulan.....hari yang lalu ® P100 ® P100 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
99 Jika ya, nama binatang apa sebutkan..................................
100 Apakah almarhum/ah mengalami keracunan (termasuk Hasil Laboratorium/Stikologi/Radiologi selama dirawat
alkohol atau obat)
1. Ya, berapa lama? 2. Tidak 8. Tidak tahu
......bulan.....hari ® P102 ® P102
101 Sebutkan penyebab keracunan ...................................... Apakah petugas kesehatan mengatakan penyebab kematianya
102 Apakah almarhum/ah bunuh diri?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
VI. PENGGUNAAN TEMBAKAU, ALKOHOL atau NAPZA Jika ya apa yang dikatakannya?
(Usia ≥ 10 tahun)
1 Apakah almarhum/ah merokok ?
1. Ya, setiap hari 4. Tidak merokok ® P4
2. Ya, kadang-kadang 5. Tidak tahu ® P4 Catatan riwayat penyakit (tanda dan gejala) neonatal dan ibu
3. Ya, mantan perokok neonatal oleh pewawancara
2 Jika "ya:,
a. Usia mulai merokok : ............................tahun
b. Berapa batang per hari : ............................batang
3 Jika perokok, apa jenis rokok yang dihisap
1. Rokok keretek 5. Cangklong
2. Rokok putih 6. Siong
3. Rokok linting 7. Lainnya
4. Cerutu 8. Tidak tahu
4 Apakah almarhum/ah pernah minum alkohol?
1. Ya 2. Tidak ®P6 8. Tidak tahu®P6
5 Jika ya, apakah almarhum/ah pernah minum alkohol
sampai mabuk ?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu

X. RESUME DAN DIAGNOSIS (dibuat oleh Dokter) (lanjutan resume dan diagnosis)
Penyebab kematian menurut Dokter Selain waktu mulai terjadinya

penyakit sampai saat meninggal

tahun,bulan,hari dan Jam

1 Penyebab langsung
a.............................................................. ......... ......... ........ ........
Penyebab antara
b.............................................................. ......... ......... ........ ........
c.............................................................. ......... ......... ........ ........
Penyebab dasar
d.............................................................. ......... ......... ........ ........
2 Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak
berhubungan dengan 1a - d

.............................................................. ......... ......... ........ ........

........
...............
 BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Kematian ( 0-28 Hari )

AV NEONATAL
I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi

2 Kabupaten / Kota

3 Kecamatan
4 Desa / Kelurahan

Alamat Rumah (Lengkap dengan RT, RW dan ......................................................................................................................................................

5 Nomor Rumah) ......................................................................................
6 Nama Kepala Keluarga ...............................................................................................................

7 Tanggal Wawancara
II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN
1 Nama Pewawancara ......................................................................................................
2 Nama Responden ......................................................................................................
3 Hubungan Responden dengan Neonatal 1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri
4. Kakak 5. Anak
6. Family Lain 7. Tdk Ada Hubungan
Apakah Responden tinggal dengan Nenatal pada
4 1. Ya 2. Tidak
saat masih hidup
III. KETERANGAN BALITA
1 Nama Neonatal ..............................................................................................................

2 Janis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 a. Tanggal Lahir
b. Tanggal Meninggal

c. Umur Saat Meninggal ...............bulan

4 Status Kependudukan 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk

5 Pendidikan Orang Tua 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP Ibu :
2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA

3. Tamat SD 6. Tamat D3 + Ayah :

5. Wiraswasta jasa/ Ibu :
6 Pekerjaan Orang Tua 1. Tidak bekerja dagang
2. TNI/PolRI 6. Nelayan
3. PNS/Pegawai 7. Buruh Ayah :
4. Petani 8. Lainnya

7 Tempat Meninggal 1. Di rumah 2. DoA 3. Lain-lain....

 BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Kematian ( 29 Hari - < 5 Tahun )

AV BALITA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten / Kota

3 Kecamatan

4 Desa / Kelurahan
Alamat Rumah (Lengkap dengan RT, RW ..........................................................................................................................................
5 dan Nomor Rumah) ..................................................................................................
6 Nama Kepala Keluarga ...............................................................................................................

7 Tanggal Wawancara

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara ......................................................................................................
2 Nama Responden ......................................................................................................
3 Hubungan Responden dengan Balita 1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri
4. Kakak 5. Anak
6. Family Lain 7. Tdk Ada Hubungan
Apakah Responden tinggal dengan Balita
4 pada saat masih hidup 1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN BALITA

1 Nama Balita ..............................................................................................................
2 Janis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 a. Tanggal Lahir
b. Tanggal Meninggal
c. Umur Saat Meninggal ...............bulan
4 Status Kependudukan 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk
5 Pendidikan Orang Tua 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP Ibu :
2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA
3. Tamat SD 6. Tamat D3 + Ayah :
5. Wiraswasta jasa/
6 Pekerjaan Orang Tua 1. Tidak bekerja dagang Ibu :
2. TNI/PolRI 6. Nelayan
3. PNS/Pegawai 7. Buruh Ayah :
4. Petani 8. Lainnya

7 Tempat Meninggal 1. Di rumah 2. DoA 3. Lain-lain....

 BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Kematian 5 Tahun +

AV 5 +

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi

2 Kabupaten / Kota

3 Kecamatan

4 Desa / Kelurahan
Alamat Rumah (Lengkap dengan RT, RW ..........................................................................................................................................
5 dan Nomor Rumah) ..................................................................................................
6 Nama Kepala Keluarga ...............................................................................................................

7 Tanggal Wawancara

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara ......................................................................................................
2 Nama Responden ......................................................................................................

1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri

3 Hubungan Responden dengan Almarhum
4. Kakak 5. Anak
6. Family Lain 7. Tdk Ada Hubungan
4 Apakah Responden tinggal dengan 1. Ya 2. Tidak
Almarhum pada saat masih hidup
III. KETERANGAN BALITA
1 Nama Almarhum ..............................................................................................................

2 Janis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 a. Tanggal Lahir

b. Tanggal Meninggal

c. Umur Saat Meninggal ...............bulan

4 Status Kependudukan 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk

5 Pendidikan Orang Tua 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP Ibu :

2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA

3. Tamat SD 6. Tamat D3 + Ayah :

5. Wiraswasta jasa/
6 Pekerjaan Orang Tua 1. Tidak bekerja dagang Ibu :
2. TNI/PolRI 6. Nelayan

3. PNS/Pegawai 7. Buruh Ayah :

4. Petani 8. Lainnya
7 Tempat Meninggal 1. Di rumah 2. DoA 3. Lain-lain....
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
KECAMATAN AMABI OEFETO TIMUR
PUSKESMAS OENUNTONO

KEMATIAN NEONATAL ( 0-28 Hari) AV NEONATAL

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi

2 Kabupaten / Kota
3 Kecamatan
4 Desa / Kelurahan
Alamat Rumah (Lengkap dengan RT, RW ..........................................................................................................................................
5 dan Nomor Rumah) ..................................................................................................
6 Nama Kepala Keluarga ...............................................................................................................
7 Tanggal Wawancara

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara ......................................................................................................
2 Nama Responden ......................................................................................................
3 Hubungan Responden dengan Neonatal 1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri
4. Kakak 5. Anak
6. Family Lain 7. Tdk Ada Hubungan
Apakah Responden tinggal dengan Nenatal
4 pada saat masih hidup 1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN BALITA

1 Nama Neonatal ..............................................................................................................
2 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 a. Tanggal Lahir
b. Tanggal Meninggal
c. Umur Saat Meninggal ...............bulan
4 Status Kependudukan 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk
5 Pendidikan Orang Tua 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP Ibu :
2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA
3. Tamat SD 6. Tamat D3 + Ayah :
5. Wiraswasta jasa/ Ibu :
6 Pekerjaan Orang Tua 1. Tidak bekerja dagang
2. TNI/PolRI 6. Nelayan
3. PNS/Pegawai 7. Buruh Ayah :
4. Petani 8. Lainnya

7 Tempat Meninggal 1. Di rumah 2. Faskes 3. Lain-lain....

 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
KECAMATAN AMABI OEFETO TIMUR
PUSKESMAS OENUNTONO

KEMATIAN BALITA ( 29 HARI - < 5 TAHUN) AV BALITA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi

2 Kabupaten / Kota

3 Kecamatan

4 Desa / Kelurahan

..........................................................................................................................................
Alamat Rumah (Lengkap dengan RT, RW ..................................................................................................
5 dan Nomor Rumah)
6 Nama Kepala Keluarga ...............................................................................................................

7 Tanggal Wawancara

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara ......................................................................................................
2 Nama Responden ......................................................................................................
3 Hubungan Responden dengan Balita 1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri
4. Kakak 5. Anak
6. Family Lain 7. Tdk Ada Hubungan
Apakah Responden tinggal dengan Balita
4 pada saat masih hidup 1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN BALITA

1 Nama Balita ..............................................................................................................
2 Janis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 a. Tanggal Lahir

b. Tanggal Meninggal

c. Umur Saat Meninggal ...............bulan

4 Status Kependudukan 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk

5 Pendidikan Orang Tua 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP Ibu :

2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA
3. Tamat SD 6. Tamat D3 + Ayah :

5. Wiraswasta jasa/
6 Pekerjaan Orang Tua 1. Tidak bekerja dagang Ibu :
7 Tempat Meninggal 1. Di rumah 2. DoA 3. Lain-lain....
 PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
KECAMATAN AMABI OEFETO TIMUR
PUSKESMAS OENUNTONO

KEMATIAN ( + 5 TAHUN) AV 5 +

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi

2 Kabupaten / Kota

3 Kecamatan

4 Desa / Kelurahan

Alamat Rumah (Lengkap dengan RT, RW ..........................................................................................................................................

5 dan Nomor Rumah) ..................................................................................................

6 Nama Kepala Keluarga ...............................................................................................................

7 Tanggal Wawancara

II. KETERANGAN PEWAWANCARA DAN RESPONDEN

1 Nama Pewawancara ......................................................................................................

2 Nama Responden ......................................................................................................

1. Ayah 2. Ibu 3. Suami/Istri

3 Hubungan Responden dengan Almarhum
4. Kakak 5. Anak
6. Family Lain 7. Tdk Ada Hubungan
Apakah Responden tinggal dengan
4 Almarhum pada saat masih hidup 1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN ALMARHUM / ALMARHUMAH

1 Nama Almarhum ..............................................................................................................
2 Janis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
3 a. Tanggal Lahir

b. Tanggal Meninggal

c. Umur Saat Meninggal ...............bulan

4 Status Kependudukan 1. Penduduk 2. Bukan Penduduk

5 Pendidikan Almarhum/ah 1. Tidak Sekolah 4. Tamat SLTP

2. Tidak Tamat SD 5. Tamat SLTA
 3. Tamat SD 6. Tamat D3 +
6 Pekerjaan Almarhum/ah 1. Tidak bekerja 5. Wiraswasta jasa/ dagang
2. TNI/PolRI 6. Nelayan
3. PNS/Pegawai 7. Buruh
4. Petani 8. Lainnya

7 Status Perkawinan 1. Belum Kawin 2. Kawin

3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

8 Tempat Meninggal 1. Di rumah 2. DoA 3. Lain-lain....