Form Supervisi Laboratorium

FORM SUPERVISI PP IGD, IRJA, IRNA
RS PRIMA HUSADA SUKOREJO
STAF YANG DISUPERVISI
Nama :
Unit :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
No. Komponen yang dinilai Temuan
Y T
1. Staf melaksanakan perencaan

pemulangan mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana
memenuhi kebutuhan tersebut
2. Staf melaksanakan pengkajian awal
medis dan keperawatan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24
jam atau lebih awal
medis menghasilkan diagnosis medis
mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana
dan pemantauan
keperawatan menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan
Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.
Sukorejo – Pasuruan
Telp : 0343 – 6745000 | Email : sekretariat@sukorejo.rs-
primahusada.com
www.rs-primahusada.com
5. Terdapat evaluasi/ review dan verifikasi
harian oleh DPJP
6. Staf melaksanakan sebelum
pembedahan pada kondisi mendesak
minimal terdapat catatan singkat
diagnosis praoperasi (Lihat PAB 7)
pasien di rajal dengan suatu diagnosis
“X”, bila pasien berulang/ kambuh
dengan penyakit “X” dan datang kurang
dari/ sama dengan 30 hari, maka
dilakukan pengkajian ulang
pasien di rajal dengan suatu diagnosis
“X”, bila pasien berulang/ kambuh
dengan penyakit “X” dan dating lebih dari
30 hari kemudian maka harus dilakukan
pengkajian awal
9. Staf melaksanakan proses pengkajian
pasien terdiri dari tiga proses primer
sesuai dengan proses IAR
10. Staf melaksanakan verifikasi seluruh
pengkajian yang dikerjakan di luar RS
pada saat masuk ranap ataupun
sebelum tindakan di unit rajal
11. Staf melaksanakan skrining untuk risiko
nutrisi sebagai bagian dari pengkajian
awal
12. Staf melaksanakanpasien dengan risiko
nutrisional dilanjutkan dengan
pengkajian gizi
13. Staf melaksanakan skrining untuk
kebutuhna fungsional termasuk risiko
jatuh

primahusada.com
14. Staf melaksanakan pengkajian
tambahan terhadap populasi pasien
khusus sesuai ketentuan RS
15. Terlaksana pengkajian ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya termasuk
untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan sesuai IAR
16. Staf melaksanakan pengkajian ulang
medis dilaksanakan minimal satu kali
sehari termasuk akhir minggu/ libur untuk
pasien akut
oleh perawat minimal satu kali per shift
sesuai dengan perubahan kondisi pasien
oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan
interval sesuai regulasi rumah sakit
Yang Melakukan Supervisi

PIC
………………………… …………………………

primahusada.com
FORM SUPERVISI
PROGNAS TB LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
No. Komponen yang dinilai
Ya Tidak
1. Staf memahami prosedur

penerimaan sampel TCM
2. Staff telah memahami prosedur
penerimaan sampel BTA
3. Staff dapat melakukan
pemeriksaan pewarnaan BTA

primahusada.com
4. Staff dapat mebedakan pasien
yang sudah pernah melakukan
pemeriksaan TCM atau BTA
5. Staff dapat mempacking sampel
TCM untuk dikirim ke rujukan
puskesmas
pencatatan pasien BTA atau
TCM
7. Staff dapat mengoperasikan
website SITB dan Sitrust

primahusada.com
FORM SUPERVISI
KINERJA BDRS LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
Ya Tidak

pemeriksaan Crossmacth
penyimpanan darah
(transportasi) yang akan
ditranfusikan
pencatatan stok opname labu
darah
4. Staff dapat melakukan dropping
darah
primahusada.com
5. Staff dapat menilai layak atau
tidaknya labu darah yang akan
ditranfusikan ke pasien (lisis,
incompatible, beku, kesalahan
goldar)
6. Staff dapat memahami prosedur
rujuk reveral ke PMI Rujukan
(Surabaya)
pencatatan mengenai reaksi
tranfusi pasien.
FORM SUPERVISI
primahusada.com
KINERJA PROGNAS HIV LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
Ya Tidak
1. Staff memahami alur

pemeriksaan HIV
2. Staff memahami alur pelayanan

ANC Terpadu
3. Staff memahami SPO

pengambilan sampel HIV
4. Staff memahami SPO

pemeriksaan HIV

pemeriksaan HIV
primahusada.com
6. Staff memahami pelaporan hasil
HIV

pencatatan dan penyimpanan
berkas HIV
FORM SUPERVISI
KINERJA PPI LABORATORIUM

primahusada.com
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
Ya Tidak
1. Staff Melakukan Hand Hygiene

setiap sebelum atau sesudah
melakukan tindakan
2. Staff dapat membedakan cara

penanganan limbah non infeksius
dan infeksius
3. Staff Melakukan monitoring

mengenai APD yang digunakan
pada saat bekerja
4. Staff Melakukan kebersihan di

setiap ruangan baik alat, ataupun
meja kerja di Laboratorium
sesuai SPO (pembersihan
permukaan alat laboratorium)
setelah tindakan
primahusada.com
5. Staff dapat memahami mengenai
pembuangan limbah benda tajam
6. Staff dapat memahami mengenai

tempat penyimpanan linen bersih
ataupun kotor dengan benar
7. Staff dapat mempersiapkan

peralatan untuk prananalitik dan
post analitik
FORM SUPERVISI
KINERJA DATA LABORATORIUM
Nama :
primahusada.com
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
Ya Tidak
1. Staff dapat membuat format

serah terima PCR baik kloter 1
maupun 2
pencatatan data Rujukan luar
(PA,RSUD
BANGIL,RSSA,RSPHM)
3. Staff dapat melaporkan data
peserta saat ada MCU
pendaftaran pasien Rujukan Luar
5. Staff dapat melakukan tracking
pemeriksaan yang dirujuk apabila
hasil belum selesai

primahusada.com
FORM SUPERVISI
KINERJA BHP DAN BMHP LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :

primahusada.com
Dilakukan
Ya Tidak

pencatatan stok BMHP dan
Reagen masuk dari Gudang
apabila tidak ada PJ BMHP
2. Staff dapat tertib melakukan

pencatatan stok BMHP dan
Reagen keluar dari stok internal
laboratorium.

primahusada.com
FORM SUPERVISI
KINERJA MFK PMI LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
No. Komponen yang dinilai Dilakukan

primahusada.com
Ya Tidak
1. Staff melakukan pelaporan dan

dokumentasi apabila ada
kerusakan alat kepada KARU
dan PJ K3
2. Staff memahami prosedur

pelaporan apabila terjadi
kecelakaan kerja dalam
Laboratorium
3. Staff melakukan pelaporan

apabila ada alat medis dan non
medis yang rusak kepada KARU,
PJ K3 dan IPSRS
4. Staff memahami prosedur

pemeliharaan dan perawatan
berkala pada alat medis dan non
medis

pencatatan PMI setiap control
peralatan laboratorium.

primahusada.com
FORM SUPERVISI
KINERJA PKRS LABORATORIUM
Nama :
Jabatan :
Tanggal Supervisi :
Dilakukan
Ya Tidak
1. Staff melakukan
edukasi/promosi kesehatan
primahusada.com
handling complain di
whatsApp
3. Staff mampu menangani

komplain berkoordinasi
dengan MOD

primahusada.com

Form Supervisi Laboratorium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Supervisi Laboratorium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM SUPERVISI PP IGD, IRJA, IRNA

RS PRIMA HUSADA SUKOREJO

STAF YANG DISUPERVISI

1. Staf melaksanakan perencaan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

Yang Melakukan Supervisi

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

STAF YANG DISUPERVISI

1. Staf memahami prosedur

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

STAF YANG DISUPERVISI

1. Staff dapat melakukan

STAF YANG DISUPERVISI

1. Staff memahami alur

2. Staff memahami alur pelayanan

3. Staff memahami SPO

4. Staff memahami SPO

5. Staff dapat melakukan

7. Staff dapat melakukan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

1. Staff Melakukan Hand Hygiene

2. Staff dapat membedakan cara

3. Staff Melakukan monitoring

4. Staff Melakukan kebersihan di

6. Staff dapat memahami mengenai

7. Staff dapat mempersiapkan

STAF YANG DISUPERVISI

1. Staff dapat membuat format

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

STAF YANG DISUPERVISI

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

1. Staff dapat melakukan

2. Staff dapat tertib melakukan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

STAF YANG DISUPERVISI

No. Komponen yang dinilai Dilakukan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

1. Staff melakukan pelaporan dan

2. Staff memahami prosedur

3. Staff melakukan pelaporan

4. Staff memahami prosedur

5. Staff dapat melakukan

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

STAF YANG DISUPERVISI

3. Staff mampu menangani

Jl. Raya Surabaya – Malang Km 54, Desa Lemahbang Kec.

Anda mungkin juga menyukai