Anda di halaman 1dari 3

KOMITE SMA DAARUT TAUHIID BOARDING SCHOOL

PUTRI
Jl. Gegerkalong girang baru No.67 Bandung 40154 Jawa Barat Indonesia
Email : komitesmadtbsputri@gmail.com

FORMULIR OBSERVASI KETIDAKSESUAIAN


PELAKSANAAN RENCANA KERJA TAHUNAN
SMA DTBS PUTRI BANDUNG

Nomor : xxx/bulan/FTRKT/nama bidang/tahun


Nama Pelapor :
Bidang peninjauan: Pendidikan / sarpras / kesling/humas
Tanggal :

1. Judul observasi : ……………………………………………………………………………….

Penulisan masalah sesuai kaidah PLOR

PROBLEM LOCATION OBJECTIVE REFERENCE

2. Kriteria : (Standar yang seharusnya dilakukan)


...…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

3. Dampak : (Hal apa yang menjadi korban)


...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
...
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

4. Akar masalah : (Dituliskan dengan metode 5-Why)


A. Why 1………………………………………………………………………………………….
B. Why 2…………………………………………………………………………………………
C. Why 3…………………………………………………………………………………………
D. Why 4…………………………………………………………………………………………
KOMITE SMA DAARUT TAUHIID BOARDING SCHOOL
PUTRI
Jl. Gegerkalong girang baru No.67 Bandung 40154 Jawa Barat Indonesia
Email : komitesmadtbsputri@gmail.com

E. Why 5…………………………………………………………………………………………

5. Usulan tindakan perbaikan atau rekomendasi


...……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

6. Tidak lanjut : Mediasi dan komunikasi


Tanggal :

Zoom online / tatap muka


Tanggal/bulan Tanggal/bulan Tanggal/bulan Tanggal/bulan

Mediasi dengan Diskusi internal Submisi dokumen Mediasi komite


pelapor komite dan pelapor temuan ke sekolah dengan sekolah jika
diperlukan
KOMITE SMA DAARUT TAUHIID BOARDING SCHOOL
PUTRI
Jl. Gegerkalong girang baru No.67 Bandung 40154 Jawa Barat Indonesia
Email : komitesmadtbsputri@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai