DAFTAR ISI
Daftar Isi 1
Sejarah Dokumen 4
Daftar Distribusi Dokumen 5
1. Ruang lingkup 6
2. Tujuan 6
3. Acuan 6
4. Definisi dan Pengertian 6
4.1 Penyedia jasa 6
4.2 Direksi Pekerjaan 6
4.3 Direksi Teknis 6
4.4 Rencana Mutu Kontrak 7
4.5 Rencana Mutu Pelaksanaan Kegiatan 7
5. Ketentuan Umum 7
5.1 Jenis Laporan Supervisi 7
5.2 Laporan Kegiatan Proyek Menjadi Dokumen Legal 7
5.3 Laporan Progres Kegiatan Pisik Adalah Menyangkut Investasi 7
Pemerintah
5.4 Membandingkan Progres Realisasi Dengan Progres Rencana Dalam 8
kontrak untuk Tindakan Turun Tangan
5.5 Penyerahan Laporan Bulanan 8
5.6 Penyerahan Laporan Triwulan 8
5.7 Isi Lingkup Laporan Triwulan 8
5.8 Laporan Teknis dibuat sesuai keperluan 9
5.9 Isi dan Penyerahan Laporan Akhir 9
6. Kondisi khusus 9
7. Bagan alir dan Tata cara Penyusunan Laporan Supervisi
1
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
2
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
3
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
SEJARAH DOKUMEN
4
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
NO. UNIT
UNIT PENERIMA
PENERIMA
1 Kepala Balai Besar Pelaksanaan Jalan Nasional II
2 Kepala Bagian Tata Usaha BBPJN II
3 Kepala Bidang Pelaksanaan BBPJN II
4 Kepala Bidang Perencanaan Teknis BBPJN II
5 Kepala Bidang Pengujian dan Peralatan BBPJN II
Kepala SNVT Preservasi dan Peningkatan Jalan Nasional Wilayah I Provinsi
6
Jambi
Kepala SNVT Preservasi dan Peningkatan Jalan Nasional Wilayah II
7
Provinsi Jambi
8 PPK 01
9 PPK 02
10 PPK 03
11 PPK 04
12 PPK 05
13 PPK 06
14 PPK 07
15 PPK 08
5
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
1. Ruang Lingkup :
Ruang Lingkup prosedur mencakup tata cara menyusun Laporan Supervisi Jembatan
bagi pelaksanaan kegiatan yang dibiayai oleh APBN
2. Tujuan :
Tujuan prosedur pelaksanaan ini adalah agar dapat memberikan petunjuk/pedoman di
dalam proses penyusunan Laporan Sepervisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
bagi setiap unsur dalam organisasi penyelenggaraan jalan dan jembatan.
3. Acuan :
3.1 Perpres No. 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
beserta perubahannya
3.2 Peraturan LKPP No. 14 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Perpres 70 tahun
2012 tentang Perubahan Kedua Atas Perpres 54 tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
3.3 Permen PU No.04/PRT/M/2009 Tentang SMM Departemen Pekerjaan Umum
3.4 Dokumen Kontrak
3.5 Rencana Mutu Proyek
6
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Adalah tim yang diajukan oleh direksi pekerjaan atau pengguna jasa yang
bertugas untuk mengawasi pekerjaan.
7
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
8
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
9
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
10
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
11
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
12
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
13
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Peta Lokasi
Peta Sket Lokasi Pekerjaan
BAB I Penjelasan Proyek
1.1 Tujuan Proyek
1.1.1 Umum
1.1.2 Pekerjaan Utama
1.1.3 Pendanaan
1.1.4 Periode Kontrak
1.1.5 Sertifikat Pembayaran
1.1.6 Supervisi
1.2 Dinas yang Melaksanakan
1.3 Sumber Dana
1.4 Data Proyek
BAB II Kegiatan Kontraktor
2.1 Lingkup pekerjaan Aktivitas Kontraktor
2.2 Rekapitulasi Kuantitas
2.3 Struktur Organisasi dan Personil Kontraktor
2.4 Peralatan Di lapangan
2.5 Rencana Kerja dan Progres pekerjaan (Kurva S)
BAB III Kegiatan Konsultan
3.1 Lingkup Pekerjaan / Aktivitas Konsultan
3.2 Struktur Organisasi dan Personil Konsultan
3.3 Daftar Personil Konsultan
BAB IV Survei Lapangan dan Review Desain
4.1 Gambar Desain
4.2 Survey Lapangan
4.2. Gambar situasi
1
14
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Change Order
Negosiasi Harga Satuan (bila ada)
Addendum
Tuntutan (bila ada)
BAB III Biaya Konstruksi dan Sertifikat Pembayaran
Biaya Konstruksi
Pembayaran Uang Muka
15
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Sertifikat Pembayaran
BAB IX Serah Terima Pertama (PHO)
BAB X Foto – foto Kegiatan Proyek
3. Laporan Teknis
4. Laporan Akhir
9. Lampiran
9.1 Contoh Format Daftar Isi Laporan Bulanan (F:01/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
9.2 Contoh Format Daftar Isi Laporan Akhir (F:02/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
9.3 Contoh Format Data Proyek (F:03/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
9.4 Status Review Desain/TECHNICAL JUSTIFICATION (F:04/P2JN-JBI/SMM/PP/04
Rev:00)
17
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.1
Contoh Format Daftar Isi Laporan Bulanan
(F:04/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
NAMA PROYEK :
KONSULTAN :
KONTRAKTOR :
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Sasaran dan Latar Belakang Proyek
1.2 Maksud Penyusunan Laporan
1.3 Lokasi dan Detil Proyek
1.4 Data Proyek
18
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
19
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.2
Contoh Format Daftar Isi Laporan Akhir
(F:02/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
21
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.3
Contoh Format Data Proyek
(F:03/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
DATA PROYEK
1 Nama Proyek :
2 Sumber Dana :
3 Nomor DIP :
4 Nilai Kontrak :
5 Tanggal :
6 Panjang :
7 Jenis Permukaan Aspal :
8 Lebar Perkerasan :
9 Nama Paket :
10 Nomor Ruas :
11 Status Jalan :
12 Masa Pelaksanaan :
13 Sumber Desain :
14 Kontraktor :
15 No. Kontrak :
16 Pengumuman Lelang :
17 Pembukaan Penawaran :
18 SMPK :
19 Mulai Pelaksanaan :
20 Akhir Pelaksanaan :
21 Masa Pemeliharaan :
22 Mulai Pemeliharaan :
23 Akhir Pemeliharaan :
24 Konsultan Supervisi :
22
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.4
STATUS REVIEW DESAIN/TECHNICAL JUSTIFICATION
(F:04/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
DESAIN RENCANA
NO URAIAN DESAIN AWAL REVIEW DESIGN
Design sheet Target DIP/PO Kontrak Awal Review Design
I JEMBATAN
1 Nama Jembatan
2 Panjang Bentang
3 Kelas / Lebar
4 Jenis Bangunan Atas
5 Jenis Bangunan Bawah
II URAIAN
1 Desain oleh
2 Dibuat tahun
3 Dilaksanakan tahun
4 Jenis Proyek
5 Tanggal SMPK
6 Kontraktor Pelaksana
7 Konsultan Supervisi
8 Alasan Perubahan
23
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran: 9.5
MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN KONTRAKTOR
(F:05/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN KONTRAKTOR
Catatan :
₪ Kerja X Rusak 0 Tidak di
lapangan
24
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.6
MONITORING QUALITY CONTROL
(F:06/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
MONITORING QUALITY CONTROL
Hasil Pemeriksaan
JENIS
No URAIAN Kelengkapan Pemenuhannya Kesimpulan
PENGUJIAN
Admnistrasi Terhadap pesifikasi Rekomendasi
25
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.7
STATUS CHANGE ORDER
(F:07/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
STATUS CHANGE ORDER
CO Tanggal Biaya
Penjelasan Catatan
No. Diserahkan Disetujui Penambahan Pengurangan Total
26
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.8
STATUS CHANGE ORDER
(F:08/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
STATUS CHANGE ORDER
No
ADD Penjelasan Tanggal Nilai Kontrak Tambah / Kurang
27
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.9
IKHTISAR TUNTUTAN KONTRAKTOR
(F:09/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
IKHTISAR TUNTUTAN KONTRAKTOR
Tanggal
Tuntutan Tanggal Dasar Nilai tuntutan Komentar Tindakan yang
dibayar &
No Tuntutan Tuntutan Kontrak PM Diambil
Jumlah
28
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.10
DAFTAR SIMAK
LAPORAN BULANAN SUPERVISI
(F:10/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
Nama Konsultan :
Nama Kontraktor :
Nomor Laporan :
Bulan Laporan :
29
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Diperikasa/Diisi Diketahui
Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen
(...........................................) (...................................................)
30
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
Lampiran 9.11
DAFTAR SIMAK
LAPORAN AKHIR SUPERVISI
(F:11/P2JN-JBI/SMM/PP/04 Rev:00)
A. Umum
Tanggal Laporan :
Nama Konsultan :
Nama Kontraktor :
Sumber Dana :
Data Proyek : Ada Tidak Ada
Periode kontrak :
- Dari Tanggal :
- s/d Tanggal :
Panjang Proyek :
- Dari Km/STA :
- Ke Km/STA :
- Panjang Efektif :
Buku I
B. Kegiatan Kontraktor
31
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
(Kurva S)
C. Kegiatan supervisi
7 Lingkup Pekerjaan
8. Struktur Organisasi
9 Daftar Personil
Buku II
E. Kendali Mutu
14 JMF Hot Mixture Asphaltic
15 JMF Agregate Base
16 Data Uji Mutu Harian
16-1 HMA
16-2 Agregat
16-3 Tanah
16-4 Beton
16-5 Bitumen
32
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi
PETUNJUK PELAKSANAAN
LAPORAN SUPERVISI JEMBATAN
LEVEL 2
No. Dokumen : P2JN-JBI/SMM/PP/04 Tgl berlaku : 01 Maret 2013
No. Revisi : 00 Tgl. Kaji Ulang : 01 Maret 2015
I. Lain-lain
27 Berita Acara
28 Foto-foto Kegiatan Proyek
Buku III
Gambar Terlaksana (As Built Drawing)
Diperiksa/Diisi Diketahui
Konsultan Supervisi Pejabat Pembuat Komitmen
(...........................................) (...................................................)
33
Dilarang memperbanyak dokumen ini, tanpa ijin Pusat Pengendali Dokumen SNVT P2JN Jambi