PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MOHAMMAD NATSIR

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR ACHMAD MUCHTAR BUKIT TINGGI

TENTANG

PELAYANAN REFERAL

DOKTER SPESIALIS FORENSIK

NOMOR: / /RSUD-MN/2019

Masa berlaku : 1 (Satu) Tahun

02 Januari s/d 31 Desember 2019

 PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MOHAMMAD NATSIR

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR ACHMAD MUCHTAR BUKIT TINGGI

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, dilaksanakan
perjanjian kerja sama antara :

1. Drg.ERNOVIANA,M.Kes : Direktur RSUD Mohammad Natsir dalam hal ini bertindak

dan untuk atas nama RSUD Mohammad Natsir yang berkedudukan di Jalan Simpang
Rumbio Telepon, ( 0755) 20826 – 20827 Faks 20003, selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. Dr KHAIRUL Sp.M: Direktur RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukit Tinggi yang beralamat
di Jl.Dr.A Rivai Bukit Tinggi Telp.(0752) 33825-21720 fax (0752) 21321 selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

KEDUA BELAH PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa :

1. Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum (pasien
dan keluarganya ), PIHAK PERTAMA sebagai Badan Penyelenggara Pelayanan
RSUD Mohammad Natsir sepakat dan setuju mengadakan kerjasama dengan PIHAK
KEDUA sebagai Dokter Spesialis Forensik.
2. Dalam rangka Pelayanan RSUD Mohammad Natsir sebagai Rumah Sakit Tipe B

Untuk maksud tersebut KEDUA BELAH PIHAK sepakat dan setuju mengadakan perjanjian
kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM
1. Dokter Spesialis Forensik adalah Dokter yang bekerja untuk memberikan pelayanan
kepada Rumah Sakit, PIHAK PERTAMA.
2. Jenis Pelayanan adalah Pelayanan Dokter Spesialis Forensik yang dibutuhkan oleh
PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan fasilitas pemeriksaan dan alat/ bahan habis
pakai untuk Pelayanan pasien sesuai dengan bidang keahlian masing-masing.
4. PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan pasien/ sediaan hasil yang diperlukan dalam
Pelayanan sesuai dengan bidang keahlian masing-masing.
5. PIHAK KEDUA bersedia memberikan transfer ilmu pengetahuan pada staf Rumah
Sakit PIHAK PERTAMA

Pasal 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Pelayanan yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA adalah Pelayanan Dokter
Spesialis Forensik

Pasal 3
JADWAL PELAYANAN

Jadwal pelayanan akan diberikan 1 (satu) kali seminggu pada hari Rabu setiap minggunya, dan
apabila berhalangan agar memberitahukan terlebih dahulu.

HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK

Pasal 4

(1) PIHAK PERTAMA

A. KEWAJIBAN
a. Menyediakan sarana dan prasarana untuk terlaksanakan Pelayanan Kesehatan yang
diberikan oleh dokter PIHAK KEDUA
b. Memberikan jasa Pelayanan Kesehatan kepada Dokter Spesialis Forensik (PIHAK
KEDUA) sesuai aturan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
c. Dokter Spesialis Forensik (PIHAK KEDUA) bertanggung jawab penuh atas
tindakan yang dilakukan terhadap pasien yang dilayani.

B. HAK
a. Mendapatkan Pelayanan Dokter Spesialis Forensik yang memuaskan.
b. Mengharuskan dokter PIHAK KEDUA memberikan resep kepada pasien BPJS
sesuai Formalarium Nasional dan Formalarium terapi RS atas rekomendasi Komite
Medis.
c. Mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA

(2) PIHAK KEDUA

A. KEWAJIBAN
a. Bekerja memberikan Pelayanan Dokter Spesialis Forensik di Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA
b. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal yang disepakati;
c. Memberikan Pelayanan prima kepada pasien di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
d. Mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
e. Memenuhi kebutuhan Administrasi Rumah Sakit Umum PIHAK PERTAMA

B. HAK
a. Memperoleh jasa Kunjungan Dokter yang telah ditetapkan sesuai dengan
kesepakatan KEDUA  BELAH PIHAK
b. Menerima Jasa Pelayanan sesuai pembagian yang ditetapkan  oleh SK Direktur
PIHAK PERTAMA
 Pasal 5
PEMBAYARAN JASA KUNJUNGAN DOKTER

PIHAK PERTAMA membayar Jasa kunjungan dokter kepada PIHAK KEDUA sebesar
Rp 1.200.000 (Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) per kunjungan termasuk pajak,yang
dibebankan pada anggaran BLUD PIHAK PERTAMA

Pasal 6
JANGKA WAKTU

Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk masa 1 ( Satu ) Tahun terhitung 02 Januari 2019 sampai
dengan 31 Desember 2019 dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan bersama.

Perjanjian kerja sama ini berakhir apabila :

a. Selesai masa 1 ( satu ) Tahun anggaran, yang dimaksud pada ayat ( 1 ) pasal ini
b. Tidak tersedia lagi anggaran untuk program ini.
c. Pengunduran diri salah satu pihak dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis
kepada pihak lain sekurang-kurangnya 1(satu) bulan sebelumnya

Pasal 7
FORCE MAJEURE

a. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan seperti : gempa bumi,
angin topan, banjir, kebakaran , tanah longsor, pemogokan umum, huru-hara, perang,
pemberontakan, dan sebab-sebab lain di luar kekuasaan KEDUA BELAH PIHAK.
b. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini,
KEDUA BELAH PIHAK yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan
secara tertulis kepada pihak yang lainnya, paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah
kejadian
c. Semua kerugian yang diakibatkan oleh salah satu akibat terjadinya Force Majeure,
sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini bukan merupakan tanggung jawab
pihak lainnya.

Pasal 8
PEMUTUSAN HUBUNGAN

1. Apabila SALAH SATU PIHAK bermaksud untuk memutuskan hubungan Perjanjian Kerja
Sama ini, yang bersangkutan harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara
tertulis paling lama Satu bulan sebelum pemutusan, apabila tidak ada pemberitahuan
maka PIHAK KEDUA tidak mendapatkan Rekomendasi dari Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA.

2. Apabila terjadi pemutusan hubungan oleh SALAH SATU PIHAK dan jika ada kewajiban
yang belum diselesaikan oleh KEDUA BELAH PIHAK pada saat berakhirnya perjanjian
ini, maka yang masih mempunyai kewajiban bertanggung jawab kepada pihak lainnya
sampai kewajiban tersebut dinyatakan selesai, dan apabila tidak menyelesaikan
kewajiban maka jasa tidak dapat dibayarkan.

3. Apabila pemberitahuan sebagaimana ayat (1) diatas tidak dilaksanakan, maka KEDUA
BELAH PIHAK menganggap bahwa Perjanjian ini masih berlaku.

Pasal 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah/ kekeluargaan.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan,
maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat akan memilih domisili yang tetap dan tidak
berubah, yaitu Pengadilan Negeri Solok.
3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, KEDUA BELAH PIHAK tetap
melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.
 Pasal 10
AMANDEMEN

Apabila berdasarkan pertimbangan menurut SALAH SATU PIHAK terdapat hal-hal yang
memerlukan perubahan, maka SALAH SATU PIHAK tersebut wajib memberitahukan secara
tertulis untuk mendapatkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang kemudian dituangkan
dalam side letter/ amandemen yang merupakan bagian satu kesatuan yang tidak dapat
dipisahkan dengan perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian
kerjasama ini, harus berdasarkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.

2 Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
dalam perjanjian tersendiri berdasarkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.

Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat dengan suatu itikad baik dan bertanggung jawab
dalam rangkap 2 (Dua), masing- masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama .
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RSUD ACHMAD MOCHTAR DIREKTUR RSUD SOLOK
BUKIT TINGGI

Dr KHAIRUL SP.M Drg. ERNOVIANA,M.Kes

Nip.19610115 198903 1 003 NIP. 196011118 198701 2 002