SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SURAHMAN
Umur : 44 tahun
Jemis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3529020204780001
Alamat : RT 008 RW 003, Dusun Bara Lorong Desa Kalimook

Sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : IMAM JUNAIDI

Umur :
Jemis Kelamin : Laki-laki
NIK :
Alamat : Sumenep

Sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA sebagai Mitra BPS dalam sensus REGSOSEK 2022

menyerahkan tanggungjawab pekerjaan di RT 008 RW 003 dan RT 001 RW 004 Desa
Kalimook, kepada pihak lain karena alasan kesehatan (SAKIT). Penyerahan
tanggungjawab pekerjaan pada pihak lain disertai dengan kerelaan pembagian sebagian
honor pada pihak lain atas persetujuan PIHAK PERTAMA sebagai bentuk kompensasi
pekerjaan.
PIHAK KEDUA sebagai Koordinator Sensus Kecamatan (KOSEKA)
Kalianget sebagai saksi sekaligus pihak yang bertanggungjawab dalam pelimpahan
tanggungjawab PIHAK PERTAMA pada pihak lainnya.

Sumenep, 07 November 2022

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Surahman Imam Junaidi