LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN TERMOREGULASI

PADA KASUS OBSERVASI FEBRIS TERHADAP An. A DI RUANG UGD
PUSKESMAS KARANG TALIWANG

OLEH :

NIA WULANDARI
114STYJ22

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESETAHAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ALIH JENJANG
MATARAM
2023
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN TERMOREGULASI
PADA KASUS OBSERVASI FEBRIS TERHADAP An. A DI RUANG UGD
PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Waktu Pelaksanaan
09 - 14 Januari 2023

Laporan Pendahuluan dan Resume ini telah Diperiksa, Disetujui, dan di Evaluasi

oleh Pembimbing Lahan dan Pembimbing Pendidikan.

Hari :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

(Maelina Ariyanti, S.Kep.,Ners.,M.Kep) (Nova Tirta Zahara Saidi, S.Kep.,Ners)

 

A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar

1.  Definisi
Hipertermi merupakan keadaan ketika individu mengalami atau berisiko
mengalami kenaikan suhu tubuh <37,8 oC (100oF) per oral atau 38,8oC (101oF)
 per rektal yang sifatnya menetap karena faktor eksternal (Lynda Juall, 2012).
Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal (36,5-
37,5) (NANDA, 2012).
Hipertermi adalah suhu tubuh meningkat di atas rentang normal (SDKI,
2017).
Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk menghilangkan panas ataupun mengurangi
 produksi panas. Hipertermi terjadi karena adanya ketidakmampuan mekanisme
kehilangan panas untuk mengimbangi produksi panas yang berlebihan
sehingga terjadi peningkatan suhu tubuh.Hipertermi tidak berbahaya jika
dibawah 39oC. Selain adanya tanda klinis, penentuan hipertermi juga
didasarkan pada pembacaan suhu pada waktu yang berbeda dalam satu hari
har i dan
dibandingkan dengan nilai normal individu tersebut (Potter & Perry,.2010).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa hipertermi adalah
keadaan dimana suhu inti tubuh diatas batas normal fisiologis sehingga
menyebabkan peningkatan suhu tubuh dari individu.

2.  Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami hipertermi
menurut SDKI (2017) adalah :
a.  Dehidrasi
 b.  Terpapar lingkungan panas
c.  Proses penyakit (mis. Infeksi, kanker dll)
d.  Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
e.  Peningkatan laju metabolisme
f.  Respon trauma
g.  Aktivitas berlebihan
 

3.  Patofisiologi & Pathway  

Hipertermi adalah sebagai mekanisme pertahanan tubuh (respon imun)
terhadap infeksi atau zat asing yang masuk ke dalam tubuhnya. Bila ada infeksi
atau zat asing masuk ke tubuh akan merangsang sistem pertahanan tubuh
dengan dilepaskannya pirogen. Pirogen adalah zat penyebab hipertermi, ada
yang berasal dari dalam tubuh (pirogen endogen) dan luar tubuh (pirogen
eksogen) yang bisa berasal dari infeksi oleh mikroorganisme atau merupakan
reaksi imunologik terhadap benda asing (non infeksi).Pirogen selanjutnya
membawa pesan melalui alat penerima (reseptor) yang terdapat pada tubuh
untuk disampaikan ke pusat pengatur panas di hipotalamus. Dalam hipotalamus
 pirogen ini akan dirangsang pelepasan asam arakidonat serta mengakibatkan
 peningkatan produksi prostaglandin (PGEZ). Ini akan menimbulkan reaksi
menaikkan suhu tubuh dengan cara menyempitkan pembuluh darah tepi dan
menghambat sekresi kelenjar keringat. Pengeluaran panas menurun, terjadilah
ketidakseimbangan pembentukan dan pengeluaran panas, inilah yang
menimbulkan hipertermi.
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1 oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada
anak 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibandingkan
dengan orang dewasa yang hanya 15 %. Oleh karena itu kenaikan suhu tubuh
dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu
yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium akibat
terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya
sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya
dengan bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang demam yang
 berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya
kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi
hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme
anerobik, hipotensi artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu
tubuh meningkat yang disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan
mengakibatkan metabolisme otak meningkat.
 

Infeksi

Pirogen eksogen dan pirogen eksogen

Pirogen eksogen menstimulasi monosit, limfosit, dan neutrofil

Leukosit mengeluarkan zat kimia (pirogen endogen)

Hipotalamus anterior dirangsang oleh pirogen eksogen

eks ogen dan pirogen endogen

Prostaglandin

Terjadi mekanisme untuk meningkatkan panas antara menggigil,

vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut.

Hipertermi

4.  Manifestas
Manifestasii Klinik
Berikut beberapa tanda dan gejala menurut SDKI (2017) :
a.  Kulit merah
 b.  Kejang
c.  Takikardia
d.  Takipnea
e.  Akral hangat

Fase – 
Fase –  fase
 fase terjadinya hipertermi

Fase I : awal

a.  Peningkatan denyut jantung

 b.  Peningkatan laju dan kedalaman pernafasan
c.  Menggigil akibat tegangan dan kontraksi obat
 

d.  Kulit pucat dan dingin karena vasokotraksi

e.  Merasakan sensasi dingin
f.  Dasar kuku mengalami sianosis karena vasokonstriksi
g.  Rambut kulit berdiri
h.  Pengeluaran keringat berlebih
i.  Peningkatan suhu tubuh

Fase II : proses demam

a.  Proses menggigil lenyap

 b.  Kulit terasa hangat/panas
c.  Merasa tidak panas/dingin
d.  Peningkatan nadi & laju pernafasan
e.  Peningkatan rasa haus
f.  Dehidrasi ringan sampai berat
g.  Mengantuk, delirium/kejang akibat iriasi sel saraf
h.  Lesi mulut
i.  Kehilangan nafsu makan

Fase III : pemulihan

a.  Kulit tampak merah dan hangat

 b.  Berkeringat
c.  Mengigil ringan
d.  Kemungkinan mengalami dehidrasi

5.  Penatalaksanaan (Medis & Keperawatan)

a.  Keperawatan
1)  Pengukuran suhu secara berkala setiap 4-6 jam
2)  Bukalah pakaian dan selimut yang berlebihan
3)  Memperhatikan aliran udara di dalam ruangan
4)  Jalan nafas harus terbuka untuk mencegah terputusnya suplai oksigen
ke otak yang akan berakibat rusaknya sel – 
sel –  sel
 sel otak.
 

5)  Berikan cairan melalui mulut, minum sebanyak

sebanyak – 
 – 
 banyaknyaa
 banyakny
6)  Tidur yang cukup agar metabolisme berkurang
7)  Kompres dengan air biasa pada dahi, ketiak,lipat paha.

 b.  Obat-obatan Antipiretik

Antipiretik bekerja secara sentral menurunkan suhu di pusat pengatur
suhu di hipotalamus. Antipiretik berguna untuk mencegah pembentukan
 prostaglandin dengan jalan menghambat enzim cyclooxygenase sehinga
set point hipotalamus direndahkan kembali menjadi normal yang mana
diperintah memproduksi panas diatas normal dan mengurangi
 pengeluaran panas.

6.  Pemeriksaan Penunjang

a.  Trombositopenia 
 b.  Hemoglobin meningkat 
c.  Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)  
d.  Hasil kimia darah menunjukkan hipoproteinemia & hiponatremia 

7.  Komplikasi
a.  Kerusakan sel-sel jaringan
 b.  Kematian
 

B. Asuhan Keperawata
Keperawatan
n
1.  Pengkajian
Merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan yang
 bertujuan untuk mengumpulkan data-data. Tahap pengkajian terdiri atas :
 pengumpulan data, analisa data, merumuskan masalah,
masalah, anilsa masalah.
a.  Data Subjektif  
1)  Pasien mengeluh panas  
2)  Pasien mengatakan badannya terasa lemas/lemah 
 b.  Data Objektif  
1)  Suhu tubuh >37oC 
2)  Takikardia 
3)  Mukosa bibir kering 

2.  Diagnosa Keperawat

Keperawatan
an
a.  Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi oleh virus yang ditandai
dengan suhu tubuh pasien >37oC, akral hangat/ panas, takikardia, dan nafas
cepat.
 b.  Hipertermi berhubungan dengan ketidakefektifan regulasi suhu sekunder
terhadap usia yang ditandai dengan pasien mengeluh panas, lemas, dan
 pusing.
c.  Hipertermi berhubungan dengan ketidakcukupan hidrasi untuk aktivitas
yang berat yang ditandai dengan pasien mengeluh haus, badan pasien panas,
dehidrasi dan mukosa bibir kering.

3.  Rencana Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah suatu pemikiran tentang perumusan
tujuan , tindakan, dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada pasien
 berdasarkan analisa pengkajian agar dapat teratasi masalah kesehatan/
keperawatannya (Azis, 2014).
Tahap awal perencanaan adalah prioritas masalah. Prioritas masalah
 berdasarkan mengancam jiwa pasien, tahap kedua yaitu
yaitu rencana prioritas.  
 

a.  Prioritas masalah

1)  Hipertermi
 b.  Tujuan
Setelah diberikan tindakan asuhan keperawatan diharapkan masalah
hipertermi teratasi.
c.  Kriteria hasil
1)  Menunjukkan penurunan suhu tubuh
2)  Akral pasien tidak teraba hangat/ panas
3)  Pasien tampak tidak lemas
4)  Mukosa bibir lembab
d.  Rencana Tindakan 
 NO INTERVENSI NO RASIONAL
1 Observasi keadaan umum pasien 1 Mengetahui perkembangan keadaan
umum dari pasien
2 Observasi tanda-tanda vital pasien 2 Mengetahui perubahan tanda-tanda
vital pasien
3 Anjurkan pasien untuk banyak minum 3 Mencegah terjadinya dehidrasi
sewaktu panas
4 Anjurkan pasien untuk banyak istirahat 4 Meminimalisir produksi panas yang
diproduksi oleh tubuh
5 Anjurkan pasien untuk memakai pakaian 5 Membantu mempermudah penguapan
yang tipis  panas
6 Beri kompres hangat di beberapa bagian 6 Mempercepat dalam penurunan
tubuh  produksi panas
7 Beri Health Education ke pasien dan 7 Meningkatkan pengetahuan dan
keluarganya mengenai pengertian,  pemahaman dari pasien dan
 penanganan, dan terapi yang diberikan
diberikan keluarganya
tentang penyakitnya
8 Kolaborasi/ delegatif dalam pemberian 8 Membantu dalam penurunan panas
obat sesuai indikasi, contohnya :
 paracetamol
 

4.  Evaluasi Keperawatan 

Keperawatan
Evaluasi tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan
keperawatan dapat dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan, yaitu :
a.  Mampu menunjukkan penurunan suhu tubuh ke batas normal (36,5-37,4oC)
 b.  Akral pasien tidak teraba hangat/ panas
c.  Pasien tampak tidak lemas
d.  Mukosa bibir lembab
 

DAFTAR PUSTAKA

Herlman, T. Heather. (2012). NANDA

(2012). NANDA International Diagnosis
Diagnosis Keperawatan : Definisi
dan Klasifikasi 2012-2014.
2012-2014. Jakarta : EGC.

Potter, P. A. & Perry,

Perr y, A. G. (2010). Buku
(2010). Buku Ajar Fundamental
Fundamental Keperawatan vol.3.
vol.3. Jakarta
: EGC.

SDKI, DPP & PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: definisi dan
indikator diagnostik. Edisi 1 cetakan III. Jakarta: DPPPPNI
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN TERMOREGULASI PADA
KASUS OBSERVASI FEBRIS TERHADAP An. A DI RUANG UGD
PUSKESMAS KARANG TALIWANG

Nama Mahasiswa : NIA WULANDARI (114STYJ22)

Tempat Praktek : PUSKESMAS KARANG TALIWANG
Tanggal : 09-12 Januari 2023

A. Identitas Klien
Nama : An. A Suku : Sasak
Umur : 13 tahun Pendidikan : SMP
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Monjok Lama Bekerja :-
Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 12-01-2023
Tanggal Pengkajian : 12-01-2023
Sumber Informasi : Keluarga dan Pasien

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama:
Demam
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD Puskesmas Karang Taliwang dengan keluhan demam turun
naik sudah 3 hari disertai mual, dan muntah, diketahui TTV saat di observasi yaitu TD
: 100/70mmHg, Nadi : 115 x/menit, Suhu : 39,7 °C, RR : 24 x/menit. Tidak ada
riwayat asma ataupun kejang sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti yang
diderita oleh pasien.
4. Diagnosa Medis Pada Saat MRS: Febris
C. Pengkajian Saat Ini
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien dan keluarga merasa khawatir dengan penyakit yang di alami
2. Pola Nutrisi / Metabolic
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan lauk
pauk
Saat Sakit : Pasien mengatakan nafsu makannya berkurang
3. Pola Eliminasi
Buang Air Besar
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB
Buang Air Kecil
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK
Saat Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAK

D. Pemeriksaan Fisik
No. Pemeriksaan Umum Hasil Pemeriksaan
1. Keadaan Umum Lemah.
2. Kesadaran Composmentis.
3. Tanda-tanda vital TD 100/70 mmHg, Nadi 115 x/menit, Suhu 39,7oC, RR
24 x/menit.
4. Status Gizi Selera makan kurang baik, makan hanya sepotong roti
dan bubur hanya 3-4 sendok / hari.
5. Inspeksi
a. Kepala Kepala tidak ada kelainan, rambut pendek, kulit rambut
bersih, kelopak mata bersih tampak anemis pada
konjungtiva, mukosa bibir kering, tidak ada masalah
kemampuan menelan, hidung bersih tidak ada
peradangan, telinga bersih tidak ada kelainan.
b. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.
c. Dada Bentuk dada simetris antara kanan dan kiri, gerakan
dada simetris kanan dan kiri.
d. Punggung Tidak ada kelainan.
e. Perut Tidak ada kelainan.
f. Genetalia Bersih tidak ada kelainan.
g. Anus dan Rektum Tidak ada kelainan.
h. Ekstermitas Tidak ada kelainan.
Palpasi
a. Leher Leher tidak teraba pembesaran,
b. Dada Dada simetris antara kanan dan kiri.
c. Perut Pergerakkan dinding dada sama antara kanan dan kiri
tidak ada oedem.
Auskultasi
a. Paru-paru Suara nafas vesikuler.
b. Jantung Tidak ada kelainan.
c. Perut Peristaltik usus 18 x/menit.
 Perkusi
a. Dada Tidak ada kelainan.
b. Perut Tidak ada kelainan.
c. Ekstermitas Tidak ada kelainan.
6. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral Baik, tidak ada gangguan.
b. Keadaran Composmentis
c. Bicara Ekspresive Tidak ada kelainan.
d. Fungsi Cranial Nervus I : Tidak ada kelainan
Nervus II : Tidak ada kelainan
Nervus III, IV, VI : Tidak ada kelainan
Nervus V : Tidak ada kelainan
Nervus VI : Tidak ada kelainan
Nervus VII : Tidak ada kelainan
Nervus VIII : Tidak ada kelainan
Nervus IX : Tidak ada kelainan
Nervus X : Tidak ada kelainan
Nervus XI : Tidak ada kelainan
Nervus XII : Tidak ada kelainan
e. Fungsi Motorik Tidak mengalami kelemahan pada otak
f. Refleks Basep Merasakan semua rangsangan yang diberikan. Tidak
ada kelainan.
7. Terapi 1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Ketorolac 1x1 ampul
3. Injeksi Ranitidine 1x1 ampul
4. Paracetamol Tablet 1x1 (Oral)
5. Vit. B Complex 1x1 (Oral)
E. Analisa Data
No. Sign/Symptom Etiologi Problem
1. DS: Infeksi Hipertermi
Klien mengatakan demam ↓
sudah 3 hari tidak kunjung Pirogen Eksogen dan Pirogen
membaik disertai mual, Endogen Dikeluarkan
dan muntah. ↓
Merangsang Endotelium
DO: Hipotalamus
Keadaan Umum Lemah ↓
Kesadaran Composmentis Peningkatan Produksi Panas
TD : 100/70 mmHg ↓
Nadi : 115 x/menit Terjadi Peningkatan
Suhu : 39,7 °C Suhu Tubuh
RR : 24 x/menit ↓
Hipertermi

F. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan Produksi Panas ditandai dengan Pasien
mengatakan demam tidak kunjung membaik sudah 3 hari, TTV: TD 100/70 mmHg,
Nadi 115 x/menit, Suhu 39,7°C, RR 24 x/menit.
G. Intervensi Keperawatan
No. SLKI SDKI
1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia
keperawatan selama 1 x 1 Observasi
jam diharapkan, suhu tubuh Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
kembali normal, dengan dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
Kriteria Hasil : penggunaan inkubator)
1. Suhu tubuh dalam 1. Monitor Suhu Tubuh
rentang normal 2. Monitor Komplikasi Akibat Hipertermia.
2. Nadi dan RR dalam Terapeutik
rentang normal 1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Berikan cairan oral
4. Lakukan pendinginan eksternal (misal:
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila).
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu.
H. Implementasi Keperawatan
No Tgl / Jam Implementasi Respon Hasil Paraf
1. 12/01/2023 1. Memonitor TTV (TD 110/70 mmHg,
11.00 tanda-tanda Suhu 36,9°C, RR 22 x/menit,
WITA vital. Nadi 72 x/menit).
2. Memberikan Pasien Kooperatif, Terapi
pengobatan yang di berikan:
untuk mengatasi - Infus RL 20 tpm
penyebab - Injeksi Ketorolac 1x1
demam. ampul
- Injeksi Ranitidine 1x1
ampul
- Paracetamol tablet 1x1
(Oral)
- Vit. B Complex 1x1
(Oral).
3. Menganjurkan Pasien tampak nyaman
Kompres Pada menggunakan kompres
Pasien. tempel di tengkuk.
4. Membeikan Air Pasien kooperatif, diberi
Minum. makan bubur 3-4 sendok, dan
air minum 200 ml.
5. Berikan pakaian Pasien kooperatif, pakaian
menyerap yang digunakan kaos tipis
keringat seperti dan selimut tipis untuk
pakaian yang menutupi tubuh yang
berdasrkan kaos kedinginan akibat paparan
dan tipis seperti AC ruangan.
katun.

I. Evaluasi Keperawatan

No.
Hari/Tgl/Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
12/01/2023 1. S:
12.37 Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh
WITA anaknya tidak sepanas awal datang ke UGD
O:
- Keadaan Umum Lemah
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 72 x/menit
- Suhu : 36,9 °C
- RR : 22 x/menit
- Klien tampak sudah beraktivitas makan
dan minum sedikit dengan baik
A:
Masalah Teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dihentikan, Pasien Pulang