Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di:https://www.researchgate.net/publication/235338281

Penentu kesehatan terkait kualitas hidup pada pasien dengan gangguan

nyeri somatoform persisten.

Kertas konferensi· Januari 2003

KUTIPAN BACA
22 118

5 penulis, termasuk:

Frank Petrak Bernd Kappis

Ruhr-Universität Bochum Johannes Gutenberg-Universität Mainz

211PUBLIKASI2.461KUTIPAN 88PUBLIKASI672KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Ulrich T. Egle
Psikiatrische Klinik Sanatorium Kilchberg, Zürich
431PUBLIKASI4.104KUTIPAN

LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait berikut:

Terapi psikosomatis hiperalgesia yang diinduksi stresLihat proyek

Model penyakit bio-psiko-sosialLihat proyek

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah olehUlrich T. Eglepada tanggal 23 Mei 2014.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

 Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471
www.EuropeanJournalPain.com

Penentu kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien

dengan gangguan nyeri somatoform persisten

Frank Petrak*, Jochen Hardt, Bernd Kappis, Ralf Nickel, Ulrich Tiber Egle
Departemen Pengobatan Psikosomatik dan Psikoterapi, Universitas Johannes Gutenberg, Mainz, Jerman

Diterima 14 Agustus 2002; diterima 3 Februari 2003

Abstrak

Latar belakang.Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan (HRQOL) telah diselidiki secara luas pada pasien dengan nyeri kronis, tetapi tidak ada
penelitian yang berfokus terutama pada situasi pasien dengan gangguan nyeri somatoform persisten.
Tujuan.Untuk mensurvei gangguan pasien dengan gangguan nyeri somatoform (ICD-10: F45.4) dan untuk memprediksi gangguan
terkait nyeri dan HRQOL berdasarkan gaya koping.
Metode.Sampel 100 pasien yang direkrut secara berurutan (65% wanita) diperiksa dalam studi cross-sectional. Kuesioner
diberikan untuk menilai intensitas nyeri (skala analog visual), kecacatan terkait nyeri (Indeks Cacat Nyeri), kualitas hidup
(Survei Kesehatan Bentuk Pendek-36), dan cara mengatasi nyeri (Kuesioner Strategi Mengatasi). Untuk memprediksi
gangguan terkait nyeri dan HRQOL, analisis regresi linier berganda dilakukan.
Hasil.HRQOL pasien dengan nyeri somatoform sangat berkurang secara signifikan dibandingkan dengan populasi umum. Di antara
langkah-langkah koping, Peningkatan Perilaku Nyeri dan Catastrophizing memiliki pengaruh negatif pada pasien yang mengalami gangguan
terkait nyeri dan komponen fisik HRQOL. Komponen mental HRQOL hanya diprediksi oleh Catastrophizing. Tidak ada efek positif dari gaya
koping aktif pada variabel hasil yang berhubungan dengan kesehatan yang dapat diamati.
Kesimpulan.Pasien dengan gangguan nyeri somatoform persisten merasa sangat terganggu. Pola yang jelas muncul untuk efek negatif
dari gaya koping Peningkatan Perilaku Sakit dan Bencana, sementara identifikasi koping yang bermanfaat gagal.
- 2003 Federasi Eropa Bab Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri. Diterbitkan oleh Elsevier Science Ltd. Semua hak dilindungi
undang-undang.

Kata kunci:Gangguan nyeri somatoform persisten; Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis; Kualitas hidup terkait kesehatan; Mengatasi

1. Perkenalan tentang situasi psikososial pasien yang menderita

Dampak nyeri kronis pada kesejahteraan dan fungsi
subjektif telah diselidiki secara luas (Turk dan Okifuji, 2002).
Demikian pula, pencarian determinan psikososial dari
kronifikasi nyeri dan dampaknya menjadi subjek dari
banyak penelitian (Proctor et al., 2000). Sebagian besar studi
ini berurusan dengan sampel di mana etiologi nyeri
heterogen atau tetap tidak jelas (untuk tinjauan lihat:
Proctor et al., 2000; Turk dan Okifuji, 2002). Sebaliknya,
perlu dicatat bahwa relatif sedikit yang diketahui
* gangguan somatoform lainnya.
Penulis yang sesuai. Tel.: +49-0611-174039; faks: +49-0611-
176688.
Alamat email:petrak@psychosomatik.klinik.uni-mainz.de
(F.Petrak).
gangguan nyeri somatoform persisten.
Seperti yang didefinisikan oleh sistem klasifikasi ICD-10
dari WHO (Organisasi Kesehatan Dunia, 1992), gangguan
nyeri somatoform persisten (F45.4) ditandai dengan
keluhan utama nyeri persisten, parah, dan menyusahkan,
yang tidak dapat dijelaskan secara memadai oleh proses
fisiologis atau gangguan fisik. Rasa sakit terjadi dalam
hubungannya dengan konflik emosional atau masalah
psikososial yang cukup untuk memungkinkan kesimpulan
bahwa mereka adalah pengaruh penyebab utama. Sebagai
kriteria eksklusi, nyeri tidak terjadi pada skizofrenia atau
gangguan terkait, atau hanya selama gangguan mood atau
Penting untuk diperhatikan bahwa dalam deskripsi ICD-10,
gangguan nyeri somatoform persisten didefinisikan tidak hanya
dengan mengesampingkan faktor somatik penyebab di

1090-3801/$30 - 2003 European Federation of Chapters of the International Association for the Study of Pain. Diterbitkan oleh Elsevier Science Ltd. Semua hak dilindungi undang-
undang.
doi:10.1016/S1090-3801(03)00014-4
464 F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471
etiologi nyeri. Ini juga membutuhkan adanya faktor
psikososial yang terkait dengan timbulnya rasa sakit,
kriteria yang sering diabaikan dalam praktik medis dan
penelitian. Mengabaikan kriteria psikososial ini sering
mengarah pada konseptualisasi sederhana dan dualistik
penyebab "psikogenik" versus "organik" nyeri kronis,
sebuah pandangan yang telah menjadi subyek kritik luas
(misalnya, Grace, 1998; Van Houdenhove, 2000 ).
Mengingat model teoretis baru-baru ini yang berfokus
pada interaksi faktor stres dan jaringan saraf (Melzack,
1999, 2001) atau "model kerentanan-diathesisstress"
dari kronifikasi nyeri (Dworkin et al., 1999), tampaknya
tepat untuk mengkonseptualisasikan kausalitas nyeri
kronis dalam rangkaian psikoneurobiologis
multidimensi. Dalam kerangka teori ini, nyeri
somatoform tidak menampilkan kategori yang berbeda
dengan batasan yang jelas tetapi etiologi nyeri dekat
dengan kutub ''neuropsikososial''. Sebaliknya, sindrom
nyeri lain seperti artritis reumatoid terletak terutama
pada kutub ''neurobiologis''.
Karena fakta bahwa menurut definisi (Organisasi
Kesehatan Dunia, 1992) faktor psikososial dipandang
penting untuk etiologi gangguan ini, tampaknya
sangat bermanfaat untuk melihat faktor penentu
psikososial HRQOL pada pasien ini.
Dampak nyeri kronis karena etiologi yang berbeda
pada HRQOL pasien telah diteliti sebelumnya (misalnya,
nyeri neuropatik perifer kronis: Meyer-Rosberg et al.,
2001; migrain: Terwindt et al., 2000). Untuk meringkas,
bukti saat ini menunjukkan bahwa pasien dengan
sindrom nyeri kronis karena etiologi yang berbeda
mungkin memiliki gangguan HRQOL di sebagian besar
domain dibandingkan dengan populasi yang sehat.
Pencarian literatur PUBMED yang sangat sensitif
(deskriptor: '' HRQOL dan nyeri '') gagal
mengidentifikasi studi dengan gangguan nyeri
somatoform yang terdiagnosis dengan jelas.
Beberapa penelitian menyelidiki pasien dengan
''fibromyalgia'', suatu kondisi di mana tumpang tindih
yang cukup besar dengan gangguan nyeri
somatoform persisten dapat diasumsikan. Misalnya,
dalam studi Schlenk (Schlenk et al., 1998), pasien
dengan fibromyalgia memiliki HRQOL yang lebih
rendah daripada pasien dengan kanker prostat dan
pasien dengan hiperlipidemia dan lebih banyak
variabilitas untuk dimensi peran-emosional
dibandingkan dengan data normatif. Para penulis
menyimpulkan bahwa berbagai gangguan kronis
berhubungan dengan penurunan HRQOL. Namun,
mungkin ada perbedaan penting dalam domain
HRQOL yang terpengaruh; selain itu, tingkat variasi
tampaknya bervariasi pada gangguan kronis tertentu.
Selain studi menyelidiki bagaimana rasa sakit mempengaruhi
hidup pasien, kegiatan penelitian yang luas telah mengidentifikasi
prediktor psikososial penyesuaian nyeri kronis (misalnya, Burns et
al., 1996; Strahl et al., 2000; Jensen et al.,
2002) Mungkin isu yang paling menarik di bidang ini adalah
strategi kognitif dan perilaku yang digunakan pasien untuk
mengatasi rasa sakit. Hasil yang konsisten dan sentral
adalah bahwa bencana adalah maladaptif (misalnya, Jensen
et al., 1992; Geisser et al., 1994). Beberapa bukti
menunjukkan bahwa istirahat kontingen nyeri (Jensen et al.,
2002) dan penggunaan obat sedatif-hipnotik (Jensen et al.,
1995) juga terkait dengan fungsi yang lebih buruk daripada
berdoa dan berharap (Hill et al., 1995 ). Peran strategi
koping adaptif kurang dipahami dengan baik, tetapi
tampaknya mengatasi pernyataan diri, olahraga teratur,
mencari dukungan sosial, perbandingan sosial yang positif,
dan ketekunan tugas dapat berkorelasi dengan adaptasi
yang baik (untuk tinjauan komprehensif bukti aktual, lihat
Boothby et al., 1999).
Terhadap latar belakang ini penelitian kami mengejar dua tujuan:
1. Untuk membuat sketsa gambaran gangguan nyeri
dan HRQOL generik pasien dengan gangguan nyeri
somatoform persisten.
2. Untuk mengembangkan model statistik untuk
memprediksi gangguan terkait nyeri dan HRQOL
berdasarkan gaya koping dan data sosiodemografi dan
medis terpilih.
2. Bahan-bahan dan metode-metode
2.1. Rekrutmen sampel
Pengumpulan data dilakukan antara November
1999 dan Juli 2001. Partisipan dalam penelitian ini
adalah 100 dari 162 pasien yang direkrut secara
berurutan yang dirujuk ke departemen Pengobatan
Psikosomatik (pusat perawatan tersier untuk pasien
dengan nyeri persisten) di Universitas di Mainz untuk
evaluasi psikosomatik nyeri kronis. Pasien
dimasukkan dalam penelitian jika mereka mengalami
nyeri terus-menerus (> 6 bulan) tanpa penjelasan fisik
yang memadai dan jika mereka adalah penutur dan
pembaca bahasa Jerman yang kompeten. Kriteria
eksklusi adalah usia > 65 tahun, psikosis,
ketergantungan zat yang parah, dan permintaan
terus menerus untuk pensiun karena penyakit
tersebut. Kriteria terakhir diadopsi karena dalam
beberapa kasus pelaporan diri mungkin bias oleh
keinginan untuk mendapatkan pensiun dini.
Seratus pasien didiagnosis menderita gangguan nyeri
somatoform persisten, ICD-10 F 45.4 (resp. DSM-IV
''Gangguan Nyeri Terkait dengan Faktor Psikologis'',
307.80). Dari 62 pasien nonpartisipan, 39 pasien memiliki
diagnosis lain yang lebih baik untuk keluhan (misalnya,
Gangguan Somatisasi, Gangguan Kecemasan). Delapan
pasien menolak berpartisipasi dalam penelitian sebelum
menyelesaikan prosedur diagnostik. Lima pasien
dikeluarkan karena berdiri atau plan-
 F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471 465

permintaan ned untuk pensiun karena penyakit. Akhirnya, terkadang membenarkan diagnosis "penggunaan
10 pasien dikeluarkan karena alasan lain (misalnya, buta berbahaya" (ICD-10: F 1x.1) atau "sindrom
huruf, ketergantungan zat yang parah). Ringkasan ketergantungan" (ICD-10: F 1x.2).
demografi pasien ditunjukkan pada Tabel 1. Intensitas nyeri diukur dengan penilaian menggunakan visual
analogue scales (VAS), garis 100mm yang titik akhirnya ditambatkan
2.2. Penilaian nyeri somatoform persisten oleh deskriptor nyeri, mulai dari 0 (tidak ada nyeri) hingga 100 (tidak
dapat bertahan). Responden diminta untuk memberi tanda di
Penilaian keluhan pasien mengikuti prosedur terstruktur. sepanjang skala untuk menunjukkan tingkat rasa sakit mereka yang
Pasien memiliki setidaknya empat kunjungan rawat jalan sebenarnya ("Seberapa intens rasa sakit khas Anda selama empat
yang berlangsung sekitar 7-9 jam secara keseluruhan. minggu terakhir?").
Sebagai bagian dari prosedur diagnostik, versi Jerman
(Wittchen et al., 1997) dari Wawancara Klinis Terstruktur 2.3. Tindakan psikologis
untuk DSM-IV (SCID) (First et al., 1996) diberikan oleh
seorang psikolog terlatih. Untuk memastikan bahwa nyeri Satu set besar tes psikologis diberikan kepada
bersifat somatoform dan bukan disebabkan oleh kondisi pasien pada saat pemeriksaan di klinik. Tes dan
medis, dilakukan evaluasi fisik interdisipliner. Jika perlu kami dimensi yang mereka ukur meliputi:
mengatur pemeriksaan tambahan di departemen lain di
klinik kami (khususnya anestesi, ortopedi, reumatologi, Disabilitas terkait nyeri:Versi Jerman yang tervalidasi
neurologi, atau kedokteran gigi). (Dillmann et al., 1994) dari Pain Disability Index (PDI)
Dalam beberapa kasus kami menyadari kerusakan iatrogenik, (Tait et al., 1990) digunakan untuk menilai sejauh mana
yang dibahas secara menyeluruh oleh tim kami (lihat Tabel 1). Ada nyeri kronis mengganggu berbagai domain kehidupan
dua jenis kerusakan utama: pertama, kami menemukan operasi sehari-hari. Skor PDI berkisar dari 0 hingga 70.
yang tidak diindikasikan dan sering menyebabkan peningkatan rasa Kualitas hidup terkait kesehatan:HRQOL dinilai oleh
sakit (yaitu, operasi terowongan karpal, tulang belakang, atau Survei Kesehatan Bentuk Pendek (SF-36), kuesioner
perawatan gigi). Kedua, ada obat analgesik atau obat penenang penilaian diri 36 item yang dikembangkan oleh Medical
yang bermasalah, Outcome Trust (Ware et al., 1993) untuk menyelidiki
beberapa aspek utama kualitas hidup. Empat subskala
pertama mengacu pada aspek fisik, sedangkan empat
Tabel 1 subskala terakhir menunjukkan aspek psikososial (lihat
Karakteristik sosiodemografi dan rasa sakit dari sampel
Gambar 1). Subskor dihitung menurut manual Jerman
Umur (dalam tahun, rata-rata; SD) 44.9 10.0 (Bullinger dan Kirchberger, 1998). Nilai individu yang
Jenis Kelamin (% perempuan) 64,0% (64/100)
dihasilkan dibandingkan dengan rata-rata dan standar
Status pernikahan
Lajang 24,0% (24/100) deviasi (SD) dari kelompok referensi usia dan jenis
Menikah/kohabitasi 76,0% (76/100) kelamin yang cocok (total N¼2914, 55% perempuan, usia
Tahun pendidikan formal rata-rata¼47,7 tahun) dari populasi normal Jerman
69 53,0% (53/99) (diambil dari manual). Hasil SF-36 dihitung sebagaiznilai
613 29,0% (29/99)
((XSaya- rata-rata)/SD). Aznilai nol berarti persis identik-
> 13 17,0% (17/99)
Pekerjaan
Pekerjaan rutin 48,0% (48/100)
<10 jam kerja reguler per minggu 5,0% (5/100)
Pelatihan kejuruan/pekerjaan 6,0% (6/100)
pelatihan ulang

Cacat/pensiunan 11,0% (11/100)

Ibu rumah tangga/suami 18,0% (18/100)
rumah Tidak bekerja 12,0% (12/100)
Durasi nyeri (tahun, median, 5.9 (2.7–13.3)
jarak interkuartil)
Jumlah dokter yang berkonsultasi 9.0 (6–15)
mengenai nyeri (median,
rentang interkuartil)
Kerusakan iatrogenik
Ya 29,9% (29/97)
TIDAK 70,1% (68/97)
Catatan.N¼97–100. Perbedaan yang ditunjukkanNhasil dari data
yang hilang. Untuk variabel berskala nominal, persentase, frekuensi, dan Gambar 1. Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien
nilai referensi ditunjukkan (dalam tanda kurung). Variabel pada tingkat dengan gangguan nyeri somatoform persisten. Timbangan SF-36 (znilai, rata-
skala proporsional dijelaskan dengan cara dan standar deviasi ketika rata, SD): 1, fungsi fisik; 2, keterbatasan peran-fisik; 3, sakit tubuh; 4, persepsi
data terdistribusi secara normal. Kalau tidak, mereka dijelaskan dengan kesehatan umum; 5, vitalitas (energi/kelelahan); 6, fungsi sosial; 7, batasan
rentang median dan interkuartil (dalam tanda kurung). peran-emosional; dan 8, kesejahteraan emosional.
466 F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471
sesuai dengan rata-rata populasi, nilai )1 adalah satu SD di
bawah rata-rata, dll. Transformasi ini dilakukan karena dua
alasan. Pertama, diketahui bahwa dalam beberapa aspek
HRQOL menurun berbeda menurut usia dan berbeda pada
pria dibandingkan wanita. Kedua, nilai referensi berada
pada level yang berbeda untuk subskor yang berbeda
(Bullinger dan Kirchberger, 1998). Nilai total dihitung untuk
komponen fisik dan mental HRQOL dengan rata-rata
delapan subskala tertimbang menggunakan koefisien yang
dihasilkan dalam studi MOS (Hays et al., 1994).
Penanganan nyeri:Cara mengatasi rasa sakit dinilai oleh
versi Jerman (Luka-Krausgrill et al., 1994) dari Kuesioner
Strategi Mengatasi (CSQ) (Rosenstiel dan Keefe, 1983), salah
satu ukuran strategi mengatasi rasa sakit yang paling
banyak digunakan. CSQ memiliki delapan subskala:
Mengalihkan Perhatian, Menafsirkan Kembali Sensasi Nyeri,
Mengatasi Pernyataan Diri, Mengabaikan Sensasi Nyeri,
Berdoa atau Berharap, Membuat Bencana, Meningkatkan
Tingkat Aktivitas, dan Meningkatkan Perilaku Nyeri. Satu
item (16) pada skala Perilaku Sakit yang Meningkat
dihilangkan karena korelasi item-total yang rendah. Skor
mewakili nilai subskala rata-rata mulai dari 1 hingga 7.
2.4. Hipotesis
1. Kualitas hidup terkait kesehatan: Dibandingkan dengan
populasi umum, HRQOL di antara pasien yang
mengalami gangguan nyeri somatoform persisten
berkurang secara signifikan (SF-36).
2. Pengurangan HRQOL mencapai tingkat yang bermakna
secara klinis.
3. Pertimbangan koping mengarah pada model prediksi
yang relevan secara klinis dan signifikan secara
statistik dalam HRQOL dan gangguan terkait nyeri.
Secara khusus, diharapkan gaya koping berikut ini
terkait dengan penurunan HRQOL: Catastrophizing,
Praying or Hope, Meningkatnya Perilaku Nyeri. Jika
ada asosiasi positif, diharapkan bahwa Mengatasi
Pernyataan Diri, Mengalihkan Perhatian, Menafsirkan
Sensasi Nyeri, Mengabaikan Sensasi Nyeri, dan
Meningkatkan Tingkat Aktivitas akan memiliki efek
positif sedang pada gangguan terkait nyeri dan
HRQOL.
2.5. Analisis statistik
Hasil mengenai hipotesis pertama dan kedua
dilaporkan dengan ukuran deskriptif variabel. Sesuai
umur dan jenis kelaminznilai berdasarkan populasi
referensi dilaporkan untuk setiap domain di HRQOL.
Hipotesis ketiga diuji melalui analisis regresi linier
berganda untuk empat variabel hasil (kecacatan terkait
nyeri, intensitas nyeri, komponen mental dan fisik
HRQOL) yang dikontrol untuk jenis kelamin, usia, durasi
nyeri, dan jumlah dokter yang berkonsultasi mengenai
rasa sakit (sebagai indikator ''belanja dokter''). Pemilihan
prediktor dalam analisis regresi untuk komponen kesehatan
mental dan fisik mengikuti prosedur stepwise forward
(menggunakan SPSS 8.0). Tingkat signifikansi diatur ke
alpha < :05 untuk setiap uji statistik.
3. Hasil
3.1. Pasien
Sekitar setengah dari pasien mampu melakukan
pekerjaan rutin. Sejauh menyangkut karakteristik
medis, sebagian besar pasien mengalami kerusakan
iatrogenik; karenanya, kebanyakan dari mereka telah
berkonsultasi dengan banyak dokter karena gejala
nyeri mereka. Sampel mencakup spektrum yang luas
dari durasi gangguan nyeri, dengan durasi nyeri rata-
rata hampir 6 tahun. Karakteristik sosio-demografis
dan medis dari sampel ditunjukkan pada Tabel 1.
3.2. Gangguan terkait nyeri dan HRQOL
Pasien melaporkan intensitas nyeri yang cukup
besar pada skala analog visual. Disabilitas terkait
nyeri di PDI dilaporkan sedang. HRQOL sangat
rendah pada semua subskala SF-36 (lihat Gambar 1).
Yang paling menonjol adalah penurunan komponen
fisik HRQOL, di manaznilai terletak hampir dua
standar deviasi di bawah populasi normal. Pada
komponen mental penurunannya mencapai lebih dari
satu standar deviasi. Tabel 2 menunjukkan statistik
deskriptif gangguan terkait nyeri dan HRQOL.
3.3. Mengatasi
Peringkat cara mengatasi nyeri menunjukkan bahwa
gaya koping yang paling menonjol adalah Coping self-
statements, Meningkatkan Perilaku Nyeri dan
Meningkatkan Level Aktivitas, diikuti Catastrophizing dan
Praying or Hope, sedangkan Mengalihkan Perhatian,
Mengabaikan Sensasi Nyeri dan Menafsirkan Kembali
Sensasi Nyeri. dilaporkan jarang digunakan (lihat Tabel 2).
3.4. Model prediksi untuk gangguan terkait nyeri dan
HRQOL
Hasil analisis regresi ditunjukkan pada Tabel 3.
Berkenaan dengan intensitas nyeri (VAS), hanya satu
parameter – Peningkatan Perilaku Nyeri – yang menunjukkan
pengaruh signifikan dalam model regresi. Variabel ini
menjelaskan 20% dari varians. Nilai Tinggi Peningkatan Rasa
Sakit Perilaku dikaitkan dengan rasa sakit yang lebih kuat.
Untuk disabilitas terkait nyeri (PDI), sebuah model muncul
 F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471 467

Meja 2 satu standar deviasi, yang membuat mereka sebanding

Gangguan terkait nyeri, HRQOL, dan koping pada pasien dengan nyeri dengan 10% terendah dari populasi normal. Intensitas
somatoform
nyeri yang dilaporkan secara konsisten relatif tinggi.
Variabel Berarti SD Dibandingkan dengan pasien dengan nyeri kronis
Indeks Kecacatan Nyeri, PDI (kisaran 0– 32.40 13.67 etiologi heterogen, pengurangan HRQOL pasien dengan
70) Skala analog visual (kisaran 0–100) 64.14 21.45 nyeri somatoform tampaknya kurang lebih sama
Survei Kesehatan Bentuk Pendek, SF-36 (znilai) (misalnya, Becker et al., 1997) atau bahkan lebih kuat
Fungsi fisik ) 1.92 1.79 (misalnya, Wang et al., 2001).
Keterbatasan peran-sakit ) 2.25 1.26 Berbeda dengan HRQOL, pasien kami
tubuh fisik ) 2.09 0,70 menggambarkan kecacatan terkait nyeri mereka
Persepsi kesehatan umum ) 1.21 1.00
Vitalitas (energi/kelelahan) ) 1.57 1.08
hanya sedang dibandingkan dengan data (rata-rata
Fungsi sosial ) 1.78 1.56 44,6, SD 13,4) berdasarkan pasien dengan sindrom
Keterbatasan peran-emosional ) 1.46 1.93 nyeri kronis dari berbagai etiologi (Chibnall dan Tait,
Kesejahteraan emosional ) 1.18 1.25 1994) dan data terjemahan bahasa Jerman dari PDI
SF-36 komponen fisik ) 1.86 0,88 (Dillmann et al., 1994). Sebagai pengamatan klinis
SF-36 komponen mental ) 1.46 1.03
kami mendapat kesan bahwa meskipun gangguan
Kuesioner Strategi Mengatasi, CSQ, (kisaran 1-7) parah terkait HRQOL, pasien secara intensif dan
Mengatasi pernyataan diri 4.52 1.09 sering berhasil mempertahankan fungsi kehidupan
Meningkatkan perilaku nyeri 4.40 1.10
Meningkatkan tingkat aktivitas 4.17 0,95
sehari-hari mereka bahkan jika, dalam beberapa
Catastrophizing 3.76 1.20 kasus, upaya semacam itu menyebabkan
Berdoa atau berharap 3.50 1.23 memburuknya HRQOL dalam jangka panjang.
Mengalihkan perhatian 3.37 1.15 Sebagai hipotesis, perbedaan antara HRQOL yang
Mengabaikan sensasi nyeri 3.34 1.22 sangat berkurang dan satu-satunya kecacatan
Menafsirkan kembali sensasi nyeri 2.05 1.03
sedang dapat dijelaskan oleh pengamatan
Catatan.N¼96–100, karena beberapa data hilang.
sebelumnya. Selain itu,

terdiri dari dua prediktor yang bersama-sama menjelaskan

18,4% dari varians. Perilaku Nyeri yang Meningkat serta 4.2. Mengatasi
Catastrophizing secara positif terkait dengan kecacatan. Model
prediksi HRQOL fisik juga menunjukkan dua prediktor, dengan Gaya koping yang paling sering digunakan pasien kami adalah Meningkatkan

varians yang dijelaskan sebesar 37,1%. Terdapat pengaruh Perilaku Nyeri dan Membuat Bencana, keduanya merupakan strategi koping negatif.

negatif Peningkatan Perilaku Sakit terhadap HRQOL fisik. Pada Mengatasi Pernyataan Diri dan Meningkatkan Tingkat Aktivitas juga dilaporkan

pasien yang lebih tua HRQOL fisik kurang berkurang sebagai penggunaan yang dominan; mereka mewakili gaya koping di mana efek

dibandingkan pada yang lebih muda. Terakhir, pada mental positif pada gangguan terkait nyeri dan HRQOL dihipotesiskan. Perbandingan

HRQOL Catastrophizing adalah satu-satunya prediktor yang strategi koping dengan survei lain mengilustrasikan bahwa ada banyak

signifikan dan memiliki pengaruh negatif yang kuat yang heterogenitas gaya koping yang disukai tergantung pada karakteristik sampel dari

menjelaskan 22,9% varian. studi yang berbeda. Misalnya, dalam sebuah penelitian yang melibatkan sejumlah
besar pasien dengan etiologi nyeri yang heterogen, strategi koping yang paling
menonjol adalah Praying or Hope, sementara Meningkatkan Tingkat Aktivitas hanya

4. Diskusi memainkan peran sedang (Tan et al., 2001). Peran kecil Peningkatan Tingkat Aktivitas
dalam sampel heterogen pasien dengan nyeri kronis juga didukung dalam penelitian

4.1. Gangguan terkait nyeri dan HRQOL lain dengan sampel yang lebih kecil (Stewart et al., 2001). Sebaliknya, pasien kami
memiliki Tingkat Peningkatan Aktivitas yang tinggi dan sebagian besar tampaknya

Ini adalah studi pertama yang memeriksa HRQOL dalam tidak menggunakan Doa atau Harapan. Singkatnya, pasien dengan gangguan nyeri

sampel pasien homogen yang didiagnosis dengan hati-hati somatoform menunjukkan beberapa kekhasan dalam strategi koping yang mereka

dengan gangguan nyeri somatoform persisten. Meskipun gunakan. Tetapi mengingat heterogenitas hasil penelitian penanggulangan

dihipotesiskan bahwa pasien akan melaporkan HRQOL yang sebelumnya, tampaknya terlalu dini untuk menggeneralisasi hasil ini sebelum

berkurang secara signifikan, besarnya gangguan mereka replikasi dalam sampel independen. pasien dengan gangguan nyeri somatoform

mengejutkan. Komponen fisik HRQOL terkait dengan menunjukkan beberapa kekhasan dalam strategi koping yang mereka gunakan.

tingkat kerusakan yang sangat tinggi; penurunan yang Tetapi mengingat heterogenitas hasil penelitian penanggulangan sebelumnya,

diamati dari hampir dua standar deviasi menandakan tampaknya terlalu dini untuk menggeneralisasi hasil ini sebelum replikasi dalam

bahwa, rata-rata, pasien memiliki HRQOL serendah kira-kira sampel independen. pasien dengan gangguan nyeri somatoform menunjukkan

lima persen terendah dari populasi normal. Begitu pula beberapa kekhasan dalam strategi koping yang mereka gunakan. Tetapi mengingat

dengan komponen mental HRQOL yang menunjukkan heterogenitas hasil penelitian penanggulangan sebelumnya, tampaknya terlalu dini

penurunan lebih dari untuk menggeneralisasi hasil ini sebelum replikasi dalam sampel independen.
 468
Tabel 3
Penentu intensitas nyeri, kecacatan terkait nyeri, dan kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien dengan gangguan nyeri somatoform persisten

Tanggapan Variabel penjelas Kontribusi. kapan variabel ditambahkan terakhir Estimasi parameter

RA Penjelasan Prop. dari var.% DF BB 95% Konf. interv. T P6

Intensitas nyeri Perilaku nyeri meningkat . 45*** 20.0 1 8.968 5.217 hingga 12.719 4.69 . 001
Konstan 25.178 8.738 hingga 41.619
MODEL R2¼ :200 df¼1;88 F¼21:954 . 001

Variabel tidak ada dalam persamaan

Mengalihkan perhatian . 18 . 056 . 577

F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471

Reinterp. sensasi nyeri . 03 ) . 025 . 802
Mengatasi pernyataan diri ) . 01 ) . 058 . 548
Mengabaikan rasa sakit ) . 18 ) . 098 . 321
Berdoa atau berharap . 20* . 137 . 161
Membuat bencana . 24* . 149 . 143
Meningkatkan tingkat aktivitas . 15 . 082 . 400
Seks — . 077 . 443
Usia . 02 ) . 044 . 650
Durasi nyeri (log)D . 12 . 010 . 932
Tidak. dokter berkonsultasi ) . 02 ) . 092 . 341

PDI Meningkatkan perilaku nyeri . 36***C 6.7 1 3.440 0,992 hingga 5,888 2.76 . 007
Catastrophizing . 34*** 5.7 1 2.981 0,692 hingga 5,270 2.55 . 012
Konstan 6.351 ) 5,070 hingga
MODEL R2¼ :184 df¼2;93 17,772 F¼10:487 P6 :001
Variabel tidak ada dalam persamaan
Mengalihkan perhatian . 08 ) . 048 . 631
Reinterp. sensasi nyeri ) . 07 ) . 136 . 157
Mengatasi pernyataan diri ) . 11 ) . 163 . 083
Mengabaikan rasa sakit ) . 26** ) . 163 . 092
Berdoa atau berharap . 16 . 027 . 783
Meningkatkan tingkat aktivitas ) . 08 ) . 108 . 262
Seks — ) . 085 . 403
Usia . 03 ) . 028 . 768
Durasi nyeri (log)D . 06 ) . 219 . 069
Tidak. dokter berkonsultasi . 06 ) . 007 . 946

HRQOL: Meningkatkan perilaku nyeri ) . 55*** 33.1 1 ) . 468 ) 0,599 hingga )0,3367 ) 6.959 . 000
Fisik Usia . 20* 6.7 1 . 023 0,009 hingga 0,0367 3.135 . 002
Konstan ) . 891 ) 1,710 hingga )0,0717
MODEL R2¼ :371 df¼2;92 F¼27:153 P6 :001
Tanggapan Variabel penjelas Kontribusi. kapan variabel ditambahkan terakhir Estimasi parameter

RA Penjelasan Prop. dari var.% DF BB 95% Konf. interv. T P6

Variabel tidak ada dalam persamaan
Mengalihkan perhatian ) . 20 ) . 065 . 474
Reinterp. sensasi nyeri ) . 01 ) . 003 . 974
Mengatasi pernyataan diri ) . 04

F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471

. 007 . 930
Mengabaikan rasa sakit ) . 22* . 104 . 220
Berdoa atau berharap ) . 05 . 038 . 662
Membuat bencana ) . 27** ) . 134 . 130
Meningkatkan tingkat aktivitas ) . 13 ) . 067 . 425
Seks — . 078 . 386
Durasi nyeri (log)D . 02 . 137 . 196
Tidak. dokter berkonsultasi ) . 08 . 011 . 901

HRQOL: Membuat bencana ) . 48*** 22.9 1 ) . 414 ) 0,565 hingga ) 0,2631 ) 5.37 . 000
Jiwa Konstan . 096 ) 0,500 hingga
MODEL R2¼ :229 df¼1;97 0,6918 F¼28:827 P6 :001
Variabel tidak ada dalam persamaan
Mengalihkan perhatian ) . 10 ) . 026 . 772
Reinterp. sensasi nyeri . 04 . 102 . 261
Mengatasi pernyataan diri ) . 08 ) . 071 . 427
Mengabaikan rasa sakit . 15 . 031 . 738
Berdoa atau berharap ) . 04 . 092 . 325
Meningkatkan tingkat aktivitas ) . 07 . 036 . 689
Perilaku nyeri yang meningkat ) . 31** ) . 164 . 085
Seks — ) . 052 . 578
Usia . 06 . 111 . 219
Durasi nyeri (log)D . 03 . 102 . 342
Tidak. dokter berkonsultasi ) . 02 . 034 . 708

AKorelasi bivariat (Pearson).

BTidak terstandarisasiB-S.
C*P6 :05, **P6 :01, ***P6 :001.
DDurasi nyeri secara nyata terdistribusi secara tidak normal; oleh karena itu transformasi logaritmik telah dilakukan.N¼100.

469
470 F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471
4.3. Penentu gangguan terkait nyeri dan HRQOL
Sebagai hasil utama dari penelitian kami, kami dapat
memprediksi parameter hasil yang penting secara klinis
dengan mempertimbangkan strategi koping pasien. Hipotesis
kami mengenai efek negatif dari beberapa gaya koping dapat
divalidasi untuk Peningkatan Perilaku Nyeri dan Bencana tetapi
tidak untuk Berdoa atau Berharap.
Perilaku Nyeri yang Meningkat dapat diidentifikasi
memiliki efek paling kuat pada peningkatan intensitas
nyeri dan kecacatan terkait nyeri serta pada
komponen fisik HRQOL. Dalam model kami,
komponen fisik HRQOL juga dipengaruhi oleh usia
pasien, ke arah usia yang lebih muda mengarah ke
estimasi negatif HRQOL fisik.
Catastrophizing adalah prediktor kuat untuk HRQOL
mental, dan juga memprediksi kecacatan terkait rasa sakit.
Nampaknya dampak utama dari strategi coping kognitif ini
terletak pada domain mental dan emosional. Hasilnya
konsisten dengan efek maladaptif yang terkenal dari
bencana (misalnya Jensen et al., 1992; Geisser et al., 1994).
Bukti awal (Boothby et al., 1999) menunjukkan bahwa
istirahat kontingen nyeri dan penggunaan obat sedatif-
hipnotik terkait dengan hasil negatif. Karena kedua perilaku
tersebut merupakan bagian dari dimensi Peningkatan
Perilaku Nyeri di CSQ, temuan ini juga dapat dibuktikan
untuk pasien dengan nyeri somatoform. Menariknya, jenis
kelamin pasien, durasi nyeri atau ''doctorshopping'' tidak
mempengaruhi adaptasi pasien terhadap gangguan nyeri
mereka.
Hipotesis kami tentang efek menguntungkan dari strategi
koping tidak dapat dikonfirmasi. Sekali lagi, konsisten dengan
sebagian besar hasil penelitian nyeri (Boothby et al., 1999),
tampaknya lebih sulit untuk mengidentifikasi perilaku yang
bermanfaat daripada yang maladaptif. Tetapi kita harus
mempertimbangkan bahwa analisis statistik yang dipilih di sini
mengarah pada asosiasi signifikan yang lebih sedikit daripada
yang dihasilkan oleh analisis korelasional sederhana.
Keuntungan dari prosedur yang kami gunakan terletak pada
fakta bahwa varian umum dari strategi koping berkorelasi
hanya dipertimbangkan sekali; jika tidak, perkiraan efek yang
berlebihan mungkin terjadi. Di sisi lain, beberapa prediktor
memiliki hubungan negatif dengan variabel hasil di mana
hubungan positif secara teoritis akan diasumsikan (misalnya,
Mengabaikan Sensasi Nyeri dan komponen fisik HRQOL).
Selain identifikasi prediktor HRQOL, tampaknya
perlu disebutkan bahwa satu set variabel biasanya
dianggap penting untuk terapi kognitif-perilaku
pasien dengan nyeri kronis (misalnya, Basler dan
Kro). €ner-Herwig, 1995) tidak menunjukkan tanda-tanda
hasil yang signifikan di antara pasien dalam sampel ini: Dengan
demikian, data kami tidak mendukung efek menguntungkan yang
dihipotesiskan dari strategi koping seperti Mengalihkan Perhatian
atau Mengatasi Pernyataan Diri pada parameter hasil. Dia
Penting untuk diperhatikan bahwa ukuran strategi
koping dilakukan pada pasien yang tidak diobati dengan
psikoterapi. Sebuah evaluasi ulang dari struktur yang
sama setelah perawatan kognitif-perilaku akan menjadi
cara yang tepat untuk menguji apakah strategi koping
yang umumnya didorong terkait dengan hasil setelah
perawatan psikoterapi.
4.4. Keterbatasan dan kekuatan penelitian
Keterbatasan penelitian adalah kemungkinan bahwa
kami memperoleh sampel yang bias, karena data
dikumpulkan di klinik khusus untuk pasien dengan
gangguan nyeri kronis. Bias tampaknya tidak menjadi kasus
untuk variabel sosio-demografis dan durasi gangguan nyeri,
tetapi seseorang tidak dapat mengesampingkannya
sehubungan dengan karakteristik spesifik sampel lainnya.
Di sisi lain, kekuatan penelitian terletak pada homogenitas
sampel. Cara diagnosis gangguan somatoform persisten
dibuat meningkatkan validitas diagnosis. Kombinasi
wawancara terstruktur (SCID-I) dengan prosedur diagnostik
interdisipliner yang diperpanjang sangat berharga untuk
pengecualian faktor somatik penyebab yang sering sulit dan
identifikasi faktor psikososial yang terkait dengan timbulnya
rasa sakit.
5. Kesimpulan
Pasien dengan nyeri somatoform persisten melaporkan
HRQOL yang sangat terganggu dan intensitas nyeri yang cukup
besar, meskipun hanya kecacatan terkait nyeri sedang. Gaya
koping yang dominan termasuk strategi negatif seperti
Meningkatkan Perilaku Sakit dan Catastrophizing.
Strategi koping Meningkatkan Perilaku Sakit dan, selanjutnya,
Catastrophizing diidentifikasi sebagai prediktor hasil yang
berhubungan dengan kesehatan yang buruk, sementara
pengakuan efek menguntungkan dari strategi koping gagal.
Untuk digunakan dalam praktik klinis, kesimpulan berikut
dapat ditarik:
Dokter yang merawat pasien dengan gangguan nyeri
somatoform mungkin ingin memperhatikan gangguan
subjektif di berbagai bidang kehidupan sehari-hari. Selain
itu, pertanyaan khusus mengenai cara mengatasi rasa sakit
harus secara rutin dijawab. Tampaknya menjanjikan untuk
fokus terutama pada distorsi kognitif dan perilaku nyeri
disfungsional. Penekanan seperti itu membantu
mengidentifikasi pasien yang sangat stres dan yang
menggunakan gaya koping yang tidak menyenangkan dan
memiliki sikap pesimistis yang berlebihan. Fokus ini dapat
memfasilitasi keputusan apakah pengobatan psikoterapi
sesuai.
Untuk mengevaluasi manfaat dan cara tindakan
psikoterapi, penelitian di masa depan harus menyelidiki
peran strategi koping dalam percobaan intervensi acak.
 F.Petrak dkk. / Jurnal Nyeri Eropa 7 (2003) 463–471
Terima kasih
Pekerjaan ini didanai oleh Deutsche
Forschungsgemeinschaft (EG 125/1).
Referensi
Basler HD, Kro €ner-Herwig B. Psikolog Therapie bei Kopf-
dan Ru€ckenschmerzen. Ein Schmerzbew€altigungsprogramm zur
Gruppen- und Einzeltherapie (Quintessenz Materialien zur
Verhaltensmedizin). €nchen:
Mu Quintessenz; 1995.
Becker N, Bondegaard Thomsen A, Olsen AK, Sjogren P, Bech P,
Epidemiologi nyeri Eriksen J. dan kualitas hidup terkait
kesehatan pada pasien nyeri non-ganas kronis dirujuk ke pusat
nyeri multidisiplin Denmark. Nyeri 1997;73(3):393–400.
Boothby JL, Thorn BE, Stroud MW, Jensen MP. Mengatasi rasa sakit.
Di dalam: Gatchel RJ, Turk DC, editor. Faktor Psikososial dalam
Perspektif Kritis Nyeri. New York: Guilford; 1999. hal. 343–59.
Bullinger M, Kirchberger I. SF-36 Fragebogen zum Gesundheitszu-
€tingen: Hogrefe; 1998.
berdiri. Pergi
Burns JW, Johnson BJ, Mahoney N, Devine J, Pawl R. Kemarahan
gaya manajemen, permusuhan dan respons pasangan: perbedaan
gender dalam prediktor penyesuaian di antara pasien nyeri kronis.
Nyeri 1996;64(3):445–53.
Chibnall JT, Tait RC. Indeks Kecacatan Nyeri: struktur faktor dan
data normatif. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(10):1082–6.
Dillmann U, Nilges P, Saile H, Gerbershagen HU. Menjadi-
hambatanungseinsch€atzung bei chronischen Schmerzen. Der Schmerz
1994;8:100–10.
Dworkin RH, Hetzel RD, Bank SM. Menuju model dari
patogenesis nyeri kronis. Semin Clin Neuropsychiatry
1999;4(3):176–85.
MB pertama, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Klinis Terstruktur
Wawancara untuk DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-
CV). Washington, DC: American Psychiatric Press; 1996.
Geisser ME, Robinson ME, Keefe FJ, Weiner ML. bencana,
depresi dan aspek sensorik, afektif dan evaluatif dari nyeri
kronis. Nyeri 1994;59(1):79–83.
Rahmat VM. Dualisme pikiran/tubuh dalam kedokteran: kasus panggul kronis
nyeri tanpa patologi organik: tinjauan kritis literatur. Layanan
Kesehatan Int J 1998;28(1):127–51.
Hays RD, Marshall GN, Wang EY, Sherbourne CD. Lintas empat tahun-
asosiasi tertinggal antara kesehatan fisik dan mental dalam Medical
Outcomes Study. J Konsultasikan Clin Psychol 1994;62(3):441–9. Hill A,
Niven CA, Knussen C. Peran koping dalam penyesuaian
nyeri tungkai hantu. Nyeri 1995;62(1):79–86.
Jensen MP, Ehde DM, Hoffman AJ, Patterson DR, Czerniecki JM,
Robinson LR. Kognisi, koping, dan lingkungan sosial memprediksi
penyesuaian terhadap nyeri phantom limb. Nyeri 2002;95(1–2):133–42.
Jensen MP, Turner JA, Romano JM. Tindakan mengatasi nyeri kronis:
skor individu vs komposit. Nyeri 1992;51(3):273–80.
Lihat statistik publikasi
471
Jensen MP, Turner JA, Romano JM, Strom SE. Sakit Kronis
Mengatasi Persediaan: pengembangan dan validasi awal. Nyeri
1995;60(2):203–16.
Luka-Krausgrill U, Wurmthaler C, Becker T. Die Beziehung zwischen
Schmerzbew€altigung, Beeintr€achtigung und Depression bei
chronischem Schmerz. Di dalam: Wahl R, Hautzinger M, editor.
Psychotherapeutische Medizin bei chronischem Schmerz:
Psychologische Verfahren zur Schmerzkontrolle. A Ko
€Dalam: dt €rtzeverlag; 1994. hal.
169–74.
Melzack R. Dari gerbang ke neuromatrix. Nyeri 1999;(Sup
6):S121–6.
Melzack R. Pain dan neuromatrix di otak. J Dent Pendidikan
2001;65(12):1378–82.
Meyer-Rosberg K, Kvarnstrom A, Kinnman E, Gordh T, Nordfors
LO, Kristofferson A. Nyeri neuropatik perifer – beban
multidimensi bagi pasien. Eur J Pain 2001;5(4):379–89.
Proctor T, Gatchel RJ, Robinson RC. Faktor psikososial dan risiko
rasa sakit dan kecacatan. Menduduki Med 2000;15(4):803–12. Rosenstiel
AK, Keefe FJ. Penggunaan strategi koping rendah kronis
pasien nyeri punggung: hubungan dengan karakteristik pasien dan
penyesuaian saat ini. Nyeri 1983;17(1):33–44.
Schlenk EA, Erlen JA, Dunbar-Jacob J, McDowell J, Engberg S,
Sereika SM, Rohay JM, Bernier MJ. Kualitas hidup terkait kesehatan
pada gangguan kronis: perbandingan lintas studi menggunakan
MOS SF-36. Qual Life Res 1998;7(1):57–65.
Stewart MW, Harvey ST, Evans IM. Mengatasi dan membuat bencana di
nyeri kronis: analisis psikometrik dan perbandingan dua ukuran.
J Clin Psychol 2001;57(1):131–8.
Strahl C, Kleinknecht RA, Dinnel DL. Peran kecemasan nyeri,
coping, dan self-efficacy nyeri dalam fungsi pasien rheumatoid
arthritis. Behav Res Ther 2000;38(9):863–73.
Tait RC, Chibnall JT, Krause S. Indeks kecacatan nyeri: psiko-
properti metrik. Nyeri 1990;40(2):171–82.
Tan G, Jensen MP, Robinson-Whelen S, Thornby JI, Monga TN.
Mengatasi nyeri kronis: perbandingan dua ukuran. Nyeri
2001;90(1–2):127–33.
Terwindt GM, Ferrari MD, Tijhuis M, Groenen SM, Picavet HS,
Launer LJ. Dampak migrain pada kualitas hidup pada populasi
umum: studi GEM. Neurologi 2000;55(5):624–9.
Turk DC, Okifuji A. Faktor psikologis dalam nyeri kronis: evolusi
dan revolusi. J Konsultasikan Clin Psychol 2002;70(3):678–90. Van
Houdenhove B. Stres psikososial dan nyeri kronis. Eur J Pain
2000;4(3):225–8.
Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, Juang KD. Kualitas hidup berbeda di antara
diagnosis sakit kepala: analisis survei SF-36 pada 901 pasien sakit
kepala. Nyeri 2001;89(2–3):285–92.
Ware JR, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF-36 Survei Kesehatan:
Panduan Manual dan Interpretasi. Boston: Pusat Medis New
England, Institut Kesehatan; 1993.
Wittchen HU, Zaudig M, Fydrich T.SKID. Strukturiertes Klinisches
Wawancara fu€r DSM-IV. Pergi€tingen: Hogrefe; 1997.
Organisasi Kesehatan Dunia. Klasifikasi mental ICD-10
dan gangguan perilaku. Deskripsi klinis dan pedoman
diagnostik. Jenewa, 1992.