SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No. HP :
Alamat :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama :
NIK :
No. HP :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan Status :
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

-----------------------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------------------

Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk bertindak atas nama dan
mewakili PEMBERI KUASA dalam pengurusan :
1. Penggantian Kartu ATM BANK MANDIRI atas nama PEMBERI KUASA yang telah habis masa
berlakunya;
2. Penerbitan dan Mencetak Rekening Koran dari rekening bank milik PEMBERI KUASA; dan
3. Pengurusan kepentingan lainnya sehubungan dengan proses tersebut pada poin 1 dan 2.

Selanjutnya kuasa diberi hak untuk mengurus, menghadap dan bertindak atas nama pemberi kuasa untuk
menghadap pihak Bank Mandiri Cabang Timika untuk melakukan tindakan yang dibutuhkan berkenaan
dengan pemberian kuasa ini.

Demikian surat kuasa ini.

Timika, 1 Maret 2020

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,