SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg.DEWI CARONITA GURUSINGA

Tempat/Tgl lahir : Air Tenang, 23 Januari 1984
Nomor KTP : 1207266301840010
Alamat : Perumahan Taman Royal I Cluster Mahoni
Jl,Mahoni IV No.36 RT/RW : 008/015
Kel.Tanah Tinggi Kec.Tangerang

KOTA TANGERANG - BANTEN

Nama Fasyankes : Klinik Lembaga Pemasyarakatan Perempuan

Kelas IIA Tangerang

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya
upload di perizinanonline.tangerangkota.go.id adalah BENAR dan SAH.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya upload
TIDAK BENAR, maka saya siap bertanggungjawab dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 02 Februari 2023

Pemohon

(drg.Dewi Caronita Gurusinga)