SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :Yuiia Fransica Gandaria,S.Kep.,Ners

Tempat/Tanggal lahir :Manado, 05 Juni 1984
Nomor KTP :7171024506840002

Alamat :Pabuaran Residence Cluster Amari lis Blok. A3 No. 7

RT 001 RW 009 Kel. Margasari Kec. Karawaci
Tangerang Banten

Nama Fasyankes :Poliklinik Lapas Perempuan Kelas IIA Tangerang

(RS/Klinik/Puskesmas dll)

Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perizinan yang saya upload di
perizinanoniine.tangerangkota.go.id adalah BENAR dan SAH.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang saya upload TIDAK BENAR,
maka saya siap bertanggungjawab dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 28 Januari 2023

p
emohon

S METER J
TEMPEL TEMPI
5BAEFAKX27O92469J^
(Yulia Fransisca Gandaria,S.Kep.,Ners)