TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Dosen Pembimbing :

Agung Eko Hartanto, S.Kep,Ns,M.Kep

Disusun Oleh :

Angga Reynaldi Winata

P17250214069

Kelas 2B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

PRODI D-III KEPERAWATAN PONOROGO
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
Asuhan Keperawatan Sistem Saraf

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses keperawatan. Hasil dari
pengkajian adalah terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting
dalam terkumpulnya data, sehingga proses ini sangat penting dalam akurasi
data yang dikumpulkan. Data yang terkumpulkan meliputi :
a) Riwayat Kesehatan
Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat kesehatan pada
gangguan sistem persarafan diantaranya adalah data umum pasien,
keluhan utama pasien, riwayat penyakit yang lalu dan riwayat
kesehatan keluarga.
b) Data umum pasien
Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya :
1. Demo demografi : Nama, umur, jenis kelamin, agama, alamat
rumah
2. Pekerjaan : Jelaskan aktivitas sehari-hari pasien, jenis pekerjaan
3. Lingkungan : Apakah terekpos pencernaan lingkungan seperti
bahan kimia, listrik, polusi udara, dll
4. Tingkat intelektual : Riwayat pendidikan, pola komunikasi
5. Status emosi : Ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya, keluarga
pemberi pelayanan kesehatan, penerimaan stres dan koping
mekanisme
6. Riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan (nama,
penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah pengobatan,
alergi obat dan makanan. Kebiasaan minum alkohol, obat-obatan,
rokok
7. Pelayanan Kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktik
c) Keluhan utama
1. Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang menangani,
pengobatan yang diberikan, keadaan trauma
2. Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat infeksi,
sumber infeksi, penanganan yang sudah diberikan dan responya
3. Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang, kemungkinan
faktor pencetus, riwayat kejang, penggunaan obat kejang
4. Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya, menetap atau
penanganan sebelumnya
5. Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas
6. Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan muntah, tinitus,
perubahan kognitif, perubahan penglihatan, nyeri dada
7. Kelemahan : kejadian, lamany , reflek menelan, adakah batuk,
bagaimana jika menelan air atau lebih padat
d) Riwayat Kesehatan yang lalu
 1. Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang, spinal cord, trauma
lahir, trauma saraf
2. Apakah ada kelainan kongentinal, deformitas/kecacatan
3. Adakah penyakit stroke
4. Adakah enchephalitis dan meningitis
5. Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi, aneurisma, disritmia,
pembedahan jantung, tromboenboli
e) Riwayat Keluarga
Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental, Stroke, Gangguan
psikiatri, Penggunaan alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang,
Penyakit keturunan : DM, muskular distropi
f) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi
neurologi. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status
mental, pemeriksaan kepala, leher dan punggung, saraf kranial, saraf
sensorik, saraf motorik, refleks dan sistem saraf otonom.
g) Tanda vital
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan
adalah tanda vital, karena sangat berhubungan dengan fungsi
kehidupan dan tanda-tanda lain yang berkaitan dengan masalah yang
terjadi.
h) Status mental

Respon Membuka Mata Nilai

Spontan 4
Terhadap bicara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Verbal Nilai
Terorientasi 5
Percakapan membingungkan 4
Penggunaan kata-kata yang tidak sesuai 3
Suara menggumam 2
Tidak ada respon 1

Respon Motorik Nilai

Mengikuti perintah 6
Menunjuk tempat rangsangan 5
Menghindar dari stimulus 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3

Respon Nilai
Tidak ada kontraksi otot 0
Ada tanda dari kontraksi 1
Bergerak tapi tak mampu menahan gaya gravitasi 2
Bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat 3
melawan tahanan otot pemeriksa
Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot 4
pemeriksa
Dapat menahan tahan dari otot periksa 5

Syaraf Kranial Cara Pemeriksaan

N. Olfactori Pasien memejamkan
mata, disuruh
Saraf sensorik Membedakan bau
N. Optikus Dengan snelend card,
dan periksa
Saraf sensorik
N. Okulomotoris Tes putaran bola mata,
Saraf motorik mata keatas, kontraksi
pupil, dan sebagian gerak
N. Trochlearis Sama seperti nervus III
Saraf motorik
N. Trigeminus Menggerakan rahang
kesemua sisi
Saraf motorik pasien memejamkan
mata, sentuh dengan
kapas pada dahi atau pipi
N. Abdusen Sama seperti nervus III
Saraf motorik
N. Fasialis Senyum, bersiul,
mengangkat alis mata,
Saraf motorik menutup kelopak mata
N. Verstibulocochlearis Test webber dan rinne
Saraf sensorik
N. Glosofaringeus Membedakan rasa manis
dan asam
Saraf sensorik dan motorik
N. Vagus Menyentuh faring
Saraf sensorik dan motoric. Refleks posterior, pasien menelan
saliva
N. Asesoris Suruh pasien untuk
Saraf motoric menggerakan bahu dan
lakukan tahanan sambil
menggerakkan bahu
N. Hipoglusus Pasien disuruh
Saraf motoric menjulurkan lidah dan
menggerakan dari sisi ke
sisi

1) Pemeriksaan Fungsi Refleks

1. Refleks Bisep
a. Pasien duduk dilantai
 b. Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan
sedikit pronasi, lengan diletakkan diatas lengan
pemeriksa
c. Stimulus : ketokan pada jari pemeriksa pada tendon m.
Biceps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada
sendi siku
d. Respon : fleksi lengan pada sendi siku
2. Refleks Trisep
a. Pasien duduk dengan rileks
b. Lengan pasien diletakkan diatas lengan pemeriksa
c. Pukul tendon trisep melalui fosa olekrani
d. Stimulus : ketukan pada tendon otot triceps brachii,
posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi
e. Respon : ekstensi lengan bawah disendi siku
3. Refleks Patella
a. Pasien duduk santai dengan tungkai menjuntai
b. Raba daerah kanan-kiri tendon untuk menentukan
daerah yang tepat
c. Tangan pemeriksa memegang paha pasien
d. Ketuk tendon patella dengan palu refleks menggunakan
tangan yang lain
e. Respon : pemeriksa akan merasakan kontraksi otot
kuadrisep, ekstensi tungkai bawah
f. Stimulus : ketukan pada tendon patella
g. Respon : ekstensi tungkai bawah karena kontraksi
m.quadrisep femoris
4. Refleks Babinski
Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit kearah
jari melalui sisi lateral.
5. Refleks Achilles
Ketukan pada tendon Achilles. Respon : plantar fleksi
longlegs karena kontraksi m. Gastroenemius
6. Refleks Kornea
Dengan cara menyentuhkan kapas pada limbus, hasil posistf
bila mengedip N IV & X)
7. Refleks Faring
Faring digores dengan spatel, reaksi positif bila ada reaksi
muntahan ( N IX & X).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefisien perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
aliran darah ke otak (aterosklerosis, embolisme)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan, penurunan fungsi
nerfus hipoglosus
 3. Hambatan mobilitas tempat tidur berhubungan dengan hemiparesis,
kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera otak
4. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakaan neurovaskuler
5. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
6. Koping individu tidak efektif
7. Risiko peningkatan TIK
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. INTERVENSI Perfusi Perifer Tidak Efektif
Setelah dilakukan keperawatan selama 1X24 jam diharapkan perfusi perifer
meningkat (L.02011) dengan kriteria hasil :
1. Denyut nadi perifer meningkat
2. Warna kulit pucat menurun
3. Pengisian kapiler membaik
4. Akral membaik
5. Turgor kulit membaik
Rencana Tindakan Perawatan sirkulasi (I.02079)
Observasi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, anklebrachial indek)
Terapeutik
1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan
perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area cidera
Edukasi
1. Anjurkan berolahraga rutin
2. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah , antikoalgulan,
dan penurunan kolesterl, jika perlu
3. Anjurkan rehabilitasi vaskuler
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam diharapkan Manajemen
Nutrisi (I.03119) membaik dengan kriteria hasil:
1) Berat badan membaik
2) IMT membaik
3) Frekuensi makan membaik
4) Membrane mukosa membaik
Rencana tindakan dukungan Manajemen Nutrisi (I.03119)
Observasi
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
3) Monitor asupan makan
4) Monitor berat badan
Terapeutik
 1) Lakukan oral hygiene sebelum makan
2) Berikan suplemen makanan
3) Sajikan makanan secara menarik
4) Fasilitasi mennetukan pedoman diet
Edukasi
1) Anjurkan posisi duduk
2) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan
3. INTERVENSI DEFISIT PERAWATAN DIRI B.D NEUROMUSKULER.
Setelah silakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan perawatan diri
(L. 11103) meningkat dengan kriteria hasil :
1. Kemampuan mandi meningkat
2. Kemampuan mengenakan pakaian meningkat
3. Kemampuan makan meningkat
4. Mempertahakan kebersihan diri meningkat
Rencana Tindakan dukungan perawatan diri (I.11348)
Observasi
1. Monitor tingkat kemandirian
2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,berpakaian,berhias
dan makan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (Mis. Suasana hangat,rileks,
privasi)
2. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
3. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
4. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan
diri
5. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan neuromuskuler setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkasn Gangguan komunikasi
verbal (L.131118) meningkat dengan kriteria hasil
1. Kemampuan berbicara
2. Kemampuan mendengar
3. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh
4. Kontak mata
Promosi Komunikasi Defisit Bicara (I.13492)
Observasi
1. Monitor kecepatan,tekanan,kuantitas volume, dan diksi bicara
 2. Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara
3. Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk
komunikasi
Terapeutik
1. Gunakan metode komunikasi alternatif
2. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
3. Ulangi apa yang disampaikan pasien
Edukasi
1. Anjurkan berbicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif anatomis dan
fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan berbicara
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli patologi biacara atau terapis

5. Intervensi Koping Individu Tidak Efektif b.d Ketidakadekuatan strategi

koping. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24jam diharapkan Koping
Individu Tidak Efektif (L.09086) meningkat dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan memenuhi peran sesuai usia meningkat
2. Perilaku koping adaptif meningkat
3. Verbalisasi kemampuan mengatasi masalah meningkat
4. Verbalisasi kelemahan diri meningkat
5. Perilaku asertif meningkat
Dukungan Pengambilan Keputusan (I. 09265)
Observasi
1. Identifikasi persepsi mengenal masalah dan informasi yang memicu
konflik

Terapeutik

1. Diskusikan kelebihan dan kekurangan dari setiap solusi

2. Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
3. Hormati hak pasien untuk menerima atau menolak informasi

Edukasi

1. Informasikan alternatif solusi secara jelas

2. Berikan informasi yang diminta pasien

Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam memfasilitasi

pengambilan keputusan
6. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema serebral. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kapasitas adaptif
intracranial (L. 06049) meningkat dengan kriteria hasil

1. Tingkat ksedaran meningkat

2. Sakit kepala menurun

3. Papilledema menurun

4. Tekanan intracranial membaik

Manajemen peningkatan tekanan intracranial (I.09325)

Observasi

1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK

2. Monitor tanda dan gejala peningkatanTIK

3. Monitor MAP

4. Monitor CVP

5. Monitor intake dan out put cairan

6. Monitor cairan serebro –spinalis

Terapeutik

1. Minimalkan stimulus dengan menyeiakan lingkungan yang tenang

2. Hindari maneuver valsava

3. Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan

2. Kolaborasi pemberian pelunak tinja

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan tahap keempat proses keperawatan dimana rencana
keperawatan dilaksanakan, melaksanakan intervensi yang telah ditentukan,
pada tahap ini perawat siap untuk melakukan intervensi yang telah dicatat
dalam rencana keperawatan klien.
E. EVALUASI
Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang
diinginkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan,
kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.
Asuhan Keperawatan Sistem Muskuloskeletal

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. Data Subjektif
a. Data biografi : umur dan jenis kelamin
Pengkajian dapat difokuskan pada keluahn: adanya nyeri, kekauan,
kelemahan, kram, sakit pinggang, kemerahan, pembengkakan,
deformitas, terbatasnya penggerakan atau ROM (range of motion),
gangguan sensasi, munculnya sensasi abnormal, atau faktor-faktor lain
yang mempengaruhi atau mengganggu aktivitas sehari-hari.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pengembangan dari keluhan utama, dengan menggunakan pendekatan
PQRST :
- Provokatif/Paliatif (apa penyebabnya dan apa yang membuat
keluhan bertambah ringan atau bertambah berat)
- Quality/Quantity (bagaimana rasanya, kelihatannya, dan seberapa
besar)
- Region/Radiation (dimana dan apakah menyebar)
- Severity (apakah mengganggu aktifitas sehari-hari atau seberapa
parah pada skala 1-0)
- Timing (kapan mulainya, seberapa sering hal ini dirasakan dan
apakah munculnya tiba-tiba atau seketika).
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat sistem muskuloslkeletal
2. Riwayat di rawat dirumah sakit
3. Riwayat keluarga
4. Riwayat diet
d. Aktivitas sehari-hari
1. Kondisi/keadaan klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari
2. Jenis pekerjaan, jenis alas kaki yang digunakan
3. Permasalahan dapat saja diketahui setelah klien ganti baju,
menutup resleting, menutup atau membuka kancing, membuka
keran atau merasakan suhu air di bak mandi, keramas, mencukur
dan lain-lain.
II. Data Objektif
a. Gambaran umum
1. Keadaan umum: tanda-tanda vital, kesadaran
2. Pemeriksaan secara umum dari kepala, leher, dada (thorax), perut,
kelenjar getah bening, kelamin, ekstermitas, tulang belakang
b. Pengkajian fisik keadaan lokal
Pengkajian fisik perlu dilakukan secara sistematik, dengan
pencahayaan alami, klien duduk berdiri dan berjalan (kecuali ada
kontra indikasi)
Palpasi
 1. Pada waktu meraba mulai dari posisi netral/anatomi. Pada
dasarnya palpasi ini merupakan pemeriksaan yang memberikan
informasi dua arah.
2. Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit
3. Apabila ada pembengkakan: Apakah terdapat fluktuasi atau hanya
edema terutama daerah persendian.

Pergerakan:

- Pada saat menggerakan anggota gerak catat adakah keluhan nyeri.

- ROM (Range of Motion)
- Pada anak, periksalah yang tidak sakit dulu
- Apabila ada fraktur tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal
di daerah fraktur

III. Pemeriksaan Penunjang

a. Roentgenography (X-ray dan Radiography)
b. Pemeriksaan Arthrogram
c. Laminograph
d. Sconograph
e. Bone Scanning
f. Computerized Transaxial Tomography (CT-scan)
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
3. Defisit perawatan diri
4. Ansietas b.d ancaman pada status terkini

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
a. Intervensi Ansietas b.d Reduksi Ansietas. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2x24jam diharapkan Ansietas ( L.09093) membaik dengan kriteria hasil :
1. Verbalisasi kebingungan menurun
2. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
3. Perilaku gelisah menurun
4. Perilaku tegang menurun

Reduksi Ansietas (I. 09314)

Observasi

1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah

2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan

Terapeutik

1. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan

 2. Pahami situasi yang membuat ansietas
3. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

Edukasi

1. Anjurikan keluarga untuk tetap bersama pasien

2. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas

b. Nyeri akut B.d agen cedera fisik. Setelah dilakukan keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan tingkat nyeri menurun (L.08066) dengan kriteria hasil :

1) Keluhan nyeri menurun

2) Meringis menurun

3) Sikap protektif menurun

4) Gelisah menurun

Rencana Tindakan manajemen nyeri ( I.08238)

Observasi

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

2) Identifikasi skala nyeri

Terapeutik

1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi raa nhyeri

2) Fasilitasi istirahat dan tidur

3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi

meredakan nyeri.

Edukasi

1) Ajarkan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu

c. Tingkat pengetahuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
tingkat pengetahuan meningkat (L.12111) dengan kriteria hasil :

1. Perilaku sesuai anjuran meningkat

 2. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat

3. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

4. Perilaku membaik

Edukasi kesehatan (I.12383)

Observasi

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik

1. Sediakan materi dan pendidikan kesehatan

2. Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi

1. Jelaskan factor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

d. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuluskeletal. Setekah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan mobilitas fisik (L.05042) meningkat
dengan kriteria hasil :

1) Pergerakan ekstermitas meningkat

2) Kekuatan otot meningkat

3) Nyeri menurun

4) Kecemasan menurun

5) Kaku sendi menurun

6) Gerakan tidak terkoordinasi menurun

7) Gerakan terbatas menurun

8) Kelemahan fisik menurun

Rencana tindakan

Dukungan Mobilisasi (I.05173)

Observasi

1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya tolenransi

fisik melakukan pergerakan
 2) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi

Terapeutik

1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar

tempat tidur)

2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan

Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

2) Anjurkan melakukan mobilisasi dini

3) Ajarkan mobilisasi sederhada yang harus dilakukan (mis.

Duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi).

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi merupakan tahap keempat proses keperawatan dimana rencana
keperawatan dilaksanakan, melaksanakan intervensi yang telah ditentukan,
pada tahap ini perawat siap untuk melakukan intervensi yang telah dicatat
dalam rencana keperawatan klien.
E. EVALUASI
Tahap evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang
diinginkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan,
kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan.