SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini Kordes IASS Komisariat ……………………………… menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………xa……………….

Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………….

Agama : ………………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………….

Selama menjadi pengawasan kami, anak tersebut diatas adalah benar – benar :

1. Berkelakuan baik

2. Belum / tidak pernah dihukum serta tidak terkena dalam perkara kepolisian lainnya

3. Tidak menjadi anggota salah satu organisasi yang dilarang oleh pemerintah.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan keadaan sesungguhnya sampai
hari ini dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : ……………………………………..

Pada tanggal : ………………………………………

Mengetahui,

Koordinator Desa Pengurus Komisariat

( ……………………………………… ) ( .....................................)