LAYANAN SWAMEDIKASI

Identitas Pasien Catatan Khusus Tentang Pasien :

Nama Pasien ( ) Hamil
Umur ( ) Menyusui
Jenis Kelamin ( ) Dalam Pengobatan Penyakit :
Alamat
Telp.

1. Assessment Pasien (WWHAM)

a. Who
Siapa yang akan menggunakan obat tersebut ?

b. What
Apa gejala yang dialami ?

c. How Long
Berapa lama gejala berlangsung ?

d. Action
Apa saja yang telah dilakukan pada gejala tersebut ?
e. Medicine
Obat lain apa yang sedang digunakan ?
Nama Obat Indikasi Aturan Pakai Penyimpanan Obat
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Maret 2023

Pasien Apoteker