TINJAUAN KASUS

Identitas Pasien
Data
Umum
No. MR : 19.68.XX

Nama Pasien : Ny. E.H

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 51 Tahun

Ruangan : Rawat Neurologi

Diagnosa : LBP ( Low Back Pain )

Mulai Perawatan : 4 Februari 2021

Dokter Yang Merawat : dr. Y.R, Sp.S

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
- Nyeri punggung bagian bawah sejak 5 hari yang lalu

- Nyeri yang dirasakan menjalar ke kaki kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien merasakan sakit punggung bagian

bawah sejak 1 ( satu ) bulan belakangan.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Tidak ada riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya.

1
 Data Penunjang
Data Organ Vital

Tanggal
Data Klinik
Normal 05/0 06/0 07/0 08/0 09/0 11/02 12/02
04/02 10/02
2 2 2 2 2

TD 130/8 130/8
88/4 105/ 120/
(mmHg) 120/80 88/47 95/7 0 0
5 80 70 0

Suhu
36 – 37.2 36,7 36.7 36 37,9 37 37 37 37 37
(°C)

Skala nyeri
7-8 3 3 2 3 2 2 2 2

2
Data Laboratorium

Tangga
Pemeriksaan Nilai Normal l
04-02-2021 05-02-2021
Hemoglobin (g/dL) 13.0 – 18.0 13,2
Eritrosit (106/μL) 4.5 – 5.5 4,67
Hematokrit (%) 40.0 – 50.0 39,0
Nilai – nilai MC
82.0 – 92.0 L 83,5
MCV (fL)

27.0 – 31.0 830

MCH (pg)

32.0 – 37.0 33,8

MCHC (g/dL)

11.5 – 14.5 13,7

RDW-CV (%)

Leukosit (103/μL) 4.0-11.0 8,4

150–400 289
Trombosit (103/μL)

Hitung jenis
(Dff)
0-1 0
Basofil

1-3 % L0
Eusnofil

50-70 H 80
Neutrofil

20-40 L 14
Limfosit

1500-4000 L 1176
ALC

NLR >3,13 5,71

Kimia Klinik

60-100 mg/dL 96
Glukosa Darah mg/dL

20-50 mg/dL 31
Ureum

3
 Kimia
Klinik
40-160 mg/dL 124
Triglierida

150-220 mg/dL H 240

Kolesterol Total

2,4-5,7 mg/dL 2,89

Asam Urat

Keterangan

: High ( Tinggi )

: Low ( Rendah )

: - ( Tidak dilakukan Pemeriksaan)

4
Follow Up

Tanggal S O A P
4-2-2021  Pasien mengalami  Suhu tubuh : 36,7 oC Pasien akan dipindahkan ke
( IGD ) - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o ) ruang rawatan ( Neurologi )
nyeri punggung  TD : 116/90 mmHg

 Nyeri menjalar ke kaki  Skala Nyeri 7/8 - Eperison 3 x 50 mg ( p.o)

kanan  Diagnosa - IVDF RL 12 j/kolf

- LBP - Pronalges Supp II

4-2-2021  Pasien mengalami  Suhu tubuh : 36,7 oC - IVDF RL 12 j/kolf Terapi lanjut
( 23.00 ) nyeri punggung  TD : 105/80 mmHg - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) Pronalges Supp II

- Eperison 3 x 50 mg ( p.o) Aff

 Nyeri menjalar ke kaki  Skala Nyeri 3

kanan  Diagnosa
- LBP
5-2-2021  Pasien masih  Suhu tubuh : 36,7 oC - IVDF RL 12 j/kolf Terapi lanjut
mengalami nyeri  TD : 105/80 mmHg - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) + Metil Prednisolon 3 x 4
mg
punggung.  Diagnosa - Eperison 3 x 50 mg ( p.o)
+ Simvastatin 1 x 20 mg
- LBP - Metil Prednisolon 3 x 4 mg

5
 ( p.o )
- Simvastatin 20 mg
6-2-2021  Nyeri pada pinggang  Suhu 36 oC - IVDF RL 12 j/kolf Terapi Lanjut

masih terasa  Skala Nyeri 3 - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) Simvastatin Aff

 TD : 120/70 mmHg - Eperison 3 x 50 mg ( p.o)

 Nadi 64 /menit - Metil Prednisolon 3 x 4 mg

 Diagnosa ( p.o )
LBP
7-2-2021  Pasien masih  Suhu 36 oC - IVDF RL 12 j/kolf Terapi lanjut
merasakan nyeri  Skala Nyeri 2 - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o ) + Simvastatin 1 x 20 mg

pada bagian  TD : 120/70 mmHg - Eperison 3 x 50 mg ( p.o)

pinggang.  Nadi 64 /menit - Metil Prednisolon 3 x 4 mg

 Nyeri yang dirasakan  Diagnosa - ( p.o )

menjalar ke kaki - LBP - Simvastatin 1 x 20 mg
kanan
- ( p.o )
8-2-2021  Pasien masih  Suhu 37 oC - IVDF RL 12 j/kolf Terapi Lanjut

merasakan nyeri  Skala Nyeri 3 - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o ) + Fisioterapi

- Eperison 3 x 50 mg ( p.o) Infuse RL Aff
punggung bagian  TD : 95/70 mmHg

6
 bawah.  Nadi 64 /menit - Metil Prednisolon 3 x 4 mg Simvastatin Aff
 Nyeri pada paha ke  Diagnosa ( p.o )
ujung kaki - LBP
9-2-2021  Pasien mengatakan  Suhu 37 oC - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) Terapi Lanjut
pinggang terasa sakit  Skala Nyeri 2 - Eperison 3 x 50 mg ( p.o) + Simvastatin 1 x 20 mg

berkurang  Diagnosa - Metil Prednisolon 3 x 4 mg

 LBP ( p.o )
- Simvastatin 1 x 20 mg
(p.o)

10-2-2021  Pasien  Skala Nyeri 2 - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) Terapi Lanjut

mengatakan nyeri  Diagnosa - Eperison 3 x 50 mg ( p.o) + Fisioterapi

LBP - Metil Prednisolon 3 x 4 mg + Dulcolax Supp II

pinggang
berkurang. ( p.o )
 BAB tidak lancar - Simvastatin 1 x 20 mg
(p.o)

7
11-2-2021  Badan terasa  TD 130/80 mmHg - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) Terapi Lanjut

lemas  Skala Nyeri 2 - Eperison 3 x 50 mg ( p.o) + Diet rendah serat,

- Metil Prednisolon 3 x 4 mg rendah kolesterol
 Pinggang sedikit  Diagnosa
Dulcolax Supp II Aff
nyeri - LBP ( p.o )
 Diare - Simvastatin 1 x 20 mg
 Kolesterol naik (p.o)
 Alergi ikan laut
12-2-2021  Pasien  TD 130/80 mmHg - Meloxicam 2 x 7,5 mg ( p.o) Terapi Lanjut
mengatakan nyeri  Skala Nyeri 2 - Eperison 3 x 50 mg ( p.o) + Korset lumbal

pinggang  Diagnosa - Metil Prednisolon 3 x 4 mg

- LBP ( p.o )
berkurang

8
9
 LEMBAR PENGOBATAN PASIEN

Nama Dosis Rute Tanggal Pemberian

Obat Obat
IGD 4-2-21 5-2-21 6-2-21 7-2-21 8-2-21 9-2-21 10-2-21 11-2-21 12-2-21

IVDF 12j/kolf IV Aff

Meloxicam 2 x 7,5 P.O

7,5 mg

Eperison 3 x 50 P.O
mg

Metil 3 x 4 mg P.O
Prednisolo
n
Pronalges Suppo Aff

10
Supp s

Dulcolax 5 mg Suppo
Supp II s

Simvastati 20 mg P.O
n

11
 DRUG RELATED PROBLEM
No Drug Therapy Problem Chec k Rekomendasi
List
(Sertai Dengan Sumber
Literature)
1. Terapi Obat Yang Tidak Diperlukan
Terdapat terapi tanpa indikasi medis

12
 Pasien mendapatkan terapi tambahan yang tidak di
perlukan

Pasien masih memungkinkan menjalani terapi non

farmakologi

Terdapat duplikasi terapi

Pasien mendapatkan penanganan terhadap efek

samping yang dapat seharusnya di cegah

2. Kesalahan Obat

Bentuk sedian tidak tepat

13
Terdapat kontraindikasi

Kondisi pasien tidak dapat disembuhkan oleh obat

Obat tidak diindikasi untuk kondisi pasien

14
 Terdapat obat lain yang efektif

3. Dosis Tidak Tepat

Dosis terlalu rendah

Dosis terlalu tinggi

15
 Frekuensi penggunaan tidak tepat

Durasi penggunaan tidak tepat

Penyimpanan tidak tepat

4. Reaksi Yang Tidak Diinginkan

Obat tidak aman untuk pasien

Terjadi reaksi alergi

16
Terjadi interaksi obat

Dosis obat dinaikan atau diturunkan terlalu cepat

Muncul efek yang tidak diinginkan

17
 Administrasi obat yang tidak tepat

5. Ketidaksesuaian Kepatuhan Pasien

Obat tidak tersedia

Pasien tidak mampu menyediakan obat

Pasien tidak bisa menelan obat atau menggunakan

obat

Pasien tidak mengerti instruksi penggunanan obat

Pasien tidak patuh atau memilih untuk tidak

menggunakan obat

6. Pasien Membutuhkan Terapi Tambahan

Terdapat kondisi yang tidak diterapi

18
Pasien membutuhkan obat lain yang sinergis

Pasien membutuhkan terapi profilaksis

19