FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

No. KTP : ..................................................................................

Nama Lembaga : ..................................................................................

No. HP : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya penerima Intensif Guru Madrasah Diniyah
Awaliyah tahun 2023 :

1. Bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara moral dan material atas

penerimaan bantuan Intensif Guru Madrasah Diniyah Awaliyah.
2. Mulai mengajar sejak ..................... s.d. sekarang.
3. Tidak mengalihkan bantuan Intensif Guru Madrasah Diniyah Awaliyah kepada
pihak lain.
4. Bersedia diminta keterangan/diperiksa/diaudit/sesuai peraturan perundang-
undangan.
5. Melaksakan tugas dan mentaati peraturan yang ditetapkan lembaga.
6. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya syatakan dalam fakta integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian fakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab,
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Serang,.................................

Penerima

............. Materai 10.000 ...........

...............................................
 DATA SANTRI NGAJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................

Nama Lembaga : ......................................................................................

Alamat Lembaga : ......................................................................................

Capaian Pilihan Bacaan

Jenis
No Nama Santri Umur Iqro
Kelamin Juz
Al Qur’an
Ama
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
* Isi kolom capaian pilihan bacaan dengan contreng V

Serang,.................................

Guru Ngaji/TPQ

................................................