KUISIONER DUKUNGAN KELUARGA

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan cara memberi tanda centang pada kolom yang sudah
disediakan

NO DUKUNGAN INFORMASI YA KADANG-KADANG TIDAK

1 Keluarga memberi saran supaya control 2 1 0
ke dokter
2 Keluarga memberi saran supaya saya 2 1 0
mengikuti edukasi
3 Keluarga selalu memberikan informasi 2 1 0
baru kepada saya tentang penyakit saya
4 Saya merasakan kemudahan mendapatkan 2 1 0
informasi dari keluarga tentang penyakit
saya
5 Keluarga tidak pernah memberikan 0 1 2
informasi terkait penyakit yang saya alami
DUKUNGAN EMOSIONAL
6 Keluarga mengerti/memahami masalah 2 1 0
yang saya alami
7 Keluarga mendengarkan dengan baik jika 2 1 0
saya bercerita tentang penyakit saya
8 Keluarga tidak menerima bahwa saya 2 1 0
menderita diabetes mellitus
9 Keluarga memberikan dukungan 2 1 0
psikologis saat saya merasakan cemas
karena kondisi
10 Keluarga tidak mau tahu terkait penyakit 0 1 2
yang saya alami
DUKUNGAN PENGHARGAAN
11 Keluarga menyarankan untuk tidak terlalu 0 1 2
mematuhi diit yang telah di anjurkan oleh
dokter
12 Keluarga menghargai pilihan makanan 2 1 0
yang di sarankan untuk saya selama diit
13 Keluarga mengigatkan saya untuk 2 1 0
memesan obat
14 Keluarga mengigatkan saya untuk 2 1 0
memeriksakan kesehatan ke pelayanan
kesehatan
DUKUNGAN INTRUMENTAL
15 Saya merasakan kemudahan minta 2 1 0
bantuan kepada keluarga saya dalam
mengatasi masalah yang saya alami
16 Keluarga selalu mengantarkan saya ke 2 1 0
 rumah sakit untuk memeriksakan penyakit
saya
17 Keluarga selalu meminjami 2 1 0
alat/kendaraan atau hal yang saya
butuhkan untuk berobat
18 Keluarga selalu merawat saya jika saya 2 1 0
sakit
19 Keluarga memfasilitasi kebutuhan yang 2 1 0
saya butuhkan selama sakit
20 Keluarga selalu meminjami material jika 2 1 0
saya kekurangan untuk berobat ke
pelayanan kesehatan

Keterangan : ( Skor tertinggi x Banyaknya item soal )

2 x 20 : 40

1. >27 : Baik

2. 14-26 : Cukup

3. 0-13 : Kurang